Focos de atengao na adolescéncia Jader Piccin ‘Ana Soledade Graeff-Martins Luciano Isolan christian Kieling teste capitulo, sao apresentadas particularidades do atendimento de adolescentes 6m psi- foterapia. Inicialmente, s80 descritos aspectos centrais da avaliaga0 do adolescente para tventual indicacdo de intervengdes psicoterapicas, ressaltando-se peculiaridades do pri- eiro contato, da entrevista com 0 adolescente e com os pais e dos instrumente® de ava- lagio complementar. Posteriormente, sao debatidos os focos de atengao terapéutica que stuam problemas relevantes para essa faixa etaria, Neste capitulo, ‘so destacados os tépicos bullying, sexualidade e gestacio, socializagao e relacdes suicida e uso de substancias. Para cada um irtuais, comportamento desses topicos, sio apresentados conceitos, fatores de risco, caracteristicas epidemiol6gicas e clinicas, bem como a5 principais estraté- gias de manejo e de orientagao familiar de acordo com as evid@ncias cientificas atuais. [im geral, a adolescéncia é concebida como um periodo de satide, De fato, nessa fase, 0 desen- - ‘olvimento atinge o auge de boa parte das ca- qacidades fisicas do ser humano, sendo a ocor~ “ féncia de doengas e mesmo a mortalidade re~ fativamente baixas se comparadas aos primei tos anos de vida e 4 idade adulta. Do ponto de fista da saiide emocional, entretanto, ainda que jmaioria dos adolescentes nao presente diag- nisticos psiquidtricos, é justamente na segunda itdeada de vida o pico de incidéncia de muitos dos transtornos mentais. ‘Apesar de claramente ser definida como © periodo de transigfo entre a infancia ¢ a ida Me adulta, nao hd um consenso sobre como de- limitar, de modo operacional, o inicio e 0 tér- mnino da adolescéncia. Enquanto a Organizagao Mundial da Saiide (OMS) define esse periodo do desenvolvimento como 0 intervalo dos 10 aos 19 anos, outras fontes utilizam outros pon- tos de corte. De modo mais conceitual, 0 inicio da adolescéncia seria marcado pela puberdade, ‘eseu termino, pela adogio de papéis mais adul- tos, como casamento e paternidade. A cada ge- ragio que passa, entretanto, tem-se observado {que a puberdade ocorte cada vez mais precoce- thente, enquanto o ingresso no mercado de tra- alho/aquisicio da independéncia financeiral emprego e a formagdo de uma nova familia, seja_ pelo casamento, seja por uniao estavel, ocorrem cada vez mais tardiamente. Tais fato- res, aliados as descobertas sobre o desenvolvi mento do cértex cerebral até a terceira déca- da de vida,’ levaram muitos autores a utilizar o conceito de “jovens’, que inclui tanto adoles- centes quanto adultos jovens - @ prépria OMS emprega esse termo para se referir ao periodo entre 10 € 24 anos.348 _Cordioli & Grevet (orgs.) Em uma perspectiva desenvolvimental, es- pera-se que, no periodo da adolescéncia, a tran- sigdo de dependéncia dos pais para autonomia da vida adulta seja marcada por uma série de caracteristicas, Tal procura por autonomia in- clui a reativagao de conflitos com os: cuidadores €a busca por novos modelos de referéncia, co- mo figuras piblicas, por exemplo, geralmente de modo idealizado. A aquisicio da capacidade de raciocinio abstrato, inclusive 0 uso de me- téforas ¢ ironias, também é caracteristica dessa fase. Tal capacidade de “pensar sobre o pensar” abre uma série de novas possibilidades do pon- to de vista cognitivo. De fato, a adolescéncia pode ser concebi- da como um segundo proceso de individua- 40 que requer uma reorganizagio gradual das estruturas mentais para lidar com aspectos re- lacionados as mudangas corporais, a formagao de uma identidade prépria e ao estabelecimen- to de relagdes sociais significativas, Especifica- ‘mente, as modificagdes associadas & maturagao sexual demandam do adolescente capacidade de negociar expectativas fisicas e psicoldgicas, © que pode acarretar sentimentos de ansieda- de e confusao. Mais para o final desse periodo, espera-se que o adolescente seja capaz de inte- grar psicologicamente sua nova identidade, de modo a formar um self mais estivel. Ao mesmo tempo que aspectos da sexualidade emergem, um maior potencial agressive mostra-se uma realidade na adolescéncia, de modo que 0 ma- nejo de tais impulsos em situagdes de conflito e hostilidade também se torna um desafio. A oscilacio entre dependéncia e indepen- déncia marca esse periodo de miiltiplas transi- ges. As mudangas no corpo podem gerar cer- to estranhamento por familiares ou conhecidos ~ e até mesmo pelo proprio adolescente. Outro movimento caracteristico do periodo ¢ 0 dis- tanciamento em relagdo a figuras parentais ¢ 0 interesse crescente nos relacionamentos com pares, com a experiéncia de intimidade sexual e a busca por uma identidade social Neste capitulo, abordamos os aspectos cen- trais da avaliagio de adolescentes para eventual indicagao de intervengoes psicoterapicas, bem como discutimos alguns dos principais focos de atencio no atendimento de