Panduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO. PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA Pengertian COVID-19 adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus 1s SARS CoVv-2.| IA | (Definisiy Organ yang terinfeksi umumnya pada paru dan saluran napas atas, namun dapat juga mengenai berbagai organ yang lain Anamnesis: Demam (2 38°C) atau riwayat demam disertai salah satu gejala sistem organ yang | IA terkena, antara lain : 1. Sistem pemapasan | 1) Batuk 2) Pilek 3) Anosmia 4) Sakit tenggorokan 5) Sesak napas atau rasa berat di dada (ampek) 2. Sistem pencernaan makanan 1) Dysgeusia (kehilangan rasa indra pengecap) 2) Mual 3) Muntah 4) Diare 5) Nyeri perut 3. Sistem neuropsikiatri 1) Nyeri kepala, 2) Depresi kecemasan, 3) Penurunan kesadaran, 4) Stroke 4. Sistem organ lain : konjungtivitis, ruam kulit 5, Faktor Risiko 1) 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memilki riwayat Kontak dengan kasus confirmed / probable COVID-19. 2) Petugas Kesehatan yang memeriksa, merawat, dan mengantar pasien confirmed / probable. 3) Petugas yang membersihkan ruangan, mengantar makanan di tempat Perawatan kasus confirmed / probable tanpa menggunakan APD sesuai | standar. 4) Orang yang berada dalam suatu ruangan yang sama dengan kasus confirmed / probable (termasuk di tempat kerja, kelas, rumah, acara besar) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasusPanduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespi RSUD Dr Soetomo Surabaya a = _|__Dr'SOETOMO PPK BERSAMA _ __COVID-19 PADA KASUS DEWASA timbul gejala. 5) Orang yang bepergian bersama kasus confirmed/probable COVID-19 (radius 1 meter) dengan segala jenis alat angkut/kendaraan dalam 2 hari sebelum kesus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala. 6) Pasien yang tidak mematuhi protokol kesehatan yang melakukan aktifitas sehari-hari di komunitas dalam 14 hari terakhir. 7) Orang yang bepergian bersama kasus confirmed/probable COVID-19 (radius 1 meter) dengan segala jenis alat angkut/kendaraan dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala 8) Pasien yang tidak mematuhi protokol kesehatan yang melakukan aktiftas sehari-hari di komunitas dalam 14 hari terakhir Pemeriksaan tanda vital: tensi, nadi, suhu badan, frekuensi napas Pemeriksaan | 4 im Fisik 2. Pemeriksaan fisik paru, dapat normal atau sesuai dengan gambaran| | Pneumonia ditemukan tanda-tanda konsolidasi seperti suara napas bronkovesikuler atau bronkial, ronki, dl | Definisi 14. Kasus Suspect 1B Kasus Seseorang yang memilki salah satu dari krteria berkut ‘@. Orang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) DAN pada 14 hari| | terakhir sebelum timbul gejala memilki riwayat perjalanan atau tinggel di negara / wilayah Indonesia yang melaporkan transmis! loka | | . Orang dengan salah satu gejala / tanda ISPA DAN pada 14 hari terakhir | sebelum timbul gejala memilki riwayat Kontak dengan kasus confirmed / probable COVID-19 | ©. Orang dengan ISPA berat / pneumonia berat yang membutuhkan perawatan | di rumah sakit DAN tidak ada penyebab lain berdasarkan gamberan Klinis yang meyakinkan. 2. Kasus Probable Kasus suspect dengan ISPA/pneumonia berat (RR > 30 kaliimenit, Sat SpO2< 93% dengan udara bebas, gambaran infitrat > 50% pada lapangan paru dan ARDS) dengan gambaran klinis meyakinkan COVID-19 atau apapun derajat keparahannya namun skoring kriteria penapisan di atas 20 DAN belum ada hasil pemeriksaan laboratorium RT-PCR.Panduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr SOETOMO_ PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA Kasus Konfirmasi | ‘Seseorang yang dinyatakan positf terinfeksi virus COVID-19 yang dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium RT-PCR. Kasus konfitmasi dibagi menjadi dua, yaitu: @. asus konfirmasi dengan gejala (simptomatik) b. Kasus konfirmasi tanpa gejala (asimptomatik) Keparahan Covid-19 ‘Asimtomatik (tanpa gejala): seseorang dengan hasil tes PCR positif tetapi tidak | 1B disertai gejala kins, ‘Sakit ingan (mild): terdapat salah satu atau lebih dari berbagai tanda dan gejala COVID seperti demam, batuk, nyeri telan, sakit kepala, malaise nyeri otot, mual, ‘muntah, diare, dll TANPA sesak, rasa ampek / berat untuk bemapas serta tanpa kelainan gambaran paru pada foto toraks. Sakit sedang (moderate): terdapat salah satu atau lebih dari berbagai tanda dan gejala COVID seperti demam, batuk, nyeri menelan, sakit kepala, malaise nyeri tot, mual, muntah, diare, dil DISERTAI sesak, rasa ampek/berat untuk bernapas danvatau adanya infitrat pada foto thoraks, NAMUN Sp02 masih 2 94% dengan udara bebas. ‘Sakit berat (severe): terdapat salah satu atau lebih dari berbagai tanda dan gejala COVID seperti demam, batuk, nyeri menelan, sakit kepala, malaise nyeri otot, ‘mual, muntah, diare, dll DISERTAI tanda-tanda RR > 30 kali/menit, SpO2 < 93% Pada udara bebas, Pa02/ Fi02 < 300 mmHg, foto toraks menjukkan gambaran infitrat > 50%, Sakit kritis (critical il): terjadi gagal napas, syok sepsis dan atau gagal mul organ. Diagnosis Banding Pneumonia yang disebabkan oleh virus lain, bakteri atau jamur Ic Demam Berdarah Demam Typhoid HIV dengan co infeksi paru Pemeriksaan Penunjang Quantitative Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction (QRT-PCR), | IB bahan pemeriksaan 1) Spesimen dari saluran napas atas (nasofaring dan/atau orofaring) 2) Spesimen saluran napas bagian bawah (sputum, aspirat endotrakeal, kurasan bronkoalveolar)Panduan Praktik Klinis | SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr'SOETOMO_ PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA Pemeriksaan RT-PCR dilakukan pada hari pertama saat pasien didiagnosa ‘sebagai suspect COVID-19 atau probable COVID-19 baik saat dalam rawat jalan maupun rawat inap 2. Pemeriksaan serologi antibodi : IgM dan IgG dalam darah 3, Pemeriksaan serologi antigen (bila tersedia) 4, Radiologi: Foto toraks dan atau CT SCAN Toraks 1) Foto Toraks: untuk skrining Covid-19 (Low Level of Evidence) a. Kategori pola kiasik Covid-19 adalah bila ditemukan konsolidasi / opasitas ‘multifokal, bilateral predominan pada perifer dan basal kedua paru. | b. Kategori non-Covid-19 adalah bila tidak ditemukan gambaran klasik Covid- 19, tetapi ditemukan gambaran pneumothoraks, lobar pneumonia, efusi pleura dan edema paru | ©. Kategori indeterminate COVID 19 adalah bila gambaran yang ditemukan tidak sesuai dengan kategori klasik COVID 19 dan non-COVID-19. 2) CT SCAN Toraks: untuk diagnosis Covid-19 (High Level of Evidence) Kiasifikasi Sistem CO-RADS (The COVID-19 Reporting and Date System) adalah penilaian Kategori untuk keterlibatan paru-paru COVID-19 pada CT ‘SCAN Toraks non kontras dan dapat memprediksi COVID-19 pada pasien dengan gejala sedang hingga berat. ‘Tabel. 1 Klasifikasi Sistem CO-RADS (The COVID-19 Reporting and Data Syste! 