S O A P

Thông tin chủ quan Bằng chứng khách quan Đánh gía tình trạng bệnh nhân Kế hoạch điều trị

1. Thông tin chung 1. Khám lâm sàng CÁC VẤN ĐỀ CỦA BN 1. Mục tiêu điều trị
- Nữ, 46 tuổi: trẻ - Mạch 110 nhịp/min: nhanh (80- - Huyết áp: cần đặt mục tiêu
 THA
- Cần khai thác thêm 100), do mệt mỏi, kiệt sức cần đưa điều trị < 120-129/70-79
 Hen
thông tin chiều cao máu đến các cơ quan nhanh và mmHg: đã đạt mục tiêu.
và cân nặng. nhiều hơn.  Thiếu máu - Hen: kiểm soát tối ưu các
2. Triệu chứng bệnh triệu chứng HPQ, giảm thiểu
- Mệt mỏi, kiệt sức - Huyết áp 135/85: huyết áp kiểm 1. Nguyên nhân nguy cơ đợt cấp tương lai,
cuối ngày (thiếu soát (mục tiêu ban đầu < 140/90 1.1. THA giới hạn luồng khí thở ra dai
máu, suy tim, suy mmHg) - Tiền sửu tăng ghuyết áp dai dẳng, tử vong.
giáp) - Nhiệt 3 độ C: bt 1.2. Hen - Thiếu máu: Hb >= 12 g/dL
- Thèm ăn bã trà (hội - Khám tồng quát: da, niêm nhạt, - Tiền sử bệnh hen trước đó
1.3. Thiếu máu + ferritin huyết thanh >= 30
chứng PICA trong viêm lưỡi: triệu chứng của thiếu
- Ko phải là bệnh lý mà là dấu hiệu mg/dL. Ổn định các thông số huyết
thiếu máu thiếu sắt) máu thiếu sắt.
hay biến chứng của bệnh lý khác học, cải thiện triệu chứng và phòng
- Khai thác kĩ hơn các 2. Cận lâm sàng ngừa tái phát. Cải thiện tình trạng
thông tin về hen như 2.1. Công thức máu + Dinh dưỡng kém thiếu máu, đưa Hb trở về bình
tần xuất thức giấc về - RBC: 4.2 (4.2-5.4 x 106/ mm3): BT thường, phục hồi dự trữ sắt dài hạn
đêm, tần suất phải tuy nhiên ở giới hạn dưới 2. Sự cần thiết của viêc điều trị hơn thì cải thiện chất lượng sống và
SD thuốc cắt cơn, có - Hb 9,8 (12-15 g/dL): thấp, < 10 g/dL - Huyết áp cần kiểm soát, là một phòng ngừa tái phát.
bị giới hạn HĐ nào là thiếu máu nhẹ ko cần truyền trong các yếu tố nguy cơ tim
do hen, triệu chứng máu. mạch chính, giảm nguy cơ mắc 2. Phác đồ điều trị
hen vào ban ngày,…. - Hct 32 (38-4%) các bệnh tim ạch và tử vong do - Exforge 5mg/160mg 1v/
Để từ đó đánh gia - →thiếu máu tim mạch. ngày vào buổi sáng
kiểm soát hen - MCV (thể tích trung bình hồng cầu) - Hen cần được kiểm soát để - Symbicort tubuhalar 160/4.5
76 (80-100 fL): thấp phòng dợt cấp hen phế quản, tử 2 hít x 2 lần/ ngày sáng – tối,
- MCH (hemoglobin tb hồng cầu) vong liên quan đến hen có thể thêm 1-2 hít khi cần.
3. Tiền sử bệnh 23.3 (27-32 pg): thấp - Thiếu máu cần được điều trị để - Montelukast 10 mg 1v/ ngày
- Tăng huyết áp 1 năm - MCHC (nồng độ hemoglobin tb giúp cải thiện chất lượng sống vào buổi tối.
hồng cầu) 30.6 (32-36 g/dL): thấp - Sắt sulfat 325 mg/ viên x 3
 trước, đang điều trị - → hồng cầu cầu nhỏ, nhược sắc.
- Hen phế quản, đôi - Bạch cầu: WBC, Neutrophils,
khi tỉnh giấc vào ban lymphocytes, monocytes,
đêm do khó thở: đây eosinophil, basophils: BT
là KS1 phần theo - PLT (số lượng tiểu cầu trong máu)
GINA 2020. 460 (150-450 x 103/ mm3): cao,
4. Tiền sử gia đình trong thiếu máu do thiếu sắt, hoặc
- Chị ruột thiếu máu tán huyết, tức thiếu máu mạn mõi
thiếu sắt lúc mang ngày mất một ít, thiếu sắt tạo hồng
thai và điều trị khỏi cầu nhỏ máy đếm xem như tiểu
(đây là biểu hiện cầu.
bình thường ở phụ - Retic (hồng cầu lưới): 04 (0.5-
nữ có thai nên ko 1.5%): giảm do thiếu nguyên liệu
phải là yếu tố liên (ngoài ra còn do các nguyên nhân
quan đến thiếu máu khác suy tủy, thiếu máu ác tính,
của BN) hóa trị liệu).
5. Thói quen - RDW (độ phân bố kích thước hồng
- Ko hút thuốc, uống cầu) 18,4 (12-15%): tăng
rượu.
