1. Thôn tin 1. Khám lâm sàng CÁC VẤN ĐỀ CỦA BỆNH NHÂN 1.

Mục tiêu điều trị

chung - Khám tổng quát: BN tỉnh, 1.1. Suy tim: giảm phù, ngăn suy tim
I. Bệnh tim thiếu máu cục
- Nam, 68 tuổi tiếp xúc tốt, tiến triển. cải thiện chất lượng
bộ.
(cao tuổi) sống, giảm tần suất nhập viện.
+ Phổi có tiếng ran, bụng II. Suy tim: phù, suy tim
- 76 kg (ko biết 1.2. BTTMCB: phòng ngùa cơn nhồi máu
mềm: có thể nghi ngờ BN mạn
là cân nặng cơ tim cấp, giảm tỷ lệ tử vong.
trang dịch màn phổi, phù III. THA
trước phù hay 1.3. THA: < 130/80 mmHg
phổi. tiếng ran là âm thanh IV. ĐTĐ type 2
sau phù), 1.4. ĐTĐ type 2: Glucóe huyết 80-130
khi ko khí làm chuyển động V. RLLPM
162cm mg/ dL, HbA1c: 7.2-8 %
dịch xuất tiết nhầy trong phế VI. Suy giảm chức năng
- BMI = 28,96 1.5. RLLPM: LDL-C < 70 mg/dL, HDL-C >
quản, phế nang. thận
kg/ m2: tiền 40 mg/dL (nam,> 50 mg/dL nữ)
1. Nguyên nhân
béo phì (theo + Không vàng da: c/n gan bình
1.
BHT là béo phì thường Các bệnh lý chưa được kiểm
độ I) soát: BN ko tuân thủ dùng 2. Phác đồ điều trị
+ phù chi dưới (+), tĩnh mạch
2. Triệu chứng thuốc - Metformin: 1000 mg buổi áng sau ăn,
cảnh nổi: triệu chứng của suy
bệnh nguyên viên, tăng 500 mg mõi tuần đến
tim. Phù ngoại biên. 1.1. Bệnh tim thiếu máu cục
- Đau ngực liều dung nạp được, tối đa 2000 mg /
bộ: tiền sử mắc bệnh,
(viêm phổi, - Sinh hiệu: : ngày.
RLLPM, THA.
bệnh tim thiếu - Aspirin 81 mg bao tan tại ruột, uống 1
+ Mạch 100 lần/phút (60-70 1.2. Suy tim: tiền sử mắc
máu cục bộ) lần/ngày
đv BN suy tim): nhanh, phản bệnh, THA.
- mệt mỏi - Isosorbid mononitrat SR 60 mg, uống
xạ của tim 1.3. THA: tiền sử, hút thuốc
nhiều (thiếu mỗi sáng
lá
máu, suy tim, + Thân nhiệt 37o C : BT - Bisoprol 10 mg, uống 1 lần/ngày buổi
1.4.
suy giáp, thuốc sáng.
+ Huyết áp 155/90 mmHg: 1.5. ĐTĐ type 2: tiền sử, hút
statin gây - Lisinopril khởi đầu 2,5 mg và tăng dần
cao (mục tiêu < 130/80 đv BN thuốc lá
viêm đau cơ) liều đến 20mg là liều mục tiêu của điều
có nguy cơ tim mạch cao hoặc 1.6. RRLPM: ĐTĐ type 2, tiến
- khó thở (tim trị suy tim. Tăng sau mõi 1-4 tuần và
có BTMXV, nguy cơ mắc sử, béo phì, ít vận động,
thiếu máu cục đảm bảo tăng liều khi BN ko gặp TDP ko
BTMXV 10 năm > 15%_đau
 bộ, viêm phổi, thắt ngực) (ADA 2021) hút thuốc lá dung nạp được.
hen, thiếu 1.7. Suy giảm c/n thận: suy - Atorvastatin 40 mg, uống mỗi tối
→ THA chưa kiểm soát.
máu, COPD) tim, ĐTĐ - TNG xịt dưới lưỡi khi cần (nitroglycerin)
+ Nhịp thở 27 lần/phút (16- - Furosemide 40 mg 1 lần vào buổi sáng.