7 Klasifikasi Keterangan pada COVID-19 Tidak bisa ‘Scan secara teknis tidak cukup untuk | cos | CO-RADS 0 citafsirkan menetapkan skor Normal atau non-infeke Penjelasan : Gambaran CT normal atau ada temuan co-RADS 1 | Sangatrendah/ | yang menunjukkan penyakit tidak No ‘menular seperti gagal jantung kongesti, sarkoidosis, histoplasmosis, keganasan, | Nonspecific Interstitial Pneumonia (NISP) | ‘Gambaran sesuai dengan infet tetapi bukan COVID-19 | CO-RADS 2 | Rendah / Low Penjelasan | Tingkat kecurigaan infeksi COVID-19 - tergolong rendah. _ i lain,Panduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan lmuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWAS: Temuan konsisten dengan infeksi lain seperti 1. Bronkiolitis tipikal dengan gambaran three-in-bud 2, Penebalan dinding bronkus 3. Bronkiektasis. Tidak ada tanda-tanda khas COVID-19 berupa gambaran ground glass opacities (GGO) CO-RADS 3 | (tidak yakin) / Indeterminate ‘Gambaran yang Kompatibel dengan COVID-19, tetapi juga dengan penyakit lain Penjelasan Kelainan CT menunjukkan infeksi, tetapi tidak yakin apakah COVID-19 terlibat, seperti 4. Bronkopneumonia yang luas 2. Pneumonia lobar 3. Emboli septik yang disertai dengan ‘ground glass opacities (GGO) CO-RADS 4 | Tinggi / High Curiga COVID-19 Perjelasan: Tingkat kecurigaannya tinggi Sebagian besar adalah temuan CT yang mencurigakan tetapi tidak terlalu khas: 1. Unilateral ground glass opacites (GGO) 2. Konsolidasi multifokal tanpa temuan khas lainnya 3. Temuan yang mencurigakan dari | COVID-19 dengan penyakit paru lainnya yang menyertai | ‘Samar - samar | | , | Sangat tinggi / co-rapss | Yar ian Tipikal COVID-19 Penjelasan: Gambaran CT scan menunjukkan pneumonia COVID-19 yang khas seperti 1. Ground glass opacitied (GGO) dan konsolidasi multifocal, distribusi predominan di perifer dan di basal paru 2, Penebalan vascular 3. Interiobular septal thickening 4. Crazy paving pattern 5_Reverse halo sign R | || CO-RADS 6 | Terbukti / Proven positif untuk SARS-CoV-2 Penjelasan: Pasien dengan RT-PCR positif dengan gambaran tipikal COVID-19 berupa ‘ground glass opacities (GGO) bilateral disertai tanda khas lainnya.Panduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan ImuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya ‘eae ma Dr SOETO! PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA Tabel. 2 Temuan CT-SCAN Tipikal Covid-19 | | Covid-19 a | | Temuan tipikat Temuan atipikal ‘Sangat tidak tipikal | (khas) [7-660 matitocar 1. Central atau 7. Kavitas + | 2. Ground glass peribronkovaskular Kiasifikasi | consolidation 2. Distribrusi di apeks 2. Three-in-bud, | 3. Distribusi peripheral | 3. Dapat disertai bronchiolitis | dan basal limpadenopati 3. Nodular pattern | 4, Batas tidak tegas 4, Massa | 5. Penebalan vascular 5, Penebalan 6. Lesi yang bulat pleura 7. Crazy paving pattern | 8. Reversed halo sign 5. Laboratorium rutin 1) Darah: DL; 2) Fungsi organ: SGOT, SGPT, BUN, Serum kreatinin, 3) Serum elektrolit; 4) PCT, CRP, D-Dimer, Feritin, PPT, APTT, 5) Gula darah acak, 6) Albumin, 7) BGA 6. Laboratorium atas indikasi : Asam urat (untuk pasien yang mendapatkan oseltamivir dan favipiravir), interleukin-6, Laktat, NT pro BNP, LDH 7. EKG dan Echocardiograti 8. Kultur mikroorganisme aerob: sputum dan darah bila curiga _terjadi infeksilpnemonia bacterial 9. Kultur jamur sputum dan darah bila curiga terjadi infeksi jamur 10. Pemeriksaan BTA dan GeneXpert jika ada kecurigaan TB: 11, Pemeriksaan HIV bila ada kecurigaan HIV 12, Pemeriksaan serologi hepatitis bila ada kecurigaan viral hepatitis 13, Pemeriksaan serologi dengue bila ada kecurigaan dengue 14, Pemeriksaan serologi salmonella bila ada kecurigaan tifoidPanduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan ImuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabay sen bE Dr. SOETOMO. PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA Terapi Secara umum 1. Isolasi pada semua kasus No Jenis Kasus GR 7 | Intensive Care (kasus berat dan kritis) | | 2 | High Care (kasus sedang dan berat) rs | 3__| Low Care (kasus ringan) | 2. Terapisimomatis No Jenis Terapi GR | 1 Antitusit | 2 | Ekspektoran (Bila batuk berdahak) || 8 | Mukoitik (Bia ciperiukan) || 4. | Antipiretik 1B | | 5 | Dekongestan 6 | Bronkodilator (bila terdapat tanda-tanda obstruksi jalan napas perifer) | J 3. Terapi suportif No] Jenis Terapi GR 1 | Oksigenasi ] 2 | Cairan 1B 3_| Nutisi 4 | Muttivitamin | 5. | Immunomodulator | 6 | Antikoagulan |) uB 7 | Antioksidan 8 _| Kortikosteroid 9 | Plasma konvalesen a 40 | Tocilizumab cH 11. | Stem Cell dan VIG 12 _| Terapi Renal Replacement 5-7 hari (sesuai kondisi klinis dan ketersediaan obat) a. Lopinavir/Ritonavir: dosis 400/100 mg tiap 12 jam per oral selama 7-14 hari (bila dalam 7 hari sudah terjadi Konversi PCR cukup diberikan 7 hari, jika 4, Pillhan terapi kausal Covid-19, disesuaikan dengan kondisi Kiinis dan ketersediaan obat 1) Kasus ringan / mild / polikiinis: oseltamivir 75mg tiap 12 jam per oral selama 2) Kasus moderate / severe | critical diberikan pillhan obat sebagai berikut 118,Panduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA belum terjadi konversi PCR dapat dilanjutkan sampai 14 hari) b. Hydroxychloroquin: dosis 400 mg tiap 12 jam per oral atau Chloroquin | IB Fosfat: dosis 500 mg tiap 12 jam per oral selama 5 — 10 hari (monitoring EKG dalam batas normal) (GR. IIB) ©. Oseltamivir 75 mg tiap 12 jam per oral selama 5-7 hari (ika anti viral yang | 1B lain merupakan kontraindikasi) d. Favipiravir (kondisional): hari pertama loading dose 1600 mg tiap 12 jam | IB per-oral, hari berikutnya maintanance dose 600 mg tiap 12 jam per-oral sampai hari ke-7 @. Remsdesivir (kondisional): hari pertama /oading dose 200 mg dalam 500 | lIB mI NaCl 0,9% intravena drip 2 jam tiap 24 jam, hari berikutnya maintenance dose 100 mg dalam 500 ml NaCI 0.9% intravena drip 1-2 jam tiap 24 jam diberikan sampai hari ke-6, jika belum terjadi konversi PCR maka dapat iberikan sampai hari ke-10, f._ Interferon B-1a (kondisional): dosis 44 yg subkutan tiap 24 jam diberikan 3 | IC kali seminggu pada hari ke-1, ke-3, dan ke-6. Jika pasien menggunakan alat oksigen aliran tinggi / ventilasi non-invasif / ventilasi mekanis invasif/ ECMO: dosis 10 yg intravena tiap 24 jam selama 6 hari 9. Hiperimmune Intravenous Immunoglobulin (kondisional): single dose 400 | IC mg/kgBB/hari (maksimum 40 gram/hari) tanpa diencerkan, diberikan intravena drip 30 menit dengan kecepatan 0,5 mg/kg BB/menit. ‘Apabila ada dugaan infeksi bakteri, dilakukan pemeriksaan kultur dan diberikan | 1B terapi antibiotik empiris sesuai kondisi Klinis pasien. Jika ada hasil kultur maka dilakukan switching terapi antibiotik defintif sesuai hasil kultur. Pilihan antibiotik sebagai berikut 1) Golongan Fiuoroquinoion a. Levofloxacin 750 mg tiap 24 jam per-oral/ intravena drip 1 jam selama 5-7 hari selama 5-7 hari ATAU b. Moxifioxacin 400 mg tiap 24 jam per-orall intravena drip 1 jam selama 5-7 hari (ika ada gangguan fungsi ginjal) 2) Golongan Sefalosporin generasi It a. Cefotaxime 1 gram tiap 8 jam intravena ATAU, b. Ceftriaxone 1 gram tiap 12 jam atau 2 gram tiap 24 jam intravena selama 5-7 hariPanduan Praktik Klinis | SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO PPK BERSAMA. COVID-19 PADA KASUS DEWASA 3) Golongan B-Lactam +/- Anti B-lactamase: Cefoperazone-sulbactam 1 gram tiap 8 jam atau 1,5 gram tiap 12 jam intravena selama 5-7 hari 4) Golongan Aminoglikosida ‘a. Gentamycin 5 mg/kgBB tiap 24 jam intravena ATAU, b. Amikacin 15 mg/KQBB tiap 24 jam intravena drip 1 jam (terapi definitif) 5) Fosfomisin 2 gram tiap 12 jam intravena drip 1 jam selama 7 hari (terapi definitf) | 8) Meropenem ‘gram tiap 8 jam intravena drip 30 menit selama 7 hari (terapi definitif atau sesuai prosedur antibiotik “reserve") | 7) Vankomisin 500 mg tiap 8 jam intravena drip 1,5 -2jam selama 7 hari (terapi definitive atau sesuai prosedur antibiotik “reserve") 8) Golongan Makrolide: Azytromycin 500 mg tiap 24 jam per-oral/intravena selama 3-5 hari ‘Apabila ada kecurigaan infeksi jamur, diberikan anti-fungi sesuai indikasi kondisi kiinis pasien dan dilakukan pemeriksaan kultur jamur. Terapi diberikan dengan indikasi preventif atau pre-emtif atau defintit dengan pilihan: 1) Fluconazole: hari pertama loading dose 400 mg tiap 24 jam, intravena drip 1 jam, hari berikutnya maintenance dose 200 mg tiap 24 jam intravena drip 1 jam, jika Klinis membaik bisa switch ke oral dosis 150 mg tiap 24 jam, diberikan sampai hari ke-14 (monitoring SGOT/SGPT dalam batas normal) 2) Micafungin: 100 mg tiap 24 jam, pemberian intravena drip 4 jam selama 10- 14 hari 3) Voriconazole: loading dose 400 mg tiap 12 jam intravena drip 1-2 jam, hari berikutnya maintenance dose 200 mg tiap 24 jam drip intravena 4 jam selama 10-14 hari (terapi definitif) 5. Terapi Oksigen Prinsip terapi oksigen pada pasien COVID-19 adalah menangani hipoksemia dan mencegah disfungsi hingga kerusakan organ akibat distres napas. Oksigen dapat diberikan baik secara invasive maupun non-invasit. Rekomendasi Surviving Sepsis Campaign pada penderita dengan COVID 19 metiputi 1) Penggunaan suplemen oksigen pada penderita dengan SpO2 < 93% 2) Mempertahankan saturasi oksigen 96% dengan atau tanpa suplemenPanduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan limuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya | = Dr. SOETOMO. PPK BERSAMA _ COVID-19 PADA KASUS DEWASA. oksigen | 9) HENC lebih disukai dibanding NIV pada penderita dengan gagal nafas akut | tipe hipoksik | 4) Jika tidak tersedia HENC dan belum ada indikasi kuat untuk intubasi, maka bisa dicoba NIV dengan monitoring yang ketat tanda perburukan atau gagel | nafas | 5) _Intubasi dini jika terjadi perburukan kondisi penderita. | a. Kanula Nasal 1B a) Terapi oksigen seharusnya segera diberikan bila : SpO2 s 93% dengan udara kamar, laju pemafasan > 24 kali / menit, denyut nadi > 120 kali / menit dengan atau tanpa disertai aritmia, terdapat perubahan status kesadaran (gelisah, somnolen), dan pasien berisiko tinggi (penyakit jantung koroner, dekompensasi kordis, penyakit paru kronis, dl). b) Maksimal FiO2 yang dapat dicapai dengan kanula nasal + 40% ©) Target / evaluasi ~ Saturasi oksigen (SpO2 > 93%) - Laju pernafasan < 24 kalifmenit - Kesadaran baik (alert) ~ Analisa gas darah (AGD) - Hemodinamik ) Jika ada penurunan SpO2, kenaikan laju pernafasan disertai eningkatan usaha nafas (retraksi, pernafasan cuping hidung, diaphoresis), penurunan tingkat kesadaran, gagal nafas tipe 1 atau 2 (evaluasi AGD), gangguan hemodinamik (aritmia, yok, hipotensi/hipertensi berat, takikardi, aritmia) dipertimbangkan untuk ‘mengganti jenis terapi oksigen. b. Face Mask (masker oksigen) 8 a) Apabila saturesi oksigen dengan kanula nasal tetap < 93%, den | Pasien menunjukkan gejala klinis distress nafas atau SpO2 awal < 85%, maka pemberian oksigen dengan masker wajah dapat diberikan (6-10 Limenit) sampai 15 Limenit dengan tujuan mengatasi hipoksia sesegera mungkin. Apabila diberikan aliran oksigen > 10-12 Limenit, sebaiknya digunakan masker wajah dengan reservoir (partial / non- rebreathing mask). Fraksi oksigen (FiO2) yang bisa dicapai + 80-90Panduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya a Dr'SOETOMO PPK BERSAMA os COVID-19 PADA KASUS DEWASA_ ‘%. Bila tersedia, high flow nasal cannula (HFNC) bisa digunakan lebih awal b) Target / evaluasi 1) Saturasi oksigen (SpO2 > 93%) 2) Respiratory Rate < 24 x/menit 3) Kesadaran baik (alert) 4) Analisa gas darah (AGD) 5) Hemodinamik ©) Jika ada penurunan SpOz, kenaikan Iaju pemnafasan disertai eningkatan usaha nafas (retraksi, pemafasan cuping hidung, diaphoresis), penurunan tingkat kesadaran, gagal nafas tipe 1 atau 2 (evaluasi AGD), gangguan hemodinamik (aritmia, _syok, hipotensi/hipertensi berat, takikardi, aritmia) pertimbangkan untuk mengganti jenis terapi oksigen 6. High Flow Nasal Cannula (HFNC) High-flow nasal cannula (HFNC) dipergunakan untuk menyediakan oksigen aliran tinggi (sid 60 - 85 Limenit) melalui Iubang hidung (nasal) pasien dengan konsentrasi yang relatif konstan (21-100%), dengan suhu (31-37%). Terapi oksigen dengan HENC lebih dipilin dibanding NPPV pada penderita COVID-19, 1) Indikasi HNC adalah sebagai berikut Tidak ada indikasi untuk intubasi trakeal sesegera mungkin b, Gagal napas tipe | ringan hingga sedang (150 mmHg < rasio P/F < 300 mmHg) ©. Distres nafas ringan (RR > 24 kaliimenit) d, Tidak ada perbaikan Klinis dengan terapi oksigen Konvensional atau noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) atau ada kontraindikasi | NIPPV; sebagai terapi oksigen antara setelah lepas ventilator atau ekstubasi | . Intoleransi terhadap terapi oksigen tradisional atau NIPPV atau dengan | kontraindikasi | 1, Membantu ventilator weaning dan ekstubasi Terapi oksigen konvensional dan HENC dapat dikombinasi dengan posisi tengkurap (awake prone position) untuk memberikan efek terapi lebih baik dan mencegah penggunaan ventilasi mekanik invasifPanduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan limuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA 3) (PIF ratio : partial arterial oxygen pressure/tractional inspired oxygen ‘concentration ratio) Kontraindikasi a. Gagal napas berat, Gangguan ventilasi (pH <7.30) Napas paradoksikal Proteksi saluran napas yang buruk Risiko tinggi aspirasi Hemodinamik tidak stabil, membutuhkan obat vasoaktif e-epang Tidak dapat menggunakan HFNC akibat pembedahan wajah atau saluran napas atas h. Luang hidung terbuntu total/berat i, Intoleransi HENC Aplikasi a, Atur flow awal 35-45 Limenit di awal, dan titrasi konsentrasi oksigen secara perlahan hingga SPO2>93%, Kombinasikan dengan pemeriksaan analisis gas darah untuk menentukan perubahan aliran dan konsentrasi oksigen b. Lakukan pemberian HFNC selama 1 jam, kemudian lakukan evaluasi Jka pasien mengalami perbaikan dan mencapai kriteria ventilasi aman {indeks ROX >4.88 pada jam ke-2, 6, dan 12, hal ini menandakan bahwa pasien tidak membutuhkan ventilasi invasif, sementara ROX <3.85 menandakan risiko tinggi untuk kebutuhan intubasi). ©. Nilai ROX (ROX index) dapat dihitung menggunakan Rasio S/F dibandingkan dengan jumlah napas per menit dalam periode tertentu. Rumus > ($p02:Fi02)/RR 4. Evaluasi RR, $p02, pemapasan paradoksikal maupun kondisi Klinis pasien secara berkala. . Kombinasi HFNC dan prone position dapat dilakukan untuk memperbaiki oksigenasi pasien dengan pengawasan. | 7. Non-invasive Positive Pressure Ventilation (NIPPV) atau Non-Invasive | Ventilation (NIV) Pemberian ventilasi menggunakan metode NIV perlu menggunakan masker wajah ketat tanpa dilakukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi sehinggaPanduan Praktik Klinis ‘SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA. 8. ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) dapat menghilangkan risiko dan komplikasi akibat tindakan tersebut. Beberapa mode ventilator NIV meliputi continuous positive airway pressure (CPAP), bilevel positive airway pressure (BIPAP) dan pressure support ventilation (PSV). Kandidat pasien yang memenuhi kriteria NIV adalah: 1) Penderita COVID-19 dengan acute hipoxemia jika tidak tersedia atau ada kontraindikasi HENC 2) Distres nafas / gagal nafas yang ditandai dengan takipnea (laju nafas > 30 kalifmenit) dan/atau P/F ratio < 200 atau PaCO2 > 45 mmHg 3) Tidak terdapat gangguan hemodinamik berat 4) Tingkat kesadaran baik dan koperatif 5) Refleks proteksi jalan nafas bagus dan tidak ada sumbatan jalan nafas 6) Tidak ada anomali wajah yang berpotensi menyulitkan pemasangan masker | 7) Tidak ada gejala saluran cerna seperti muntah, hematemesis dan distensi abdominal Ventilasi Mekanik Invas (intubasi endotrakeal atau trakeostomi): 1) Indikasi intubasi-ventilasi mekanik invasit: a, Hentijantung / apnea / respiratory arrest b. Gangguan patensi jalan nafas c. Terjadi kegagalan terapi oksigen konvensional atau HFNC atau NIV 2) Kontraindikasi penggunaan NIV a. Takipnea dengan pernafasan diatas 30 kali/menit, fatigue pada otot otot bantu pernafasan | b. Penurunan kesadaran (agitasi atau koma) | ©. Hemodinamik tidak stabil (aritmia, takikardia / bradikardia, hipotensi / hipertensi berat) 4. Hipoksemia, asidosis, hiperkarbia tidak membaik dengan terapi sebelumnya. ECMO / Extracorporeal Membrane Oxygenation adalah sirkulasi ekstrakorporeal 200 maka NO dapat | diturunkan bertahap 5 ppm setiap 1-2 jam sid 5 ppm. Setelah itu, diturunkan 1 ppm setiap 1-2 jam apabila P/F ratio tidak mengalami Penurunan. 10. Terapi ‘Tujuan terapi cairan pada kasus COVID-19 adalah untuk resusitasi apabila terjadi defisitintravaskuler (karena dehidrasi, syok septik, perdarahan) dan/atau untuk mempertahankan kecukupan cairan tubuh (cairan rumatan). Dalam merawat pasien COVID-19 yang berat-kritis, keseimbangan cairan harus sangat diperhatikan, oleh sebab itu pencataten cairan masuk dan keluar harus dilakukan secara tel 1) Cairan Resusitasi Cairan resusitasi pada COVID-19 menggunakan larutan kristaloid, lebih dianjurkan balanced solution untuk menghindari gangguan asam basa tubuh, seperti ringerfundin, ringer laktat, ringer asetat. Penggunaan NaCl 0,9 % dalam jumlah besar (> 2000 ml) sebaiknya dihindari demikian juga koloid sintetik seperti yang berasal dari bahan kanji dan gelatin. Apabila ada indikasi kuat untuk koloid, maka dapat digunakan larutan albumin 4-5%. Prinsip resusitasi cairan pada penderita COVID-19: | a. Harus mempertimbangkan fluid responsiveness (parameter dinamik | lebih direkomendasi dibandingkan dengan parameter statis pada pasien | kritis) | a) Parameter dinamis : perfusi dan suhu ekstremitas, capillary refill time passive leg raising test, Klirens serum laktat dan analisa gas darah, atau parameter SVV, PWV, kolapsibilitas vena cava inferior, menggunakan panduan echocardiografiPanduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya a of : Dr. SOETOMO PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA, "1. b) Parameter statis ; ventral venous pressure (cvp), mean arterial pressure (tekanan darah) b. Menggunakan strategi konservatif dibandingkan liberal untuk menghindari kelebihan cairan (fluid overload) ©. Menggunekan kristaloid (balanced solution) dibanding koloid untuk resusitasi awal d. Hindari penggunaan hydroxyethy! starches, dextrans dan gelatin. ‘©. Apabila ada indikasi pemberian koloid, maka dapat digunakan larutan albumin 4-5%. {. Hindari penggunaan albumin secara rutin 2) Cairan Rumatan Cairan rumatan harus disesuaikan dengan kebutuhan dan output. Pemilihan cairan rumatan harus mempertimbangkan jumlah volume, kadar clektrolit, kandungan kalori baik kalori non protein (karbohidrat dan lemak) maupun protein Terapi Renal Replacement Terapi Renal Replacement dilakukan pada penderita dengan gejala AKI (Acute Kidney injury) yang diketahui melalui pemeriksaan laboratorium berupa Peningkatan kreatinin serum > 0.3 mgidi dalam 48 jam atau peningkatan kreatinin serum > 1.5x nilai dasar yang sudah diketahui sebelumnya atatu diperkirakan telah timbul dalam 7 hari sebelumnya atau produksi urin <0.5 milkgBB/jam selama 6 jam. 1) Faktor Risiko AKI (Acute Kidney Injury) a. Berdasarkan paparan (sepsis, penyakit kritis, syok sirkulasi, luka baker, trauma, operasi besar, obat neffotoksik, bahan radiokontras, racun tanaman dan hewan) . Berdasarkan kerentanan (dehidrasi, usia lanjut, wanita, PGK, penyakit kronis jantung/parumhepar, DM, kanker, anemia). 2) Langkah langkah AKI (Acute Kidney injury) ‘a. Langkah 1; Menentukan penurunan fungsi ginjalnya akut atau kronil b. Langkah 2: Sesuai kriteria diagnosis . Langkah 3: Menentukan penyebab icPanduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO. PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA Tabel 3. Perbedaan Penyebab AKI Pre-renal dan Renal PRE-RENAL RENAL Perbandingan BUN/SK > 20 <20 Fraksi fittrasi Na (%) =4 I 22 Fraksi ekskresi urea (%) <35 336 ‘Osmolaritas urin >500 | ‘<= 400 (mOsmiL) ‘Sedimen urin (cast) Hyalin Granular Natrium urin (mEq/L) <20 > 40 | Keterangan: - | Tidak bie cignatan pada perderahan sluan cera, ati parenteral, teri, bahan kone, d. Langkah 4: menentukan tahap kerusakan ginjal Tabel 4. Tahap Kerusakan Ginjal Pada AKI [STADIUM | KREATININ SERUM PRODUKSI URIN [4 |4.5=1.9xnilai dasar <0.5 mi/kgBB/jam selama atau 20.3 mg/dl 6-12 jam | 2=2.8x nilai dasar <0.5 mi/kgBB/jam selama | 212 jam 3 Sx nilai dasar atau> 4 —_| =0.3 mi/kgBB/jam selama mg/dl atau dimulainya | 24 jam atau anuria 12, terapi penggantiginjal_| jam 3) Prinsip dasar tatalaksana AKI (Acute Kidney Injury) a. Mengenali faktor risiko b. Mengatasi penyakit dasar ©. Memelihara perfusi ginjal (mempertahankan tekanan darah MAP 265 mmHg dan status cairan euvolemik, infus kristaloid, tidak dianjurkan Pemberian dopamin dosis rendah, gula darah dipertahankan 110-149 mg/dl, diuretika diberikan hanya jika ada kelebihan cairan) d. Suportit (oksigen; nutrisi diberikan enteral, asupan kalori 20-30 kkal/kgBBihari pada semua stadium; hindari retriksi protein, kebutuhan protein 0.8-1 g/kgBB pada AKI non-katabolik tanpa dialisis, 1-1.5 g/kgBB pada AKI dengan dialisis, dan 1.7 g/kgBB pada AKI dengan hiperkatabolisme dan CRRT) . Menghindari bahan/obat nefrotoksik (dan pengaturan dosis obat sesuai | LFG) {. Mengatasi gangguan metabolicPanduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO. PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA 9. Kelebinan cairan intravaskular (batasi asupan garam <1-1.5 g/hari dan air | <1 