S O
1. Thôn tin chung 1. Khám lâm sàng
- Sinh hiệu: Mạch 78
- Nam, 67 tuổi (cao
lần/ph; (80-100): giảm
tuổi)
- thân nhiệt: 37,4o C; BT
- Nặng 80 kg, cao - HA: 140/90 mmHg; trong
1,65 m: BMI = tiền sử bệnh ko có THA,
29.38 kg/m2, tiền nhưng trong tiền sử dùng
béo phì thuốc có dùng thuốc hạ
- Khám sức khỏe huyết áp, nên cần khai
định kỳ thác thêm thông tin này ở
2. Triệu chứng bệnh BN; với mức huyết áp này
- Gần đây mất ngủ nếu BN có THA: tăng,
(lo lắng về bệnh, chưa kiểm soát. Mục tiêu
trầm cảm) huyết áp ở BN ĐTĐ (ADA
3. Tiền sử bệnh 2021): < 130/80 BN có
nguy cư bệnh tim mạch
+ Đái tháo đường type
cao_BTMXV hoặc nguy cơ
2 (15 năm), kiểm soát
BTMXV 10 năm > 15% (BN
kém
là 41,2%)
+ Đã từng loét bàn - Nhịp thở: 22 lần/ph; (18-
chân tái diễn (3 năm) 20): nhanh.
- SpO2 96%
+ Trầm cảm (điều trị
- tỉnh, tiếp xúc tốt.
được 1 tháng)
- có vết loét sưng, hở, sâu
4. Tiền sử gia đình
khoảng 2 cm ở gan bàn
chân trái trên vết loét đã
+ Cha mất do nhồi máu
A P
CÁC VẤN ĐỀ CỦA BN 1. Mục tiêu điều trị
- THA: < 130/80 (ADA 2021)
Tăng huyết áp?
- ĐTĐ: HbA1c (7.2-8%), đường huyết
ĐTĐ, biến chứng bàn chân ĐTĐ đói 80-130mg/dL
- RLLPM: theo bộ y tế việt Nam 2020:
RLLPM
chưa có BTMXV, LDL-C < 100 mg/dL
Suy giảm c/n thận (có BTMXV < 70 mg/dL)
2. Phác đồ điều trị
Nhập viện để xử lý bàn chân, cắt bỏ các
NGUY CƠ MẮC CÁC BỆNH TIM
mô hoại tử nếu cần
MẠCH
- Novolin 70/30 , 64UI, mỗi 12UI vào
- THA?
sáng, trưa + 30UI vào tối trước ăn
- RLLPM
15 phút.
- GIA ĐÌNH CÓ MẮC BỆNH
- Metformin 1000mg uống x 2
TIM MẠCH: CHA
lần/ngày sáng, tối sau ăn và nguyên
- eGRF < 60 ml/min.
viên.
- Sitagliptin 100 mg/ ngày buổi sáng.
- Aspirin 81 mg uống 1 lần/ngày
1. Nguyên nhân
- Lisinopril 20 mg uống 1 lần/ngày vào
1.1. ĐTĐ
buổi sáng.
- Tiền sử ĐTĐ, kiểm soát
- Amlodipin 5 mg /ngày buổi sáng.
kém dẫn đến biến chứng
- Atorvastatin 40 mg uống 1 lần/ngày
bàn chân ĐTĐ: loét, hoại
buổi tối để tránh tương tác với
tử mô, mất cảm giác, đã bị
amlodipin.
loét tái diễn 3 năm làm
- Fluoxetin 20 mg uống 1 lần/ ngày
tăng cơ hội tái phát và
cơ tim, đái tháo đường lành trước đó, có rỉ dịch: nhiễm trùng nặng hơn. buối sáng, vì uống ban đêm gây mất
type 2, tăng huyết áp biến chứng bàn chân 1.2. RLLPM ngủ.