đây là 3 triệu
20): nhanh, do tim suy dẫn 2. Sự cần thiết của viêc điều 3. Các thuốc cần tránh
chứng điển hình
đến lượng máu đến các cơ trị - Tương tác thuốc: furrosemide và
của suy tim
quan giảm, thiếu oxy mô, tăng - Bệnh TTMCB: cần kiểm metformin: làm tăng tác dụng của
- thỉnh thoảng hô hấp. soát, phòng ngừa cơn cấp, metformin.
có những cơn tỷ lệ tử vong cao nếu ko
2. Cận lâm sàng
đau ngực liên kiểm sóat kém
- Glucose 9 (4,1-6,1
quan gắng - Suy tim cần ngăn tiến triển 4. Kế hoạch theo dõi
mmol/L): mục tiêu 4.4-
sức; khó thở đến mức độ nặng, tổn - kiểm tra tình trạng phù: theo dõi cân
7.2 : cao, ko biết là loại
khi hoạt động thương cơ tim, ảnh hưởng nặng mỗi ngày (450-900g/ ngày) nếu
glucose gì nên chưa khẳng
thể lực, phải đến c/n của các cơ quan giảm quá mức gây nguy cơ sốc do giảm
định.
kê cao gối ban khác như gan, thận. giảm tỷ thể tích. Kiểm tra cân nặng hằng ngày.
- HbA1c 7,2% (4,4-6%) mục
đêm để dễ lệ tử vong. - theo dõi huyết áp, mức độ kiểm soát,
tiêu 7.2-8% (cao tuổi,
ngủ: dựa vào - THA cần kiểm soát để giảm tình trạng bệnh kèm tổn thườn cơ
nhiều bệnh lý kèm): đạt
triệu chứng nguy cơ tử vong, là nguyên quan đích. tăng huyết áp: huyết áp,
mục tiêu
này để xét nhân của các bệnh lý kèm theo dõi huyết áp mỗi ngày tại nhà
mức độ suy → cần xác định lại - ĐTĐ cần kiểm soát để phòn bằng máy đo huyết áp cá nhân hoặc đo
tim là độ II ngừa các biến chứng ĐTĐ tại BV. đánh giá huyết áp hằng tháng
- AST 31 (< 40 U/L)
(hạn chế nhẹ cải thiện chất lượng cuộc cho đến khi đạt mục tiêu, nếu huyết áp
- ALT 35 (< 40 U/L)
vận động thể sống chưa được kiểm soát sau 3 tháng cần
lực, khỏe khi → c/ngan bình thường - RLLPM cần kiểm soát để đánh giá mức độ tuân thủ trước khi
nghỉ ngơi, vận phòng ngừa biến cố tim thay đổi thuốc. Đánh giá lại yếu tố nguy
- Na+ 137 (135–150 mEq/L)
đông thể lực mạch, giảm nguy cơ tử cơ và tổn thương cơ quan đích không
- K+ 4,2 (3,5–5,0 mEq/L)
thông thường vong. triệu chứng
- Urea 27 (20-40 mg/dL)
dẫn mệt, tim 3. Đánh giá điều trị hiện thời - RLLPM: LDL-C, HDL-C, TG; đánh giá lặp
- Creatinin 67 (70-123
 đập hồi hộp, µmol/L), CrCl = 82ml/min - THA, RLLPM, ĐTĐ chưa lại sau 4-12 tuần khi chỉnh liểu, 3-12
khó thở) kiểm soát tháng nếu cần.
→ suy giảm c/n thận
- Suy tim tiến triển - chức năng gan, thận, theo dõi ion đồ
suy tim tiến triển
- Cholesterol TP 277 (150- - Bệnh tim thiếu máu cục bộ do các thuốc gây rối loạn điện giải lợi
trên nền suy tim
200 mg/dL): tăng chưa được kiểm soát: thỉnh tiểu ( mất kali, magie 2 ion gây rối loạn
mạn.