Uihari, diuretika, ultrafiltrasi) | h. Hiperkalemia (batasi asupan kalium, menghentikan obat yang mengandung kalium/diuretika hemat kalium, resin pengikat kalium, loop diuretika, D40% 50 mi + insulin regular 10-15 unit iv, Nabik 50-100 mEq IV, kalsium glukonat 10 mi 10% dalam 2-3 menit) i, Asidosis metabolik (Nabik jika HCO3‘<15 mEq/L) j. Hiperfostatemia (batasi asupan fosfat, obat pengikat fosfat) k. Hipokalsemia (kalsium karbonat) |. Hipermagnesemia (menghentikan antasida_ yang mengandung magnesium m. Terapi pengganti ginjal (Indikasinya yaitu terapi konservatif tidak dapat mengatasi kelebinan cairan intravaskular, hiperkalemia, asidosis metabolik, uremia berat, yang mengancam jiwa, AKI stadium 3. Pada pasien kritis/gangguan hemodinamik, pilihannya adalah Continous Renal Replacement Therapy/CRRT atau Sustained Low Efficiency Daily Dialysis/ SLEDD) 42, Nutrisi 1) Asesmen status nutrisi (BMI, Hb, Albumin) 2) Asesmen komorbiditas (DM, obesitas, Hipertensi, PJK, CKD, Usia lanjut) 3) Nutrisi untuk pasien yang bisa makan: a. Energy: 1) Mulai dari 15-20 kcalikgBB/hari kemudian dinaikkan sampai 25-30 kealikgBB/hari 2) 27 kcal/kgBB/hari untuk usia lanjut dengan polimorbid 3) 30 kcal/kgBB/hari untuk polimorbid dengan malnutrisi berat, yang dicapai dengan bertahap sesuai toleransi pasion b. Protein: 1) 1 g/kgBB/hari untuk lanjut usia 2) 1,2-2.0 g/kgBB/nari untuk polimorbid. Untuk CKD disesuaikan ©. Fat dan Carbohydrate (CHO): Fat : CHO ratio 30:70 (untuk pasien yang tidak ada distress nafas) 4) Nutrisi enteral via NGT untuk yang tidak bisa makan atau yang intubasiPanduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO. PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA. 13. 14, a, Energy : target 30 kcal/kgBB/hari secara bertahap, dimulai pada hari 1 dengan 15 kea/kgBB/hari b. Protein | 1) Protein 1-2 g/kgBB/hari, pada gangguan fungsi ginjal disesuaikan 2) BCAA 50% untuk menghindari muscle loss 3) Protein tdak dihitung sebagai sumber kalori ©. Fat dan CHO: 1) CHO 2g/kgBB/hari, dan tidak lebih dari 150 g/hari, Pada Diabetes disesuaikan 2) Lipid 0.5 g/kg/hari 3) Fat : CHO ratio 50:50 untuk yang distress nafas dan on ventilator 5) Monitoring: a. Intoleransi terhadap enteral feeding, diare b. Gastric residual volume (GRV) tidak rutin di monitor untuk mengurangi risiko transmisi penularan ke Nakes BAB (passage of stoo!) dan gas Kecukupan kalori dan protein Kecukupan dan keseimbangan cairan Lab: DL, Ca, Na, K, P, transferrin, albumin -eaco Multivitamin 1B Pemberian multivitamin sesuai Kondisi Klinis pasien, dengan pilinan sebagai berikut: 1) Vitamin C: dosis 1000 mg tiap 24 jam intravena selama 5 hari, dilanjutkan dosis 500 mg tiap 24 jam per oral selama 10 hari. 2) Vitamin D high dose (Cholecaleiferol): dosis 1000 iu - 5000 iu tiap 24 jam per- oral selama 10-14 har’ (tidak lebih dari 2 minggu), 3) Vitamin B komplek + Niacin: dosis 1 tablet tiap 24 jam per-oral selama 10-14 hari 4) Zink: dosis 20 mg tiap 24 jam per-oral selama 10 hari Imunostimutan NB, Methisoprinol: dosis 500 mg tiap 8 jam per-oral selama 5 hari Methisoprinol memiliki sifat double fungsi sebagai antiviral dan imunodulator. Pemberian di sini lebih mengutamakan fungsinya sebagai immunodulator.| | | Panduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan ImuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO. PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA. 48. Antikoagulan 1) Pilihan terapi bergantung pada beberapa hal, antara lain: Klasifikasi Klinik derajat berat penyakit COVID-19, resiko tromboemboli, resiko perdarahan, penyakit penyerta 2) Semua pasien COVID-19 rawat inap direkomendasikan profilaksis antikoagulan jika stidak ada kontraindikasi (trombosit < 25x 10%L). Pasien COVID-19 ringan ~ moderat yang rawat inap, direkomendasikan pengkajian risiko VTE menggunakan skor PADUA atau IMPROVE 2.0 Tabel. 5 Faktor Risiko VTE Faktor Risiko VTE Nilai Riwayat VTE [3 Trombofilia 2 | Paralisis tungkai bawah 2 | Kanker aktif 2 Imobilisasi > 7 hari 1 Rawat di ICU / CCU I a 4] Umur > 60 tahun | | Skor Tote 2 | ‘Sumber: Pedoman nasional Womboemboll vena, 2078 Interpretasi nilai 0-1: resiko rendah 2-3 : resiko sedang 24: resiko tinggi 3) Penilaian harus bersifat dinamis terhadap risiko VTE dan/atau perdarahan dalam hal penyakit penyerta, komorbid, obat-obat yang dikonsumsi serta tindakan/prosedur invasif untuk menyesuaikan strategi tromboprofilaksisPanduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan limuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO. PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA “FEU = fibrinogen equivalent unit ** dosis penyesuaian untuk gangguan fungsi ginjal Untuk semua pasien COVID-19 derajat ringan — moderat yang direkomedasikan penentuan risiko VTE menggunakan penilaian risiko tromboemboli yang sama seperti diatas. Tabel. 6 Tabel Penentuan Resiko VTE rawat jalan, ‘Obat Profilaksis Terapi VTE GR | Ref Heparin Dosis rendah cy 410.000/24 jam Target 50 APTT | dan/atau INR Enoxaparin | 4000 IU/24 jam S.C | 4 mg/kgBB/i2jam SC | 1A | 18 Pada IMT > 40 kg/m: | atau 4000 1U/12 jam S.C | 1.5 mg/kgBB/24 jam S.C LL 86 IU/kgBB/12 jam S.C Fondaparinux | 2.5 mg/24 jam S.C BB 50-100 kg: 7.5 BTS mg/24 jam BB >100 kg: 10 mg/24 jam 8c UFH 5000 10/12 jam S.C | 80 IU/kgBB bolus BT atau dilanjutkan 18 Pada obesitas: 1U/kgBBVjam LV ‘5000 IU/8 jam 8.C. kontinyu dengan normogramPanduan Praktik Klinis, | SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Wt. SOETOMO. PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA Pasien dengan gangguan fungsi ginjal berat (Kirens kreatinin < 30 mimerit) | dapat diberikan injeksi UFH subkutan 5000 iu per 12 jam | 1. Semua penderita yang dirawat dengan Covid Confirmed derajat moderate — ‘severe, maka penderita tersebut diberikan antikoagulan sesuai dengan resiko kemungkinan resiko thromboemboli. 2. Penderita dengan resiko perdarahan tinggi, perlu didiskusikan antara manfaat dan kerugian antikoagulan. Termasu pada mereka dengan Thrombocyte < 50.0000, INR > 2. 3, Apabila resiko thromboemoli ringan, maka pasien dibagi menjadi 1) D-Dimer > 3 mogimL, maka rekomendasi diberikan enoxaparin 1 mg/kg SC 2x1 2) <0, Enoxaparin 40 mg Sc 4x1 3) 0.8-3, Enoxaparin 40 mg Sc 2x1 4. Apabila Resiko Thromboemboli tinggi, dengan kriteria ‘Sesak nafas, RR > 24, 02 saturasi perifer < 90% 1) Peningkatan CRP, D-Dimer dan Fibrinogen 2) Rekomendasi antikoagulan a. Bila di ICU : Heparin dengan target aPTT 60-85 b. Bila di HCU/Rawat inap : Enoxarin 1 mg/kg 2 kali 1 SC, atau Heparin Drip dengan target aPTT 60-85 TEG dilakukan pada kasus berat atau bila penggunaan heparin dosis maksimal tidak mencapai target aPTT 60-85, anti platelet diberikan sesuai dengan petunjuk dari pemeriksaan TEG. Tabel. 