}URAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN. DATA KEMATIAN (Penggantl Surat Kematian dar kesmas/Dokter/Paramedis) Saya yang Gortanda tangan dibaweh Int kam! mang masing menyatakan nama sebagalmana tersebut dlbawah | telah meningeal dunta dengan data sobopa berlkut Namaalm, NIK No. KK ‘Alamat Tempat Meninggal Tanggal Meninggal nn teenie : Status Perkawinan 1 Belum Kassin / Kawin (*Coret yang tidak perio) Perkawinan yarig Ke. ‘Anak Ke Penyebab Kematian Di emakamkan (Kab/Kota") Penyataan dibuat oleh : ‘Nama pelapor NK No. kK Hub. Dengan yang meninggal Alarat Yang disoksikan kebenarannya ol Name (saksil) enn Tanda tangan vk, No. KK Nama. (saksi!!) ——— “Tanda tangan i = No. KK. S e ‘Menyatakan bahwa peristiva kematian atas nanan. snes eeesBELUM PERNAH DILAPORKAL clch siapun dan pihak manapun ke Dinas Kependudukan den Pencatatan Sipil manapun juga, sehinggs ahi waris hing {nat ini belum pernah memilki atau menguassi akta kematlan tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya bua dengan sebenar-benarnya dan apatila dikemudian hari terysta pemyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedi diproses secare hukura sesuai dengan peraturen perundang-undangen dan dokumen yang diterbitkan 3k pernyataan inl menjadi tidak sah. 4 cs KETUA RT RETUA RW Saya yang menyatakan Materai 6000 pln an Canscaner