SS Reina Dra. Gusti Ayu Mandriwati, M.Kes. Ni Wayan Ariani, M.Keb. Ria Tri Harini, S.ST., M.Pd. Made Widhi Gunapria Darmapatni, S.ST., M.Keb. Sinta Javani, S.ST. ASUHAN KEBIDANAN- Dipindai dengan CamScannerASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN Berbasis Kompetensi Edisi 3 Dra. Gusti Ayu Mandriwati, M.Kes. Ni Wayan Ariani, M.Keb. Ria Tri Harini, S.ST., M.Pd. Made Widhi Gunapria Darmapatni, S.ST., M.Keb. Sinta Javani, S.ST. fT TW PENERBIT BUKU KEDOKTERAN Feed Dipindai dengan CamScannerBGC 2364 MILAN BERBASIS Ke ASUHAN KEBIDANAN KEHANE OMPETENS say Oleh: Dra. Gusti Ayu Mandriwati, M.Kes. Ni Wayan Ariani, M-Keb. Ria Tri Harini, S.ST., M.Pd. ade Widhi Gunapria Darmapatni, S.ST.M.Keb, Sinta Javani, S.ST : Editor: Pamilih Eko Karyuni pitesbitkan pertama Kali oleh Penerbit Buku Kedokteran EGC © 2014 Penerbit Buku Kedokteran EGC P.O. Box 4276/Jakarta 10042 Telepon: 6530 6283 ‘Anggota IKAPI Desain kulit muka: Lusi Puspita Sari Penata letak: Vigi Afriyan Indekser: Surya Satyanegara Hak cipta dilindungi Undang-Undang. Dilarang memperbanyak sebagian atau seluruh isi buku ini dalam bentuk apa pun, bit seax ‘lektronik maupun mekanik, termasuk memfotokopi, merekam, atau dengan mengguuis sistem penyimpanan lainnya, tanpa izin tertulis dari Penerbit. Cetakan 2018 | Perpustakaan Nasional RI Data Katalog dalam Terbitan (KDT) ‘Asuhan kebidanan kehamilan berbasis kompetensi/ penulis, Gusti Ayu Mandriva! | _. [et al; editor, Pamilih Eko Karyuni, — Ed. 3, — Jakarta : EGC, 2016 xiv, 237 him. ; 15,5 «24 em. ISBN 978-979-044-715-8 1. Kehamilan, 1. Gusti Ayu Mandriwati, 11. Pamilih Eko Karyunt- 618, vid dove here Penerbit dan edit ae a itor tidak bertanggung jawab atas segala kerugian atau cedera pada Proper yang terjadiakibat atau berkaitan dengan penggunaan mater doit eee ee 'sI diluar tanggung jawab percetakan Dipindai dengan CamScannerBab 26 DOKUMENTAS! ASUHAN KEBIDANAN DOKUMENTAS!I KEBIDANAN Salah satu ciri asuhan kebidanan yang baik adalah adanya pencatatan yang akurat dan lengkap sehingga kualitas asuhan yang diberikan dapat terukur dan dapat diidentifikasi kesesuaiannya dengan standar yang ditetapkan. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 938 Tahun 2007, dalam menjamin asuhan yang berkualitas telah ditetapkan “standar asuhan kebidanan”, pada standar keenam tercantum mengenai “pencatatan asuhan kebidanan”. Mengacu pada hal tersebut, setelah melaksanakan asuhan, setiap bidan dituntut untuk mencatat dan mendokumentasikan asuhan yang diberikan sebagai bentuk pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan bidan terhadap apa yang telah dilakukan dalam pelayanan kebidanan. FUNGSI CATATAN ASUHAN KEBIDANAN Fungsi catatan asuhan kebidanan, yaitu sebagai berikut. 1. Sebagai dokumen yang sah dan merupakan bukti atas asuhan yang telah dilakukan. 2. Sebagai sarana komunikasi dalam tim pelayanan kebidanan. 3, Sebagai sumber data yang dapat digunakan dalam memberikan keterangan kepada pasien, keluarga, dan pihak yang berkepentingan. 4. Sebagai sumber informasi yang dapat memberikan gambaran tentang kronologi keadaan dan kondisi pasien, tindakan yang diberikan dalam mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien, dan hasil dari asuhan yang diberikan. 5, Sebagai sumber data penting untuk proses pendidikan dan penelitian. 223 Dipindai dengan CamScannerPENDOKUMENTASIAN DENGAN SOAP Pendokumentasian dengan pendekatan metode SOAP merupakan Pesta informasi secara sistematis yang dapat mengorganisasi temuan sehingeg menjadi kesimpulan yang dibuat sebagai rencana asuhan. Metode ini merupakan intisari dari proses penatalaksanaan asuhan kebidanan berupa langkah-langkah yang dapat membantu dalam mengorganisasi pikiran dalary memberikan asuhan yang menyeluruh. Ketika memberikan asuhan antenatal, bidan dapat menuliskan saty catatan SOAP untuk setiap kali kunjungan, sementara dalam masa antenatal bidan boleh menuliskan lebih dari satu catatan untuk satu pasien dalam saty hari. Bidan juga harus melihat catatan SOAP terdahulu untuk mengevaluasi kondisi pasien. Metode SOAP terdiri atas langkah-langkah berikut ini. 1. Subjektif Data subjektif merupakan semua informasi/data yang akurat dan lengkap yang diperoleh dari hasil anamnesis (autoanamnesis atau aloanamnesis) yang menguatkan penegakan diagnosis. Contoh pengkajian data subjektif: Data: Ibu tidak haid selama 3 bulan, ibu merasa mual muntah, sering pusing, susah tidur, dan nafsu makannya berkurang. Anak pertamanya sudah berusia 3 tahun. Data: Ibu mengeluh sering sakit kepala, pandangan kadang-kadang kabur, ada nyeri di ulu hati, ibu mengatakan ada riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya. 2. Objektif Data objektif merupakan semua data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan (inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi), hasi pemeriksaan laboratorium oleh bidan, dan hasil pemeriksaan laboratorium lainnya. Data objektif memberikan bukti klinis ibu hamil dan fakta yang berhubungan dengan penegakan diagnosis. Contoh pengkajian data objektif: Data: Keadaan umum ibu baik, kesadaran kompos mentis, TD = 120/80 mmHg, N = 85x/menit, R = 20x/menit, suhu = 36,5°C, BB = 65 Data: TFU = 32cm, Leopold |. Leopold 11, Leopold !!!. Leopold IV. [2+]esunamstianonKehamien Bees Komatens! A Dipindai dengan CamScannerAssessment Pendokumentasian assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis/kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan objektif. Tentunya kondisi kehamilan setiap saat dapat berubah, maka pengumpulan informasi menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan ibu hamil akan menjamin cepat diketahuinya perubahan kondisi pasien. Contoh penulisan diagnosis dalam asuhan kehamilan: ‘A: G1P0000 UK 24 minggu tunggal/hidup. ‘A: G2P1001 UK 12 minggu kemungkinan hamil. Pendokumentasian assessment/diagnosis harus memenuhi syarat nomenklatur dan menjawab 8 pertanyaan terkait. Kondisi lain yang ditemukan dalam proses asuhan dan tidak termasuk dalam kategori nomenklatur tidak dapat dimasukkan dalam diagnosis kebidanan yang dibuat. Apabila kondisi ini tidak ditangani, dapat menimbulkan masalah pada kehamilan, Oleh sebab itu, kesenjangan tersebut dirumuskan Sebagai masalah kebidanan, yang memerlukan suatu perencanaan untuk dilakukan intervensi khusus dan dievaluasi hasilnya. Planning Planning terdiri atas perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi sesual dengan analisis yang dibuat. Dalam planning, dibuat rencana asuhan Scat ini dan akan datang dalam mengusahakan asuhan yang optimal. Rencana asuhan harus dapat memenuhi tujuan yang ingin dicapai dalam waktu tertentu, Dalam planning, juga dicantumkan implementasi dan valuasi, Pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang disusun dalam rangka mengatasi permasalahan. Evaluasi dilakukan untuk menganalisis Gfektivitas asuhan berupa hasil yang dicapai setelah dilaksanakan implementasi.. Contoh progress note: P: Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami. Memberikan KIE tentang cara mengatasi mual muntah. Memberikan penjelasan tentang perubahan yang terjadi selama kehamilan. Memberikan KIE tentang cara minum suplemen. Memberi tahu untuk kembali periksa tanggal 30 Agustus 2016. coer ann aban Dipindai dengan CamScannerJementation note: kan hasil pemeriksaan kepada ibu dan Suami, ij dan berucap syukur dengan hasil Pemeriksaan, i, iby Memberikan KIE tentang cara mengatasi mual muntah, : ngatakan mengerti dan akan mempraktikkannya di rumah, Memberikan KIE tentang cara minum suplemen, ibu mampy meng. ulang penjelasan yang telah diberikan. Memberi tahu untuk kembali periksa tanggal 30 Agustus 2016, iby datang lagi sesuai waktu yang ditentukan. Contoh imp! P: Menginformasi tampak senang ibu me. sanggup Data Subjektif Mengumpulkan Data Data Objektif Identifikasi Diagnosis/Masalah Identifikasi Diagnosis/ Masalah Potensial Menetapkan Kebutuhan/ Tindakan Segera Menyusun Rencana Asuhan Pelaksanaan Asuhan pena Evaluasi Hasil Asuhan Gambar 26-1 Tujuh langkah Varney dalam dokumentasi SOAP. — Kehamilan Berbasis Kompetens! Dipindai dengan CamScannerPENYIMPANAN DOKUMENTASI penyimpanan dokumentasi, adalah sebagai berikut 1, Catatan informasi tentang pasien adalah milik pasien. Jika pasien menginginkan, pasien memiliki akses terhadap semua catatan yang dibuat tentang dirinya. 2. Jika bidan bekerja secara mandiri/swasta, pemilihan catatan dokumentasi adalah milik institusi yang bersangkutan. Jika bidan merasa catatan tersebut penting, boleh dikopi dan disimpan. 3. Penyimpanan menggunakan suatu sistem tertentu agar dapat dengan mudah dicari jika diperlukan. 4, Lama penyimpanan sedikitnya kurang lebih 3 tahun (open filling) dan sesudah itu penyimpanan menjadi “closed” (arsip). 5. Apabila catatan dokumentasi diperlukan untuk/oleh persidangan ter- tentu (audit/pengadilan), harus dicek kembali sesudah file dikembalikan. 6. Harus dicantumkan tanda tangan/paraf bagi yang mengambil dan mengembalikan. KUNJUNGAN ULANG Kunjungan ulang merupakan setiap kunjungan antenatal yane dilakukan setelah kunjungan antenatal pertama. Fokus data subjektif pada kunjungan ulang, yaitu sebagai berikut. 1 Menanyakan bagaimana perasaan ibuhamilsejakkunjunganterakhirnya. 2. Menanyakan apakah ibu hamil mempunyal pertanyaan atau ke- hawatiran yang timbul sejak kunjungan terakhirnya, 3, Menanyakan tentang gerakan janin dalam 12/24 jam (jika ibu sudah merasakan gerakan). 4, Mendapatkan informasi tentang keluhan yang biasa dialaml ibu hamil sejak kunjungan terakhirnya. octane Asuna 2] Dipindai dengan CamScanner