7 Skoring Risiko Perdarahan Improve Faktor Resiko Insufisiensi ginjal moderat (Klirens kreatinin 30-50 mL/menit) Pria 1 Usia 40-84 tahun 15 Kanker aktif 2 Penyakit reumatik 2 Pemakaian kateter vena sentral 2 Admisi di ICUICCU 25 Insufisiensi renal berat (Klirens kreatinin < 30 mL/menit) 25 Insufisiensi liver (INR > 1.5) 25 Usia > 85 tahun 35 ‘Trombositopenia < 50.000/UI 4 Riwayat perdarahan dalam 3 bulan terakhir 4 Ulkus gastro-intestinal aktif 4Panduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO. PPK BERSAMA _COVID-19 PADA KASUS DEWASA 5. Apabila dilakukan evaluasi atau dicurigai ada masalah emboli dan atau thrombosis (vena/arteri) @. Pemberian antikoagulan dosis terapi (Enoxaparin mg/kg BID, atau | heparin aPTT 60-85) dapat dilanjutkan b. Apabila tidak dijumpai atau tidak terbukti ada proses emboli dan atau thrombosis, maka dosis terapeutik antikoagulan bisa diturunkan (Enoxaparin 2 kali 40 mg) 16. Antioksidan 1) Glutation high dose mulai diberikan pada fase awal pneumonia, yaitu: tampak infiltrate bilateral paru kanan kiri, CRP tinggi, pasien berat dan atau | keritis | 2) Sediaan Oat N-Acety! Cysteine (NAC) dosis tinggi 5 gram dalam 500 mi NaC! 0,9% atau Dextrose 5% intravena drip 4 jam, diberikan tiap 24 jam selama 3 hari, Pada hari ke-4 dilanjutkan maintenance dose 600 mg tiap 8-12 jam per oral! drip intravena 2 jam dalam 100 ml NaC! 0,9% atau Dextrose 5%. Lama pemberian sampai_ ada perbaikan klinis, perbsikan gambaran foto thorax, penurunan CRP (<10 mg/L) dan atau gambaran perbaikan hiperinflamasi. 17. Kortikosteroid (Dexamethasone) | 1) Hanya diberikan pada pasien yang membutuhkan suplementasi oksigen 2) Indikasi ‘a. Pasien confirmed atau probable b. Sudah memerlukan terapi oksigen 3) Pemantauan ketat gula darah acak 4) Sediaan obat: Dexamethasone: dosis 6 mg intravena atau per-oral tiap 24 jam selama 10 hari 18. Plasma konvalesen 1) Pemberian terapi plasma konvalesen masih merupakan uj klinis yang terikat | dengan aturan dalam suatu penelitian. Ada kriteria yang ketat baik untuk | donor plasma konvalesen maupun penerima (resipien), | 2) Tidak semua penderita COVID-19 diberikan plasma konvalesen dan ic| yo Panduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA begitupun tidak semua orang yang sembuh dari covid-19 dapat menjadi ‘donor plasma konvalesen (kondisional) 3) Kriteria resipien (pasien penerima) plasma konvalesen: 1. Dinyatakan positif COVID-19 melalui pemeriksaan PCR dari apusan naso-orofaring. 2. Mengalami derajat sedang-berat atau kritis sesuai hasil pemeriksaan | (SOFA skor 4-10), 3, Pemberian terapi plasma harus memperhitungkan manfaat dan efek samping. 4) Kriteria inklusi donor plasma konvalesen: 1, Kandidat donor berusia 17 - 60 tahun; 2. Dinyatakan sebagai pasien sembuh dari COVID-19 setelah masa perawatan di rumah sakit yang dikonfirmasi dari hasil negatif selama dua kali berturut-turut pada pemeriksaan PCR dari apusan naso-orofaring; 3. Tidak menunjukkan gejala COVID-19 atau mengalami periode bebas gejala selama minimal 14 hari sebelum donasi plasma 4. Pasien rawat jalan dan isolasi mandiri yang dinyatakan negatif pada hasil PCR ulang apusan naso-orofaring 24 jam menjelang donasi plasma 5. Tidak memiliki komorbiditas lain: Diabetes Mellitus, Hipertensi dengan kerusakan target organ (stroke, penyakitjantung koroner, penyakit ginjal), CKD, dan akses vaskuler yang sulit 6. Dinyatakan negatif atau bebas dar’ Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah (IMLTD) yakni HBV, HCV, HIV, Sifilis 7. Memiliki golongan darah ABO dan thesus yang sesuai dengan kandidat resipien plasma 8. Titer antibodi serum spesifik SARS-CoV-2 lebih dari 1:20 berdasarkan pemeriksaan rapid test 5) Tata cara pemberian TPK 1. Dosis: 200 mL dalam 3-4 jam diulang dalam 24 jam selama 2 hari atau pada hari ke 3 2, Saat pemberian TPK harus diobservasi _ketat _tanda-tanda hipersensitvitas. Bila terjadi reaksi, maka harus segera dihentikan, dicatat dalam rekam medis, kemudian diganti seluruh line infus dengan yang | baru. Segera lakukan langkah resusitasi bila terjadi reaksi anafilaksis | berat (edema laring berat atau syok anafilaksis)Panduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO. = PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA 19. 3, Observasi transfusion associated circulatory overload (TACO) dan transfusion related acute lung injury (TRAL!) 8) Banyak parameter laboratorium yang diperiksakan dalam pemantauan Pasien, setiap hari harus dilakukan. Pemeriksaan PCR juga dilakukan beberapa kali baik sebelum diberikan plasma, setelah pemberian juga dilakukan sesuai hari pemantauan, Tocilizumab | 1) Pemberian tociizumab dipertimbangkan apabila ada tanda-tanda erburukan klinis terkeit hiperinflamasi seperti dyspnea, takipnea, demam, Penurunan saturasi oksigen (SpO2 atau Pa02), peningkatan kebutuhan suplemen oksigen, dan penambahan infiltat > 50% dari total paru pada foto polos dada, disertai dengan peningkatan kadar IL-6 secara bermakna (> 80 PaIdL) danfatau 2 dari 3 tenda-tanda berikut yaitu a. CRP tinggi (5 kali nilai baseline) atau > 100 ngim! b. Femitin tinggi (> 1000 ng/ml) | ©. D-dimer > 1000 ng/ml | 2) Kontra incikasi pemberian tociizumab meliput: | @. Ada dugaan atau terkonfirmasi infeksi bakterial/ fungal b. Trombosit <100.000/mm? ©. Neutrofil <2000/mm? 4d, SGOT/ SGPT lebih dari 5 kali batas nilai maksimal (40 U/L untuk SGOT ddan 50 U/L untuk SGPT) e. HBSAg reaktif Sediaan Obat Tociizumab; single dose 400 mg dalam 100 mi NaCI 0,9% intravena drip 1 | 3) jam. Pemberian dapat diulang dosis yang sama dengan interval pemberian 12 jam sesuai kondisi Klis pasien (dosis maksimum 800 mg/ hari) 4) Pemberian obat dipertimbangkan sesuai dengan ketersediaan obat di rumah sakit Stem Cell dan Intravenous Immunoglobulin (IVIG) Pengobatan stem cell dan IVIG sampai saat ini masin merupakan pengobatan yang membutuhkan studi lebih lanjut. Penggunaan dapat dipertimbangkan berdasarkan pengalaman Klinis dengan persetujuan dari Komite Medik dan Komite Etik Rumah Sakit. ic licPanduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya _Dr. SOETOMO. PPK BERSAMA Monitoring dan Evaluasi COVID-19 PADA KASUS DEWASA. Monitoring pemeriksaan swab pasien Hari ke- 2/3|4/5)/6|7]8/9 : (sesuai Klinis) xT | x x Keterangan > 1) Pengambilan swab pada pasien baru dilakukan pada hari pertama apabila pasion sudah membawa hasil swab. Pengulangan swab pada pasien baru hanya dilakukan bila kondisi kinis tidak sesuai dengan hasil swab yang ada 2) Bila swab ke-1 negatif maka perlu dilakukan swab ke-2 dalam waktu 24 jam kemudian 3) Bila terjadi perbaikan klinis, maka untuk follow-up pasien dengan gejala berat/krtis, dlakukan pengambilan swab 1 kali yaitu pada hari ke-7 untuk menial kesembuhan. Namun apabila tidak terjadi perbaikan klinis maka dilakukan swab ulang setiap 7 - 10 hari sampai klinis membaik. ‘8. Serial foto toraks 3-5 hari tergantung kondisi klnis, . Serial DL setiap 3-5 hari tergantung kondisi Kini. . Serial kimia darah (termasuk albumin, serum elektrolt, gula darah) tiap 3- 5 hari d. CRP hari ke-1, ke-5 dan ke-10 (kecuali ada indikasi klinis) dipertukan pemeriksaan ulang e. PCT dilakukan apabila ada dugaan infeksi bakterial dan dievaluasi pada hhari ke-5 atau ada dugaan terjadinya re-infeksi bakterial ‘Serial D-dimer dan ferritin setiap 3-5 hari atau ada indikasi klinis Pemeriksaan LDH atas indikasi Klinis ‘Serial Pemeriksaan blood gas sesuai incikasi