pacientes nessa etapa do desenvolvimento, — A AVALIACAO DO ADOLESCENTE A avaliagao na adolescéncia, de forma, geral, utiliza os mesmos componentes principais di avaliagao de um paciente em outras etapas do ciclo vital. Ao mesmo tempo, o proceso de avaliagao nessa faixa etdria tem caracteristicas muito peculiares que se apresentam ja desde as primeiras entrevistas ¢ cuja compreensio é es: sencial para um melhor entendimento e mane- jo mais adequado do paciente. Assim, é muito frequente que sejam feitas adaptagées nas en: trevistas de avaliacdo. Eeessencial que se conheca bem o desenvol- vimento normal da adolescéncia e de suas res pectivas etapas. Além disso, tendo em vista as diversas condigées psicopatologicas e psicolé- gicas que podem afetar o individuo nesse pe- iodo téo complexo da vida, é possivel que de- terminados aspectos da apresentago clinica néo sejam suficientemente claros para que uma _ formulacio ou diagnéstico definitivo jé possam ser feitos nas primeiras entrevistas. Deve-se le- var em conta também que a avaliacdo abrange muito mais do que uma entrevista diagndstica baseada em um sistema classificatério € uma lista de verificagao de sintomas. A compreen- so dos diversos fatores ambientais e familiares envolvidos na apresentacéo clinica do paciente € 2 revisio dos sucessos ¢ das falhas adaptativas 20 longo do desenvolvimento devem fazer par- te da avaliacdo. Além disso, sempre deve-se de- terminar se a condi¢ao apresentada pelo ado- lescente se refere a uma condigio patolégica ou a.uma crise vital? Primeiro contato © contato inicial, geralmente feito por telefo- ne ou por mensagens de texto, pode oferecer elementos importantes para o melhor entendi mento do caso. Caso o paciente seja pré-adoles- cente ou adolescente que esteja na etapa inical da adolescéncia, é bem provavel que o primeiro contato seja feito pelos pais. Quando o proprio adolescente realiza esse primeiro contato, jé so fornecidas algumas pistas de sua motivagio ¢ seu funcionamento. Um adolescente que pro- cura uma avaliagdo por sua propria vontade jt demonstra ao avaliador um nivel maior de ma-turidade e de motivacio. Todavia, ndo hé con- senso se a primeira entrevista de avaliagao deve ser feita com o adolescente ou com seus pais. Determinados profissionais preferem ter 0 pri- meiro contato com o adolescente para estabe- lecer uma alianga terapéutica e investigar quei- sas e sintomas que motivaram a procura pelo stendimento, sem a interferéncia inicial dos pais. Em contrapartida, hé profissionais que Preferem um primeiro contato com os pais ou responsdveis, coletando as queixas principais, « historia desenvolvimental e antecedentes fa- miliares e permitindo que os pais fiquem livres para verbalizar suas angustias e apreensdes sem a presenca do adolescente. A escolha quanto a quem vird primeiro pode variar de acordo com 2 preferéncia da familia, do adolescente ou do profissional. Essa decisio baseia-se no reco- nhecimento dos diferentes graus de autonomia ¢ independéncia, que supostamente estariam relacionados a idade. Contudo, o critério etd- rio nem sempre é tao objetivo, j4 que existem varidveis subjetivas que nao correspondem ao esperado.? Deve-se atentar, nas primeiras entrevistas de avaliagao, ao estabelecimento de uma sé- tie de combinagées, tanto com o adolescente quanto com seus familiares, a fim de se preser- var determinados aspectos da relacao terapéu- tica que, caso contrério, podem colocar em ris- co propria avaliacdo, Dessa forma, destaca-se a importancia de estabelecer critérios adequa- dos quanto ao sigilo das informagées veicula- das pelos envolvidos na avaliacéo. O sigilo € um aspecto crucial para o es- tabelecimento de uma alianca terapéutica efetiva. Resguardar a privacidade do ado- lescente é um dever do profissional, no entanto sem negligenciar a dependéncia que ainda apresenta em relacdo aos pais, 0 quais, em situagdes que apresentem ris- co, devem ser comunicados, preferencial- mente com 0 consentimento do paciente. Com excegao desse tipo de situagao, nao é de costume o terapeuta revelar aos pais assuntos trazidos pelos filhos; entretanto, © que for falado a respeito do filho sera compartilhado com ele. O comportamento da familia, o grau de in- dependéncia do adolescente € os aspectos espe- Psicoterapias 349 cificos do funcionamento familiar ja podem se manifestar desde os primeiros contatos. Dessa forma, cabe ao profissional, nesse primeiro mo- mento, estar atento a todas as manifestacdes do adolescente e de sua familia, buscando enten- der esses fatos a fim de que sirvam de fonte para uma maior compreensao e para a formulacdo de hipéteses diagndsticas, Entrevista com o adolescente profissional que avalia um adolescente deve utilizar sua sensibilidade, flexibilidade e criati- vidade com 0 intuito de que possa obter os da- dos suficientes e estabelecer uma alianca tera- peutica adequada com o paciente € seus pais. O