ĐTĐ, ĐTĐ tiến triển nặng - Có cha qua đời do nhồi - Clindamycin: 600 mg truyền IV
+ Mẹ mất vì ung thư vú dần, kiểm soát kém. Vết máu cơ tim. (thuận tiện do BN đang nhập viện).
5. Tiến sử dị ứng loét nông (loét bề mặt) - ĐTĐ chuyển sang đương PO sau xuất viện
thuốc. →Phân độ 2 theo phân - BMI > 25 với 150 mg mỗi 6 h.
độ Wagner và Meggit. 
- sulfamid và - Nam > 40, nữ >50 - Xử lý vết loét ở chân: dung nước
-
ampicillin - Dùng thuốc chưa đến liều muối sinh lý để rử sạch vết loét và
- không than đau và không
6. thói quen mục tiêu. các dịch rỉ, khử trùng bằng dung dịch
biết vết loét trở nên nặng
- ko hút thuốc, uống sát khuẩn. rủa sạch tay bằng cồn sát
hơn: mất cảm giác ở bàn
rượu 2. Sự cần thiết của viêc điều khuẩn, bôi thuốc sát trùng, băng vết
chân ĐTĐ
- thường quên uống trị loét cẩn thận tránh vết loét tiếp xúc
2. Cận lâm sàng
thuốc và ko thường - Cần kiểm soát tốt huyết với môi trường và thay băng 2 lần 1
 ĐTĐ
xuyên đo đường áp, RLLPM: giảm nguy cơ ngày. can thiệp bằng phẫu thuật để
- Glucose: 181 mg/dL (80-
huyết theo chỉ dẫn mắc và tử vong do các loại bỏ các mô hoại tử.
130): cao (cần ghi rõ là
của bác sĩ. bệnh lý tim mạch trong 3. Các thuốc cần tránh
glucose huyết đói hay sau
tương lai. - Các tương tác thuốc
ăn): vì ko cụ thể nên ko
- ĐTĐ cần được kiểm soát,  Aspirin: fluoxetin_ vừa phải_ tăng
thể dùng chỉ số này để
vì kiểm soát kém trước đó nguy cơ chảy máu (sự gp serotonin
đánh giá KS ĐTĐ
mà dẫn đến biến chứng của tiểu cầu có vai trò quan trọng
- HbA1C: 11,8% (4,4 – 6):
trên bàn chân tái diễn việc cầm máu, làm thay đổi c/n tiểu
theo BYT đối với người
nhiều lần, nguy cơ cao dẫn cầu và gây chảy máu
mắc ĐTĐ lâu năm, lớn
đến các biến chứng khác  Aspirin: lisinopril_ vừa phải_ giảm td
tuổi, biến chứng mạch
như trên võng mạc, thần giãn mạch và hạ áp của lisinopril
máu nhỏ_ loét bàn chân
kinh, thận và tủ vong. Cần  Cephalexin: metformin _ vừa phải_:
thì mục tiêu 7,5-8%: cao
điều trị, làm lành vết loét tăng nồng độ của metfomin
→ ĐTĐ kiểm soát kém để tránh vết loét lan rộng,  Lisinopril: metformin_ vừa phải_
hoại tủ nặng hơn nữa là
 c/n thận
- Creatinin: 1,3 mg/dL (0,8
– 1,4): BT. CrCL = 53,7
ml/min, eGFR =58,5
ml/min/1.73m2
- Ure: 30 mg/dL (20 – 40):
BT
→ suy giảm c/n thận mức độ
trung bình.
 CT máu
- Hgb: 14,1 g/dL (13 – 16)
- Hct: 42,3% (37 – 49)
- WBC: 16,3 x 103 / mm3
(3,8 – 9,8) : tăng
- PMNs: 78% (50 – 60)
(bạch cầu hạt trung tính):
tăng, nhiễm trùng hoại tử
mô.