klinis Indikasi pemeriksaan faal hemostasis setiap 5 hari atas indikasi klinis, i, Pemeriksaan kadar laktat darah dilakukan sesuai dengan indikasi Kiinis zes 2. Selesai isolasi Kriteria pasien konfirmasi yang dinyatakan selesai isolasi, sebagai berikut a) Kasus konfirmasi tanpa gejala (asimptomatik) Pasien konfirmasi asimptomatik tidak dilakukan pemeriksaan follow up RT- PCR. Dinyatakan selesai isolasi apabila sudah menjalani isolasi mandiri |Panduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IImuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO. PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA selama 10 hari sejak pengambilan spesimen diagnosis konfirmasi. b)_Kasus konfirmasi dengan gejala ringan dan gejala sedang Pasien konfirmasi dengan gejala ringan dan gejala sedang bisa diputuskan ‘selesai isolasi oleh DPJP dengan dasar salah satu atau ke dua hal berikut: | ‘a. Pasien sudah 10 hari dari tanggal onset dengan dengan minimal 3 hari sudah tidak lagi menunjukkan gejala demam dan gangguan pernapasan; b. PCR telah negatif 2 kali atau positif dengan batas CT Value yg telah ditetapkan oleh RS sesuai dengan jonis alat yang digunakan. ¢)_Kasus konfirmasi dengan gejala beratikrtis yang dirawat di rumah sakit Pasien konfirmasi dengan gejala berat/kritis dinyatakan bisa diputuskan selesai isolasi oleh DPJP dengan dasar salah satu atau ke dua hal berikut . Pasien sudah 10 hari dari tanggal onset dengan dengan minimal 3 hari ‘sudah tidak lagi menunjukkan gejala demam dan gangguen pernapasan; | b. PCR telah negatif 2 kali atau positif dengan batas CT Value ditetapkan | RS sesuai dengan jenis alat yang digunakan. 3. Sembuh 1) Pasien konfirmasi tanpa gejala, gejala ringan, gejala sedang, dan gejala berat 1 kritis dinyatakan sembuh apabila telah memenuhi krteria selesai isolasi dan dikeluarkan surat pernyataan selesai pemantauan 2) Pasien konfirmasi dengan gejala beratkritis dimungkinkan memilki hasil Pemeriksaan follow up RT-PCR persisten posit, karena pemeriksaan RT- | PCR masih dapat mendeteksi bagian tubuh virus COVID-19 walaupun virus | sudah tidak akti lagi (tidak menularkan lagi). Terhadap pasien tersebut, maka enentuan sembuh berdasarkan hasil assessmen yang dilakukan oleh DPJP. 4, Alih Rawat Non Isolasi 1) Proses alih rawat ke ruangan non isolasi diperuntukkan untuk pasien yang sudah memenuhi kriteria selesai isolasi tetapi masih memerlukan perawatan lanjutan untuk Kondisi tertentu yang terkait dengan komorbid, co-insiden, dan komplikasi. Proses alih rawat diputuskan berdasarkan hasil assessmen klinis yang dilakukan oleh DPJP sesuai standar pelayanan dar/atau standar Prosedur operasional. Pasien tersebut sudah dinyatakan sembuh dari covip1s.Panduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya | Dr. SOETOMO. PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA. 2) Apabila setelah dalam perawatan di ruang non isolasi_menunjukkan Perburukan klinis ke arah gejala covid-19, maka dapat dilakukan pemeriksaan swab ulang. Edukasi Pencegahan Level individu 1) Mencuei tangan 2) Hindari menyentuh mata, hidung, dan mulut dengan tangan yang belum dicuci 3) Jangan berjabat tangan 4) Hindari interaksifisik dekat dengan orang yang memiliki gejala sakit 5) Tutupi mulut saat batuk dan bersin dengan lengan atas bagian dalam atau dengan tisu lalu langsung buang tisu ke tempat sampah dan segera cuci tangan 6) Segera mengganti baju/mandi sesampainya di rumah setelan berpergian 7) Bersihkan dan berikan desinfektan secara berkala pada benda- benda yang ‘ering disentuh dan pada permukaan rumah dan perabot (meja, kursi, dan lain- lain), gagang pintu, dan lain-ain. Peningkatan Imunitas Diri dan Mengendalikan Komorbid 1) Konsumsi gizi seimbang 2) Aktifitas fisik / senam ringan 3) Istirahat cukup 4) Suplemen vitamin 5) Tidak merokok Mengendelikan komorbid (misal diabetes mellitus, hipertensi, kanker) Pembatasan Interaksi Fisik dan Pembatasan Sosial (Physical Contact/Physical Distancing dan Social Distancing) 1) _Dilarang berdekatan atau kontak fisik dengan orang mengatur jarak minimal ‘1 meter, tidak bersalaman, tidak berpelukan dan berciuman. 2) Hindari penggunaan transportasi publik (seperti kereta, bus, dan angkot) yang tidak perlu, sebisa mungkin hindari jam sibuk ketika berpergian. 3) Bekerja dari rumah (Work from Home), jika memungkinkan dan kantor memberlakukan ini 4) _Dilarang berkumpul massal di kerumunan dan fasilitasumum, 5) _Hindari bepergian ke luar kota/luar negeri termasuk ke tempat- tempatwisata, 6) _Hindari berkumpul teman dan keluarga, termasuk berkunjung/bersilaturahmi atap muka dan menunda kegiatan bersama. Hubungi mereka denganPanduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya a | ee - . Dr. SOETOMO. PPK BERSAMA L _ COVID-19 PADA KASUS DEWASA__ | telepon, internet, danmediasosial 7) Gunakan telepon atau layanan online untuk menghubungi dokter atau fasiltas lainnya 8) Jika anda sakit,dilarang mengunjungi orang tua/lanjut usia. Jika anda tinggal satu rumah dengan mereke, maka hindari interaksi langsung dengan | mereka 9) Untuk sementara waktu, anak sebaiknya bermain sendiri dirumah, 10) Untuk sementara waktu, dapat melaksanakan ibadah dirumah. 5, Menerapkan Etika Batuk dan Bersin Aa 1) Jika terpaksa harus bepergian, saat batuk dan bersin gunakan tisu lalu langsung buang tisu ke tempat sampah dan segera cucitangan. 2) Jika tidak ada tisu, saat batuk dan bersin tutupi dengan lengan atas bagian | dalam Pneumonia berat 1B Sepsis Syok sepsis Gagal napas ‘Multi Organ Dysfunction Syndrome (MODS) Kematian PORON= Prognosis Pada kasus yang sudah terkonfirmasi disertai (lihat data cut off di Indonesialdunia) | IC 1. Gejala ringan: sembuh 100% 2, Gejala klinis sedang 3. Gejala kritis mortalitasnya > 50% Penelaah Dr. Soedarsono, dr., Sp.P(K) Kritis Helmia Hasan, dr., Sp.P(K), M.Pd.Ked, FCCP Dr. Daniel Maranatha, dr., Sp.P(K) Dr. Laksmi Wulandari, dr., Sp.P(K) Dr. Resti Yudhawati, dr., Sp.P(K) Tutik Kusmiati, dr., SpP(K) Arief Bakhtiar, d., SpP(K) ‘Anna Febriani, dr., SpP(K) Ariani Permatasari, dr, SpP (K) lrmi Syata’ah, dr., Sp.P (K)Panduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi | RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA. Farah Fatma Wat, dr., Sp.P(K) Isnin Anang Marhana, dr., Sp.P(k), FCCP, FISR Winariani Koesoemoprodio, dr., Sp.P(k), MARS, FCCP Dwi Wahyu Indrawanto, dr., Sp.P Bambang Pujo Semedi, dr., Sp.An-KIC. Kun Arifin Abbas, dr., Sp.An Dr. Erwin Astha Triyono, dr., SpPD, KPTI, FINASIM Dr. Soebagijo Adi Soelistijo, dr., Sp.PD-KEMD, FINASIM Prof. Dr. Agung Pranoto, dr., MSc., Sp.PD-KEMD Prof, Dr. Usman Hadi, dr., PhD., Sp.PD-KPTI Moch. Vitanata Arfijanto, dr., Sp.PD-KPTI Prof. Dr. Ami Ashariati, dr., Sp.PD-KHOM S. Ugroseno, dr., Sp.PD-KHOM Bramantono, dr., Sp.PD-KPTI Aditiawardana, dr., Sp.PD Widods, dr., Sp.PD Nunuk Mardiana, dr., Sp.PD-KGH Dana Pramudya, dr., Sp.PD ‘Artaria Tiempakasari, dr, Sp.PD Brian Eka Rachman, dr., Sp.PD ‘Agus Subagjo, dr., SpJP(K)FIHA Prof. Dr. Kuntaman, dr., MS, SpMK(K) Dr. Eko Budi Khoendori, dr., M.Kes, SpMK(K) Dr. Agung Dwi Wahyu