- LDL-C 165 (< 130 mg/dL): thoảng còn xuất hiện những đên tim, ngoài ra còn có natri, canxi)
tăng (béo phì) cơn đau ngực. - theo dõi glucose huyết, HbA1c, đo
- Triglycerid 90 (< 165 - ĐTĐ chưa dùng thuốc đường huyết 2-3 lần mỗi tuần vào bữa
3. Tiền sử bệnh
mg/dL): BT ăn họa trước khi ngủ.
- Đau thắt ngực - HDL-C 32 (> 35mg/dL): - Kiểm soát bệnh tuyến giáp, ion đồ, tầm
(nguyên nhân chủ thấp (hút thuốc, béo phì, 4. Lựa chọn điều trị soát và điều trị trầm cảm.
yếu của bệnh suy ít vận động thể lực, ĐTĐ - Với ĐTĐ chỉ định metformin - Lisinopril: kiểm tra SCr, K sau 1-2 tuần
tim giảm lượng type 2) - Aspirin: giữ nguyên liều sau khi sd hoặc tăng liều (người cao
máu nuôi và oxi - isosorbi monoinitrat giữ tuổi thì 1 tuần), kiểm tra lại sau 3-4
Nguy cơ mắc TMXV 10 năm
đến tim) nguyên liều tuần.
là: 66,7%
- TNG xịt dưới lưỡi khi cần 5. Các thông số cần theo dõi
- Tăng huyết áp:
→ rối loạn lipid máu. - Tăng liều bisoprolol đến 5.1. Độc tính
nguyên nhân chủ
liều mục tiêu. Thêm ACEI - Bisoprolol che dấu tình trạng hạ đường
yếu của bệnh suy - CK-MB < 3% (< 3%)
như lisinopril (cho thấy có huyết, lạnh đầu chi, hội chứng
tim, tim co bóp (Creatinin kinase, CK_MB
lợi cho bệnh nhân suy tim raynaund. Mệt mỏi tự hết sau vài tuần.
mạnh để thắng áp tìm thấy chủ yếu ở tim, CK
ĐTĐ, đồng thời giúp tăng - Nếu có dấu hiệu đau cơ, ko thể dung
lực động mạch – MM: được tìm thấy
khả năng KS HA) nạp được cần thông báo ngay với bác
trong tim và cơ xương của
- Suy tim NYHA II: - Ngưng simvastatin (ko có sĩ.
người, CK – BB: TÌm thấy
mệt, khó thở, ứ liều cho statin cho liều cao) - Atorvastatin: còn gây rối loạn tiêu hóa,
chủ yếu trong não, nhưng
dịch, giảm khả thay bằng atorvastatin: mặc tăng men gan, tăng đường huyết và rối
hầu hết bị chặn bởi hàng
năng vận động thể dù có thể tăng tình trạng loạn nhận thức (giảm trí nhớ, lú lẫn.
rào máu não nên không
lực. quên dùng thuốc nhưng vì - Metformin ko gây hạ huyết áp quá
xuất hiện ở máu tuần
bệnh nhân mắc BTMXV nên mức, ko gây tăng cân. ADR: nhiễm toan
- Đái tháo đường hoàn.): đánh giá tổn
type 2 (1 năm nay) thương cơ tim, BT cần kiểm soát tốt lipid máu chuyển hóa, rối loạn tiêu hóa như khó
để giảm tối thiểu nguy cơ tiêu, tiêu chảy; dung lâu có thể gây mất
- Rối loạn lipid → chưa có tổn thương trên
cơn nhồi máu cơ tim cấp, vitamin B12.
máu tế bào cơ tim.
nguy hiểm, có thể tử vong. - Lisinopril: ho khan, suy giảm c/n thận,
4. Tiền sử gia (Nếu giữ nguyên liều thì tăng kali.
đình cũng có thể là BN hay quên 5.2. Giáo dục bệnh nhân
- RBC 4,65 (3,8-5,5 M/uL)
dùng thuốc nên là lí do - Giảm cân
- Cha mất năm 70 - HGB 13,2 (12-15 g/dL)
chưa kiểm soát lipid nhưng - Giảm dần lượng thuốc lá mỗi ngày,
tuổi vì bị nhồi máu - HCT 45,3 (35-45%): tăng,
tốt nhất vẫn nên tăng liều ngưng thì càng tốt. tập đo đường huyết
cơ tim phù là tình trạng thoát
cho đảm bảo, khắc phục 2-3 lần/ tuần trước bữa ăn.
dịch vào mô kẽ huyết cầu
5. Thói quen tính quên dùng thuốc bằng - Giảm lượng muối nước chấm trong các
ko thể thoát khỏi lòng
- Hút 30 cách giáo dục với người nhà bữa ăn, tránh các thức ăn nhanh, thức
mạch được nên tăng.