- Lymphs: 17% (20 – 25) (tỷ
lệ % bạch cầu lympho):
giảm, nhiễm trùng cấp
- Monos: 5% (5 – 7) (tỷ lệ %
bạch cầu môn): BT
- Plt: 390 x 103 / mm3 (số
lượng tiểu cầu trong máu)
(150-450 x 103): BT
- ESR: 73 mm/h (tốc độ
phải cắt bỏ chi hoại tử.
3. Đánh giá điều trị hiện thời
- THA, RLLPM, ĐTĐ chưa
được kiểm soát.
- Vết loét tái diễn: chưa
điều trị.
4. Lựa chọn điều trị
- Novolin (insulin NPH):
tăng lên 64 UI sáng, trưa
chiều.
- Metformin: giữ nguyên
liều.
- Thêm thuốc nhóm SGLT2,
vì kiểm soát đường huyết
tốt còn có tác dụng giảm
cân. Chọn sitagliptin 100
mg/ ngày (GFR > 50
ml/min)
- Aspirin: giữ nguyên liều
- lisinopril giữ nuyên liều,
phối hợp thêm CCB là
amlodipin. (tránh phối
hợp lợi tiểu thiazid vì có
cấu trúc sulfamid)
- atovastatin: tăng liều lên
40 mg/ ngày.
tăng td hạ đường huyết.
 Aspirin: insulin_ vừa phải_ tăng td
hạ đường huyết
 Insulin: fluoxetin_ vừa phải_ tăng td
hạ đường huyết.
- Các thuốc cần tránh: BN dị ứng với
sulfamid, ampicillinneen tránh dùng
kháng sinh nhóm penicillin, kháng
sinh có cấu trúc sulfamid như
sulfadiazin, sulfamethoxazol
4. Kế hoạch theo dõi
 ĐTĐ:
- Tần xuất tái khám:
+ Giai đoạn mới phát hiện, đang
điều chỉnh thuốc: tái khám 0,5-1 tháng/lần
+ BN ổn định: khám định kỳ mỗi 1-2
tháng/lần
- Theo dõi huyết áp, , mức độ kiểm
soát, tình trạng bệnh kèm tổn thườn
cơ quan đích. tăng huyết áp: huyết
áp, theo dõi huyết áp mỗi ngày tại
nhà bằng máy đo huyết áp cá nhân
hoặc đo tại BV. đánh giá huyết áp
hằng tháng cho đến khi đạt mục
tiêu, nếu huyết áp chưa được kiểm
soát sau 3 tháng cần đánh giá mức
độ tuân thủ trước khi thay đổi
 lắng máu, BT < 10 mm/h):
tăng, nhiễm khuẩn cấp
tính
- MCH: 26,2 pg (25 – 35) :
BT
- MCHC: 36,1 g/dL (32 –
35): tăng nhẹ
→ nhiễm trùng cấp, hoại tử
mô.
 C/n gan
- AST: 20 U/L (9 – 48)
- ALT: 17 U/L (5 – 49)
→ C/n gan BT
 Lipid máu
- Cholesterol TP: 240
mg/dL (150 – 200) : tăng
- Triglycerid: 183 mg/dL (<
165) : tăng
- HDL-C: 41 mg/dL (> 35) :
BT
- LDL-C: 163 mg/dL (< 130):
tăng
+ Mục tiêu lipid huyết ở BN ĐTĐ
theo BYT là LDL-C <100, TG<150
→ rối loạn lipid máu, nguy cơ
- Flouxetine: giữ nguyên thuốc. Đánh giá lại yếu tố nguy cơ và
liều tổn thương cơ quan đích không
- Xử lý vết loét: dùng kháng triệu chứng
sinh tránh dùng nhóm - Theo dõi nồng độ kali, chức năng
sulfamid hoặc cấu trúc thận khi tăng liều lisinopril, theo dõi
giống sulfamide, tránh c/n gan (atovastatin)
nhóm penicilin: dùng một - Theo dõi Hb, HbA1c, biến chứng,
kháng sinh nhóm cefa tiến triển của vết loét. BN ĐTĐ type
nhưng phải là thế hệ 3 2 diều trị bằng các thuốc có thể gây
mới tránh được trường hạ đường huyết (insulin, SU), tiêm 2-
hợp dị ứng chéo. Tuy 3 mũi/ ngày: đo 3 lần trước các bữa
nhiên đối với nhiễm ăn, 1-2 lần/ tuần trước khi ngủ.
