S O
1. Thôn tin chung
- Nam, 68 tuổi (cao
tuổi)
- Nặng 45 kg
2. Triệu chứng bệnh
-đang điều trị nội trú tại khoa
Lão
-liệt nửa người trái sau tai
biến mạch máu não cách đây
5 năm .(khả năng vận động
hạn chế)
-dinh dưỡng kém, hiện tại
được nuôi dưỡng qua ống
thông mũi-dạ dày. (chú ý về
đường dùng thuốc)
-Sau 6 ngày điều trị nội trú:
sốt, khó thở, ho khạc đàm
(triệu chứng của VP) đột
ngột nặng dần (dấu hiệu của
viêm phổi bệnh viện, vì từ
ngày thứ 6 các triệu chứng
nặng dần nên các triệu
chứng này đã xuất hiện
trước đó nên nguy cơ mắc
VPBV khởi phát muộn)
A P
1. Khám lâm sàng CÁC VẤN ĐỀ CỦA BỆNH NHÂN (tham
- Sinh hiệu: Mạch: 110 nhịp/ phút.: (80-100): khảo: Suy hô hấp, Viêm phổi, Đái
tháo đường type 1, Dự phòng tai
nhanh, triệu chứng của VP
biến mạch máu não, Suy giảm chức
+ Huyết áp 147/87 mmHg: cao, cần tiến hành đo lại 1 năng thận, Phòng ngừa loét do
lần nữa để chẩn đoán khẳng định THA, huyết áp tăng stress, Ngoài ra cần đánh giá lại
có thể do tâm lý, áp lực của bệnh, sốt, BN lại hay bồn huyết áp của BN, nếu phát hiện bệnh
chồn, lo lắng. tăng HA thì tiến hành điều trị)
+ . Thân nhiệt: 39o C: sốt, triệu chứng của VP
I. Suy hô hấp
+ Nhịp thở: 28 nhịp/phút. (16-20): nhanh, triệu chứng II. Viêm phổi
của VP III. Đái tháo đường
+ SpO2 82% (trong không khí phòng): độ bão hòa oxy IV. Di chứng của tai biến
mạch máu não.
máu (95-100%), thấp: minh chứng cho nhịp thở nhanh.
V. Suy giảm c/n thận
(Độ bão hoà oxy trong máu ngoại vi, thể hiện lượng
VI. Phòng loét do stress.
hemoglobin gắn với oxy so với tổng lượng hemoglobin
1. Nguyên nhân
trong máu: BT 95-100%)
- Suy hô hấp: viêm phổi
+Viêm phổi ; tràn dịch màng phổi, giảm bề mặt trao - Viêm phổi bệnh viện: nguy
đổi oxy của phế nang; giảm spO2 cơ mắc vi khuẩn đa kháng
thuốc (theo HAP: đang nằm
- Khám tổng quát:
viện ngày thứ 5 trở lên, ở
• Tổng trạng già yếu, hay bồn chồn lo lắng: nguyên viện dưỡng lão, đã điều trị
nhân của huyết áp tăng. kháng sinh trong ít nhất 90
ngày_nhiễm trùng đường
• Đầu không chấn thương, cổ mềm. • Khám thính
tiểu cách đây 1 tháng)
ngực thấy ran nổ ở phổi giữa và phổi phải trên. (dấu
hiệu LS của viêm phổi) + nguy cơ mắc viêm phổi bệnh
1. Mục tiêu điều trị
Loại bỏ vi khuẩn, cải
thiện triệu chứng lâm
sàng, gismr tỷ lệ tử
vong, biến chứng của
bệnh, độc tính trên các
cơ quan của thuốc sử
dụng
Kiểm soát mức đường
huyết trong khoảng 80-
130, HbA1c 7.5-8%
2. Phác đồ điều trị
- Đặt nội khí quản và
dùng máy thở
- Truyền dịch 50ml/h
- Chưa có kết quả
kháng sinh đồ:
dung ceftriaxon 1g
IV 1 lần /ngày
- Khi có kết quả cấy
vi khuẩn thì dùng
thuốc theo kháng
sinh đồ.
- Insulin: cần hỏi
thêm về liều BN
đang dùng để
-tâm thần biến đổi (lơ mơ,
nhận thức kém): xem xét để
quyết định điều trị tai ICU
hay ko.
3. Tiền sử bệnh
-Đái tháo đường phụ thuộc
insulin năm 30 tuổi.
-Tai biến mạch máu não cách
đây 5 năm.
- Nhiễm trùng đường tiểu
cách đây 1 tháng do E. coli
4. Thói quen
Cần khai thác thêm
2. Cận lâm sàng viên (HAP): sử dụng kháng quyết định liều cần
- Glucose 168 (80-110 mg/dL): (80-130 theo BYT): histamin H2, nuôi ăn qua ống tăng.
tăng thông mũi – dạ dày, đặt nội khí 3. Các thuốc cần
- HbA1c 8,2 % (4-6%): mục tiêu cho BN mắc ĐTĐ quản, tuổi > 60 tuổi. tránh
lâu năm, , lớn tuổi là 7.5-8% theo BYT: cao 4. Kế hoạch theo dõi
+ điều kiện nhập viện tiêu chuẩn
- Theo dõi các triệu
→ ĐTĐ chưa kiểm soát. CURB-65: lẫn lộn, > 65 tuổi; > = 2
chứng lâm sàng
tiêu chuẩn thì điều trị nhập viện.