điếu/ngày: BN để họ hỗ trợ dùng thuốc an chứa nhiều chất béo bão hòa, hạn
- MCV 99,2 (78-100 fL)
nguy cơ của cho BN) chế ăn nhiều đồ ngọt.
- MCH 28,2 (26,7-30,7 pG)
THA, giảm - Thêm lợi tiểu để giảm phù: - Uống đủ nước, tập thể dục theo khả
- MCHC 33,2 (32-35 g/dL)
HDL-C furosemide năng 30’ mỗi ngày. Ăn nhiều rau xanh,
- RDW 14,3 (12-20%)
- uống 1 chai - Kết hợp với thay đổi lối trái cây phù hợp cho người ĐTĐ như
- WBC 9,6 (4-10 K/uL)
bia/ngày sông và chế độ dinh dưỡng chuối, kiwi, khoa củ.
- PLT 278 (200-400 K/uL)
- hay quên thích hợp. - Nhắc nhở, hướng dẫn người nhà BN về
uống thuốc: → ko thiếu máu, ko có viêm sử dụng thuốc để họ giúp, theo dõi việc
BN giảm trí nhiễm. sử dụng thuốc của BN (hay quên dùn
nhớ, cho thấy thuốc) đảm bảo việc tuân thủ dùng
 ECG: Siêu âm tim: EF 35%,
đây là một thuốc, kiểm soát tốt các bệnh lý, cải
rối loạn chức năng tâm
trong những thiện chất lượng sống cho BN.
thu thất trái, dày thất trái
nguyên nhân - Tiêm phong vaccin cúm, phế cầu mỗi 5
(tổn thương cơ quan đích
các bệnh lý năm để tránh làm xấu thêm tình trạng
do tăng huyết áp: THA làm
nền của BN suy tim vì khi suy tim khả năng cung
tăng hậu tải, tâm thất phải
chưa kiểm cấp oxy đã giảm do suy giảm khả năng
tăng sức co bóp để tống
 soát, đặc biệt máu, nên dãn ra tăng sinh nhận và cung cấp máu đến mô, có thể
là triệu chứng tế bào dẫn đến dày thất phù phổi và trang dịch màn phổi nếu
ngưng thuốc cần nhiều oxi và máu nuôi BN mắc thêm cúm hay phế cầu thì chức
khi bệnh nhân hơn nang của phổi cũng giảm dẫn đến việc
đang sử dụng trao đổi oxy cũng giảm làm nặng thêm
→ suy tim có phân suất tống máu
BB. suy tim.
giảm (suy tim tâm thu) <= 40%, có
- ít đo đường
tái cấu trúc cơ tim.
huyết: kiểm
saots đường 3. Chẩn đoán
huyết kém - Suy tim NYHA III: suy tim
tiến triển. ko đáp ứng với
6
thuốc hiện tại, xuất hiện
triệu chứng mệt, khó thở,
phù, vận động chậm.
- Tăng huyết áp,
- Bệnh tim thiếu máu cục
bộ
4. Thuốc điều trị
- Aspirin 81 mg bao tan tại
ruột, uống 1 lần/ngày:
phòng ngừa biến cố tim
mạch tứ phát (khuyến cáo
ADA 21 có nguy co chính
là THA, RLLPM, hút thuốc
và ko có nguy co xuất
huyết như tuổi cao, bệnh
thận)
- Isosorbid mononitrat SR
 60 mg, uống mỗi sáng:
điều trị suy tim và dự
phòng đau thắt ngực
- Bisoprolol 2,5 mg, uống 1
lần/ngày: trị THA, suy tim
- Simvastatin 20 mg, uống
mỗi tối: RLLPM
- TNG xịt dưới lưỡi khi cần
(nitroglycerin): suy tim
xung huyết và ĐTN.