Widodo, MSi, M.Ked.Klin, Sp. MK Lindawati Alimsardjono, dr., M.Kes, SpMK(K) Naritha Vermasari, dr, SpMK Neneng Dewi Kurniati, dr., Sp.MK Prof. Dr. Aryati, dr., MS. Sp.PK(k) Dr. Yetti Hemaningish, dr., Sp.PK(K) Dr. Puspa Wardhani, dr., Sp.PK(K) Betty Agustina Tambunan, dr., Sp.PK(K) Munawaroh Fitriah, dr., Sp.PK Dwi Rahayuningsin, dr., Sp.PK Dr. Rosy Setiawati, dr. SpRad(K) Anita Widyoningroem, dr. SpRad(k)Panduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan IimuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya Dr. SOETOMO_ PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA, Hari Paraton, dr, SpOG(K) Mariyatul Qibtiyah, S.Si., Apt, Sp.FRS | Muzhidah, S.Kep.Ns. Kushartinah, S.kep.Ns MM Adi Sukrisno, S.Kep. Ns ‘Adhiyanti Asikin, DCN, M.Kes. Yuyun Erlina Susanti, S.Gz., M.Kes | Endah Tetri Widowati., SST | Indikator ‘Angka morbiditas, angka mortalitas, LOS Medis Kepustakaan | Barazzoni R, et al. Clinical Nutrition, Nutrition Therapy in the Patient with COVID-19 Disease Requiring ICU Care. Aspen-SCCM Recommendation, March 2020 | 9s:lldoi,ora/10.1 inu 2020.03. | Bartlett RH, Ogino MT, Brodie D, etall. Initial ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 patients with severe Cardiopulmonary failure. ASAIO Journal 2020; 472-4 Beran, J., Salapova, E., and Spajdel, M. 2016. Inosine pranobex is safe and effective for the treatment of subjects with confirmed acute respiratory viral infections: analysis and subgroup analysis from a phase 4, randomized, placebo- controlled, double-blind study. BMC Infect. Dis. 16:648. doi: 10.1186/s12879- 016-1965-5 | Boretti A, Banik BK/ Intravenous vitamin C for reduction of cytokine storm in acute respiratory distress syndrome. Pharma Nutrition. 2020;12:100190 Caccialanza R. et al. Nutrition 2020;74:1-5 doi, 410.1016/, nut.2020.110835 Cao et al, 2020. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2001282 Cohen J, Chinese researchers reveal draft genome of virus implicated in Wuhan pneumonia outbreak. [Homepage on The Inteme] cited Jan 15th 2020. Available on https://www sciencemag.ora/news/2020/01 /chineseresearchersrevealdraft- ‘genome-virus-implicated-wuhan-pneumoniaoutbreak(Jant 1st2020). Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2020 Jul 1;6(4):260-261 Gao et al., 2020. Discovering drugs to treat coronavirus disease 2019 (COVID-19), Drug Discoveries & Therapeutics. 14(1):58-60. Hamandez G, Bellomo R, Bakker J. The ten pitfalls of lactat clearence in sepsis. Intensive Care Med 2019; 45:82-85 Jesenak M, Bmdiarova M, Urbancikova |, et al., 2020. Immune Parameters and COVID-19 Infection - Associations With Clinical Severity and Disease Prognosis. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. Volume 10 | Article | 364Panduan Praktik Klinis SMF Pulmonologi dan ImuKedokteranRespirasi | RSUD Dr Soetomo Surabaya , : Dr SOETOMO. PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA, - “ | Jayawardena R, Sooriyaarachchi P, Chourdakis M, Jeewandara C, Ranasinghe P. Enhancing immunity in viral infection, with special emphasis on COVID-19: A | | review. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical research & Review. 2020;14:367-382. Karacaglar E, Atar |, Altin C, Yetis B, Cakmak A, Bayraktar N et al. The effects of niacin on inflammation in patients with non-ST elevated acute coronary syndrome. Acta Cardial Sin 2015;31:120-126 KEMENKES. 2020. Pedoman pencegahan dan pengendalian coronavirus dis ease (covid-19) revisi ke-4 | Kumar R, Gupta N , Kodan P, et al., 2020. Battling COVID-19: using old weapons | | for anew enemy. Tropical Diseases, Travel Medicine and Vaccines 6:6 Lim et al, 2020. Case of the Index Patient Who Caused Tertiary Transmission of Coronavirus Disease 2019 in Korea: the Application of Lopinavir/Ritonavir for the Treatment of COVID-19 Pneumonia Monitored by Quantitative RT-PCR. J Korean Med Sci.17;35(6):679 Makdisi G, Wang IW. Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) Review of Lifesaving Technology. J Thorac Dis 2015;7(7):E166-E176 Murray MF. Nicotinamide: AN oral antimicrobial agent with activacy againt both | mycrobacterium tuberculosis and human immunodeficiency virus. CID 2003;36: | 153-160. Nagai A, Matsumiya H, Hayashi M, Yasui S, Okamoto H, Konno K. Effects of nicotinamoide and niacin on bleomycin-induced acute injury and subsequent fibrosis in hamster lungs. Experimental lung research. 1994; 20:163-281 POPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI. Protokoltatalaksana Covid-19. Edisi 1, April 2020. Ryoo MK, Kim YW. Clinical application of lactate testing in patiens with sepsis and | septic shock. J. Emerg Crit Care Med 2018;2:14. Romano L, et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2020; 24: 4035-4039 Shi Y, Wang Y, Shao C, Huang J, Gan J, Huang X et al. Covid-19 infection: the respective on immune response. Cell Death & Differentiation 2020; 27:1451- 1454. | SiY, Zhang Y, Zhao J, Guo S, Yao S et al. Niacin inhibits vascular inflammation via dowregulating nuclear transcription factor- KB signaling pathway. Mediator of | inflammation. 2014: ID 263786 doi.org?10. 1155/2014/263786 Singh et al, 2020, Chloroquine and hydroxychloroquine in the treatment of covid-19 with or without diabetes: @ systematic search and a narrative review with a special reference to india and other developing countries. Clinical Research & Reviews. 14:2410246 ‘Surat Resmi Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit tertanggal 5 Januari 2020. The Government of The Hong Kong Special Administrative region. Severe | respiraroty disease associated with a Novel infectious agent.[ Homepage on | the Internet]. cited Jan. 15th = 2020. Available on: https:/hwww.chp.gov.hk/ervhealthtopics/content/24/102466. html (Jan 1th2020)Panduan Praktik Klinis ] SMF Pulmonologi dan IlmuKedokteranRespirasi RSUD Dr Soetomo Surabaya | sacrnaournn : - _|__Dr. SOETOMO PPK BERSAMA COVID-19 PADA KASUS DEWASA | Virological org. Initial genom release of novel coronavirus. [Homepage on the | Internet]. Cited Jan Sth 2020. Available on: hitp://virological.org/tinitial- | _genome-release-of-novel- coronavirus/319.( Jan 10th2020) WHO. 2020 WHO statement on novel coronavirus in Thailand,{Homepage on The Internet] Cited 15 Januari 2020. Available on: https://www. who. intInews-room/detaill13-01-2020-who- statement-on-novel- coronavirus-in- thailand,(Jan 13rd 2020) WHO. 2020. WHO Statement regarding cluster of Pneumonia cases in Wuhan, | China. [Homepahe on The Internet}. cited 15 Jan 2020. Available on: | __hittpsiziwww. who int/china/news/detail/09- 01- 2020-who-statement-regarding- Cluster-of- pneumonia- cases-in-wuhan-china, (Jan 9" 2020) | Zabetakis |, Lordan R, Norton C, Tsoupras A. Covid-19: The inflammation link and the role of nutrition in potential mitigation. Nutrients 2020;12:1466 doi:10.3390/nu12051466 Surabaya, 5 Oktober 2020 Direktur Utama Ketua Komite Medik 320 199003 1 007 NIP. 19610604 198803 1 006 Keterangan: 1. GR: Grade of RecommendationsesuaiBukuPedomanPenyusunan Clinical Guideline RSUD Dr. SoetomoTahun 2019 2. Disamping keterangan