khuẩn da-mô mềm (cepha - RLLPM: LDL-C, HDL-C, TG; đánh giá
1, clindamycin, macrolid, lặp lại sau 4-12 tuần khi chỉnh liểu,
vancomycin, linezolid, 3-12 tháng nếu cần
daptomycin, ..) nên chọn 5. Các thông số cần theo dõi
clindamycin, xử lý bắng 5.1. Độc tính
cách loại bỏ mô hoại tử, - Triệu chứng tụt đường huyết: run,
chăm sóc vết loét. vã mồ hôi, chóng mặt cần bổ sung
 BN hưởng lợi ích từ đường như viên kẹo nất là kẹo chỉ
statine: ĐTĐ, BN 40-75, chứa đường glucose để hấp thu
LDL 70-189: NHÓM 3, có nhanh, nước đường.
nhiều YTNC, 50-75 nên - Đau cơ, tăng men gan, thông báo
dùng statine nồng độ cao. với bác sĩ nếu có đau cơ và triệu
chứng ko dung nạp được.
- Metformin ko gây hạ huyết áp quá
mức, ko gây tăng cân. ADR: nhiễm
toan chuyển hóa, rối loạn tiêu hóa
mắc BTMXV 10 năm là 41.2% > như khó tiêu, tiêu chảy; dung lâu có
15% thể gây mất vitamin B12.
3. Chẩn đoán
- Loét bàn chân trái/ đái
tháo đường type 2
4. Thuốc điều trị 5.2. Giáo dục bệnh nhân
- Novolin 70/30 60 đơn vị - Giảm cân.
sáng và chiều: ISULIN hỗn - Hạn chế muối, nước chấm, đồ ngọt,
hợp – điều trị ĐTĐ type 2 thức ăn nhanh chứa nhiều chất béo
-  70% insulin tác dụng bão hòa, thức ăn nhiều dầu mỡ.
trung gian (isophane là - Hạn chế rượu, ngưng thuốc lá.
một NPH) và 30% insulin - Uống đủ nước, tập thể dục 30’/
tác dụng ngắn ngày, ăn nhiều rau xanh, trái cây ít
- Metformin 1000mg uống đường phù hợp cho người ĐTĐ như
x 2 lần/ngày chuối, lê, các loại khoai củ như khoai
- Aspirin 81 mg uống 1 tây, khoai lang.
lần/ngày: theo ADA21 - Tuân thủ dùng thuốc,
khuyến cáo dung aspirin - đối với bàn chân sau khi lành nên
để phòng ngừa tiên phát rủa chân hằng ngày bằng nước ấm
trên nam, nữ hơn 50 tuổi và xà phòng, lau khô cẩn thận, ko
kèm ít nhất 1 nguy cơ ngâm chân lâu trong nước. kiểm tra
chính (BN: THA, RLLPM) chân thường xuyên các vết thương
và ko có nguy cơ xuất nhỏ, lở loét để kịp thời ngăn vết loét
huyết như tuoir cao và nặng hơn do chân mất cảm giác. Sử
bệnh thận. dụng giày phù hợp ko quá chặt, vừa
- Lisinopril 20 mg uống 1 vặn.
lần/ngày
- Atorvastatin 20 mg uống 1
 lần/ngày: ko có tiền sử
RLLPM, tuy nhiên BN
thược nhóm 3 hưởng lợi
ích từ statin (ĐTĐ, LDL-C
70-189, tuổi từ 40-75) nên
dùng statin liều cao nên ở
đây liều chưa hợp lý
- Fluoxetin 20 mg uống 1
lần/ ngày trị trầm cảm.