Doküman No FR - 084

T.C. İlk Yayın Tarihi 10.10.2016

ERZİNCAN BİNALİ YILDIRIM ÜNİVERSİTESİ Revizyon Tarihi -
Revizyon No -
Kesin Kayıt Bilgi Formu
Sayfa 1

Sayı: ……/……../20………

I –KİMLİK BİLGİLERİ
TC Kimlik No
Öğrenci No
Adı Soyadı
Baba Adı / Anne Adı
Doğum Yeri / Doğum Tarihi
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl/İlçe
Nüfusa Kayıtlı Mahalle/Köy
Nüfus Cüzdanı Cilt /Sayfa /Kütük Np

II – ÜNİVERSİTE KAYDINA ESAS OLAN ÖĞRENİM BELGESİ (LİSE DİPLOMASI/MEZUNİYE BELGESİ…)

Belge Türü
Tarih ve Nosu
Belgeyi Veren Okulun Adı
Okulun Bulunduğu İl/İlçe
Giriş Puanı ve Türü
Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl/İlçe
Nüfusa Kayıtlı Mahalle/Köy
Nüfus Cüzdanı Cilt /Sayfa /Kütük Np

III – KAYIT YAPTIRALACAK BİRİM/PROGRAM

Kayıt Olunan Akademik Birim
Kayıt Olunan Bölüm/Program

……………………………………………………………………

Üniversitenize yerleştirilmem sonucunda kesin kaydım için istenen bilgi ve belgeler mevzuata
uygundur. Aksi halde ya da uzaktan öğretim ve açık öğretim dışında aynı düzeyde başka bir yükseköğretim
programına kaydımın tespiti halinde Üniversitenizdeki kaydımın silinmesini şimdiden kabul ve taahhüt ederim.

Bilgilerinizi ve gereğini arz ederim.

…../…../20…..
Adı Soyadı
İmza

Adres :
Telefon :

Öğrenci İşleri Personeli

Yukarda açık kimliği yazılı öğrencinin kesin kaydı yapılmıştır. …../…../20…..

Adı Soyadı
İmza
 Doküman No FR - 084
T.C. İlk Yayın Tarihi 10.10.2016
ERZİNCAN BİNALİ YILDIRIM ÜNİVERSİTESİ Revizyon Tarihi -
Revizyon No -
Kesin Kayıt Bilgi Formu
Sayfa 1