PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa : …………………………………….

NIM : …………………………………….
Tanggal pengkajian : …………………………………….
Ruangan/ RS/ PKM : …………………………………….
Tgl, Jam MRS : …………………………………….
Diagnosa Medis : …………………………………….
No Register : …………………………………….

A. DATA UMUM PASIEN

Nama Pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Penghasilan : Penghasilan :
Gol. Darah : Gol. Darah :
Alamat : Alamat :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...

2. Riwayat Penyakit Sekarang

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
3. Riwayat penyakit dahulu
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………...
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
5. Riwayat Psikososial
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
6. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
b. Pola nutrisi & metabolisme
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………….
c. Pola aktivitas
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………...

d. Pola eliminasi
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………….....

e. Pola persepsi sensoris

 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………...

f. Pola konsep diri

 Identitas diri:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………...
 Peran diri:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………...
 Gambaran diri:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………...
 Harga diri:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………...
 Ideal diri:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………...
g. Pola hubungan & peran
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...
h. Pola reproduksi & seksual
 ………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….............

i. Pola penanggulangan stres/ koping- toleransi stres

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………...
C. DATA UMUM OBSTETRI
1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak
2. Status obstetric : G…..P…..A……usia kehamilan……………minggu
3. HPHT…………………taksiran partus………………………….
4. Jumlah anak hidup : …………………………………………

N JENIS CARA BB TEMPAT USIA

KEADAA UMU PENOLON
O KELAMI LAHI LAHI PERSALINA KEHAMILA
N R G
N R R N N
1
2
3
4
5
5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : …………………………………….
7. Masalah kehamilan yang lalu : ………………………………………………………….
8. Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………………….
9. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai apa
………………………................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.......................................
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ PASI/ lainnya……………………………………….
11. Pendidikan kesehatan yang diinginkan saat ini :………………………………………
 Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum dengan botol/
senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 :
sebutkan .......................................................................................................................
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/ orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : ……………………………………………………..

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam :
………………........................................................................................................................
.................................................................................................
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya,
kekuatan) : ......................................................................................................................
.....................................................................................................................
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin :
………………………................................................................................................................
........................................................................................................................................
...........................................................................
4. Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi)
a. Keadaan Umum:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………..
b. Tanda- tanda vital
Suhu Tubuh :
Denyut Nadi :
Tekanan darah :
Respirasi :
BB / TB :
Kenaikan BB selama kehamilan :

c. Kepala & leher

Inspeksi
 1) Kepala :
2) Muka :
3) Mata :
4) Hidung :
5) Mulut :
6) Telinga :
7) Leher :
Palpasi
 Kepala :

 Leher :

8) Thorax/ dada
Inspeksi

Auskultasi
 Pernafasan :

 Sirkulasi jantung :

9) Pemeriksaan payudara
Inspeksi

Palpasi

10) Abdomen
 Inspeksi :

 Palpasi
1) Leopold I :
2) Leopold II :

3) Leopold III :

4) Leopold IV :

 HIS
- Frekwensi :
- Durasi :
- Intensitas :
 Auskultasi
- DDJ :
- Frekwensi :
- Irama :
- Intensitas :

11) Genetalia dan anus

………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
- Keluaran pervaginam :
- Vagina Toucher: (jam …………….. oleh: …………………………………
Hasil ………………………………………………………………………………...
- Ketuban ……………………………………………………………………………..
- Anus …………………………………………………………………………………
- Kesimpulan ………………………………………………………………………….
12) Punggung
Inspeksi

13) Ekstremitas
Inspeksi
  Ekstremitas atas

 Ekstremitas bawah

Perkusi
Ekstremitas :

14) Integumen
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
15) Pemeriksaan Laboratorium
- Urine :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
- Darah :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
- Feses :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..
16) Pemeriksaan Diagnostik Lain
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..

A. DATA PSIKOSOSIAL
 1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp ........................................
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.....................................................................................
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
....................................................................
4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
......................................................