+ MCV giảm, RDW tăng: thiếu máu
thiếu sắt
- Sắt huyết thanh 40 (40-150 mg/dL):
BT tuy nhiên ở giới hạn dưới
- Ferritin huyết thanh 15 (12-150
mg/dL). < 30 mg/dL chẩn đoán
thiếu sắt
- TICB (khả năng gắn sắt toàn phần
của tranferrin) 450 (250-400
mcg/dL): tăng, sắt dự trữ thấp, do
máy đo lường thông qua các vị trí
được gắn săt bằng cách thêm một
của BN.
3. Đánh giá điều trị hiện thời
- THA được kiểm soát tốt
- Đánh giá kiểm soát hen: 1. Triệu
chứng vào ban ngày > 2 lân/
tuần. 2. Có thức giấc về đêm do
hen. 3. Cần thuốc giảm triệu
chứng > 2 lần/ tuần. 4. Giới hạn
bất kỳ hoạt động nào do hen.
KS: 0
KS1P: 1-2
KKS: 3-4
+ BN có thức giấc về đêm do hen nên hen
đươc kiểm soát 1 phần.
- Thiếu máu chưa điều trị
4. Lựa chọn điều trị
- Exforge (amlodipin/valsartan):
giữ nguyên
- Symbicort tubuhalar
(budesonide/ formoterol): BN
đang điều trị ở bậc 3: dung ICS
liều thấp – LABA để duy trì và cắt
cơn khi cần: hiện tại BN đã kiểm
soát 1 phần nên tăng lên 2 hít x 2
lần/ ngày (drugs.com), nhắc nhở
BN tuân thủ dùng thuốc, và
hướng dẫn hít đúng kỹ thuật, ko
tự ý ngưng thuốc có thể dẫn đến
lần/ ngày, uống lúc đói để
tăng hấp thu nhưng thực tế
do gây kích ứng dạ dày nên
uống sau ăn. S-T-C.
3. Các thuốc cần tránh
- Exforge: amlodipin tương
tác với atovastain,
simvastatin làm tăng nồng
độ statin trong máu.
- Tương tác giữa budesonide
với amlodipine valsartan làm
giảm tác dụng hạ huyết áp.
-
4. Kế hoạch theo dõi
- Theo dõi huyết áp, mức độ
kiểm soát, tình trạng bệnh
kèm tổn thườn cơ quan
đích. theo dõi huyết áp mỗi
ngày tại nhà bằng máy đo
huyết áp cá nhân hoặc đo tại
BV. đánh giá huyết áp hằng
tháng cho đến khi đạt mục
tiêu, nếu huyết áp chưa
được kiểm soát sau 3 tháng
cần đánh giá mức độ tuân
thủ trước khi thay đổi thuốc.
Đánh giá lại yếu tố nguy cơ
và tổn thương cơ quan đích
không triệu chứng mỗi 2
năm
- Hen: cần theo dõi sự tuân
 lượng sắt dư vào đễ bão hòa toàn tiến triển xấu. thủ, hiệu quả dùng thuốc,
bộ tranferrin. đợt cấp, số lần cắt cơn trong
+ theo BHT Symbicort turbuhaler lên
ngày, tuần.
→ thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắt do 3 nhát/ngày (sẽ dùng trước ăn sáng,
thiếu sắt. trước ăn tối và thêm 1 lần trước khi đi + Đánh giá lại mức độ kiểm soát hen
ngủ để kiểm soát cơn hen về đêm) + 1-2 theo bảng mỗi khi tái khám 1-3
3. Chẩn đoán. nhát khi cần tháng
- Thiếu máu + Kiểm tra K huyết vì thường các vấn
- Hen phế quản đề về hen làm giảm K huyết
4. Thuốc điều trị - Montelukast giữ nguyên liều:
- Exforge 5mg/160mg 1v/ ngày: phòng ngừa và điều trị hen suyễn
(amlodipin/valsartan) mãn, có thể giúp giảm liều ICS. - Theo dõi Hb, Hct: sau 2 tuần
- Symbicort tubuhalar 160/4.5 1 hít x - Bổ sung sắt. và tiếp tục dùng sắt 3-6
2 lần/ ngày, có thể thêm 1-2 hít khi tháng để phục hồi sắt dự trữ
cần (budesonid/formoterol) - Theo dõi K, c/n thận
- Montelukast 10 mg 1v/ ngày 5. Các thông số cần theo dõi
5.1. Độc tính
- Exforge: tụt huyết áp, phù,
tăng kali, suy giảm c/n thận.
- Sympicort: budesonide dung
lâu dài có thể gây nhiễm
nấm hầu họng, kích ứng hô
hấp, khàn giọng.
- Montelukast: đau đầu, sốt,
đau bụng.
- Sắt gây kích ứng dạ dày,
buồn nôn, táo bón, phân
đen.
5.2. Giáo dục bệnh nhân
- Hạn chế muối, nước chấm,
ăn ướng lành mạnh.
- Hạn chế tiếp xúc với các tác
 nhân kích thích: khói thuốc
lá, khói bụi, lông thú cưng,
kiểm soát cảm xúc. Tuân thủ
dùng thuốc, hít đúng kỹ
thuật, ko tự ý ngưng thuốc
có thể tiến triển xấu.
- Đối với hen: khuyến cáo
tiêm phòng vaccin cúm.
- Tập thể dục theo khả năng ít
nhất 30’, uống đủ nước, ăn
nhiều rau xanh, trái cây, các
loại thực phẩm giàu sắt như
thịt gà, bò, heo. Tránh uống
trà, cà phê, sữa sau khi uống
sắt để tránh giảm hấp thu.