- Ure 19 (20-40 mg/dL): giảm trong quá trình
- Creatinin 1,0 (0,7-1,5 mg/dL), eCrCl = 45 + điều kiện vào ICU theo điều trị: nhịp thở,
- Albumin 3,0 g/dL (3,6-5 g/dL) ADSA/AST: thâm nhiễm thùy mạch, thân nhiệt,
phổi, lẫn lỗn, mất định hướng, hô hấp, tác dụng
→ suy giảm c/n thận phụ của thuốc, thể
suy hô hấp cần thông khí cơ học
- Na+ 135 (135-150 mEq/L) (>= 1 tiêu chuẩn chính hoặc >= 3 trạng của BN về
dinh dưỡng nếu có
- K+ 3,6 (3,5-5 mEq/L) tiêu chuẩn phụ): 2 tiêu chuẩn
thể tự ăn được và
- Cl- 99 (98-110 mEq/L) phụ, 1 tiêu chuẩn chính nên cần
- Calci 4,5 (4,5-5,5 mEq/L) vào ICU. đạt các tiêu chí thì
cân nhắc chuyển
→ ion đồ ở cận dưới cho thấy tình trạng ding dưỡng - ĐTĐ: tiền sử mắc bệnh, kiểm thước từ đường
kém. soát kém. tiêm sang PO và
- GOT/ASAT 37 (< 40 U/L) chỉnh liều thuốc
2. Sự cần thiết của viêc điều trị theo chức năng
- GPT/ALAT 32 (< 40 U/L) - Suy hô hấp, viêm phổi cần thận.
→ c/n gan BT được điều trị để cải thiện - Cần đo lại trị số
triệu chứng lâm sàng, giảm huyết áp để đánh
- CRP 680 (0-50 nmol/L): Tăng 10 lần, dấu hiệu của tỷ lệ tử vong. giá có phải bị THA
viêm cấp. - ĐTĐ cần kiểm soát để phòng hay ko.
- RBC 3,8 (3,8-5,5 M/uL): BT nhưng ở mức giới hạn ngừa biến chứng ĐTĐ - Theo dõi c/n thận
dưới. 3. Đánh giá điều trị hiện thời và tốc độ truyền
- Hgb 12,3 (12-15 g/dl) 4. Lựa chọn điều trị kháng sinh
- Hct 37,6% (35-45%) - đặt nội khí quản và dùng 5. Các thông số cần
- MCV 76 (78-100): giảm
 - MCH 24.4 (26,7-30,7) : giảm máy thở. theo dõi
- MCHC 31,2 (32-35): giảm - truyền dịch để duy trì lượng 5.1. Độc tính
- RDW 14,0 (12-20%) nước tiểu 50 mL/giờ - TDP gây hạ đường
- Kháng sinh chỉ định trước khi huyết của insulin
→ các chỉ số hồng cầu của BN ở cận dưới nhưng chưa
có kết quả kháng sinh đồ: - Ceftriaxon: dị ứng,
phải thiếu máu. (người già < 11 g/dL)
Ceftriaxone 1g tiêm tĩnh giảm bạch cầu,
- WBC 14,5 (4-10 K/uL) : tăng mạch, ngày 1 lần. tăng tiểu cầu,
- %NEU 81,7 (45-75%) : tăng - Insulin: cần hỏi thêm về liều huyết giải, tăng
- NEU 8,17 (4,5-7,5) : tăng BN đang dùng để quyết định men gan, liều cao
- LYM% 6,3 (20-35%): giảm liều cần tăng. có thể gây tắc mật
- LYM 0,63 (2-3,5) : giảm 5.2. Giáo dục bệnh
- MONO% 5,03 (4-10%) nhân
- MONO 0,48 (0,4-1,00) - Nhắc nhở với nhân
- EOS% 6,23 (1-8%) viên điều dưỡng về
- EOS 0,59 (0,1-0,8) dinh đưỡng để
- BASO% 1,73 (0-2%) cung cấp đủ dinh
- BASO 0,17 (0-0,2) dưỡng cho BN.
- PLT 240 (200-400 K/uL) - Cần sự động viên,
- MPV 8,38 (7-12 fL) chia sẻ của gia đinh
và nhân viên y tế
→ dấu hiệu viêm, nhiễm trùng. đối với BN để giảm
 Xét nghiệm hình ảnh: X-quang ngực: thâm bớt lo lắng, có
nhiễm phổi thùy trên và giữa phổi phải, đông thêm niềm vui, cải
đặc thùy phổi.: (có thể viêm phổi thùy, viêm thiện chất lượng
phổi mô kẽ, kèm tráng dịch màng phổi) cuộc sống của BN
 Xét nghiệm vi sinh: Dịch hút khí quản (bệnh - Khuyến cáo tiêm
nhân tương đối không hợp tác và không thể phế cầu khuẩn mỗi
khạc đàm). Kết quả nhuộm Gram: trực khuẩn 5 năm 1 lần.
Gram âm với khoảng 4% neutrophil. Đang - Tránh xa ô nhiễm,
chờ kết quả cấy phân lập. khói bụi, kiểm soát
tốt các bệnh lý
+ xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh: mẫu EA (dịch hút nền.
phê quản > 10^5 CFU/ml, hoặc dịch BAL > 10^4 CFU/ ml - Khuyến khích BN
hoặc dịch rửa bờ bàn chải (PSB) > 10^3 CFU/ml ( BTS vận động theo khả
guideline khuyến cáo dùng mẫu BAL_ dịch rửa phế quản, năng.
phế nang, ko dùng mẫu EA)

3. Chẩn đoán
- Suy hô hấp
- Viêm phổi nghi do vi khuẩn Gram âm.
- Đái tháo đường type
- 1/ Di chứng tai biến mạch máu não
4. Thuốc điều trị
- Insulin: điều trị ĐTĐ
- Famotidin 20 mg mỗi ngày: kháng histamin H2
(do BN đang dặt ống thông mũi, DD nên để
phòng tráo ngược dạ dày)