estilo de entrevista adotado pelo entrevista- dor depende do tipo de entrevista, de seu obje- tivo, do problema apresentado, do estigio evo- Jutivo do paciente e das circunstancias e do lo- cal da entrevista. Ele é evidenciado pelo modo como 0 entrevistador se apresenta € por suas interagdes com o adolescente. Da mesma for- ‘ma, o psicoterapeuta deve ser mais flexivel na conducio de uma entrevista com um adoles- cente do que com outros grupos etérios. O adolescente deve ser entrevistado, prefe- rencialmente, a s6s, para facilitar sua expresso e seu senso de autonomia, devendo ser respei- tado 0 sigilo, conforme apontado anteriormen- te. As caracteristicas sociais, culturais e intelec- tuais do paciente determinam as perguntas e as afirmagdes a serem formuladas. Uma aborda- ‘gem mais formal (p. ex., com perguntas prees- tabelecidas, mais fechadas) pode ter como re- sultado apenas respostas positivas ou negati- vas do tipo “sim” ou “nao” ou o siléncio como resposta. A entrevista pode, entao, ser iniciada de uma forma mais espontanea, com perguntas abertas sobre temas mais neutros que envolvem © cotidiano do adolescente. Deve-se evitar si- Iéncios prolongados com adolescentes. Um en- trevistador que demonstra interesse e curiosi- dade sobre a vida do adolescente, seus hibitos, suas preferéncias, suas amizades e seus planos para 0 futuro pode, em um momento poste- rior da avaliagdo, quando o adolescente se sen- tir mais confortével na entrevista e com uma alianga terapéutica mais estabelecida, abordar temas mais dificeis e os motivos que trouxeram © paciente para a avaliacao. Na avaliacao do adolescent, além das ques- tes comuns a qualquer avaliagao (identifica-40, queixa principal, histéria da doenca atual, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, antecedentes médicos, perfil psicossocial e exa” me do estado mental), alguns tépicos devem ser abordados com mais atengio. Tais tépicos incluem as caracteristicas e os padrdes de re- lacionamento com os pais, familiares e pares; a agressividade e 0 controle dos impulsos; e a ca- Pacidade de tolerar frustragdes e a presenca de comportamentos antissociais. Uma das ques- tes importantes que deve ser investigada na avaliagao de um adolescente é sua relacao com © uso de jogos ¢ eletrdnicos, bem como de dro- gas e alcool. Uma indagagio cuidadosa sobre uso de substincias por meio de varias técnicas de entrevista é necessaria, pois é provavel, prin- cipalmente nas primeiras consultas, que 0 ado- lescente iré ocultar essas informagées. O entre- vistador deve buscar informages sobre a con- digo puberal, o que implica também pergun- tas sobre caracteristicas fisicas, e pode abordar temas relacionados & sexualidade e aos relacio- namentos afetivos. £ importante também ava- liar a presenga de comportamentos de autole- sao ¢ ideagao/plano suicida, tendo em vista a alta prevaléncia e a gravidade dessas situagdes nessa faixa etéria. O entendimento dos temas que surgem de tais tépicos depende da habili- dade do entrevistador de conseguir evocar uma série de informagées, emogbes e interagdes in- terpessoais que retratam 0 modo de funciona- mento do paciente. © exame do estado mental é similar a0 do adulto. Inicia-se desde o primeiro contato, quando 0 paciente entra na sala de consulta, € termina ao final da avaliacao. Envolve diversos aspectos, como aparéncia, percepcao e recepti- vidade ao entrevistador; nivel de consciéncia; comportamento e atividade psicomotora; lin- guagem e qualidade do discursos atengio, con- Centragao e memeéria; forma, conteiido e velo- cidade do pensamento; afetividade e humor; produgao intelectual; iniciativa ¢ planejamento dos atos; ¢ capacidade de juizo e critica, Ocontato com profissionais de outras éreas, como psicologia, pedagogia, fonoaudiologia, etc., que estejam envolvidos no atendimento do adolescente faz parte do processo de avaliaggo €se constitui em uma importante fonte adicio- nal de informagdes. Conversar com os profes- sores e coordenadores da escola e coletar infor- magées relacionadas ao desempenho académi- 0, as interagdes com colegas, as principais di- ficuldades e qualidades apresentadas no ambi- to escolar também revela-se util para a melhor compreensio do adolescente, Encaminhamentos para avaliagdes adicio- nais com outros profissionais ou a solicitacio de exames complementares devem ser solicita dos quando ha suspeita de problemas de desen- volvimento, déficits cognitivos e transtornos de aprendizagem ou quando existem indicios de que os sintomas apresentados sio decorren- tes de alguma condicdo médica ou do uso de substancias. Instrumentos de avaliacao Os instrumentos de avaliagdo, como as entre- Vistas diagnésticas, os inventarios de sintomas eas escalas de sintomas especificos, sio impor- tantes fontes adicionais de informacao e tém si- do utilizados tanto na pesquisa quanto na pri- tica clinica, Entre as entrevistas diagnésticas utilizadas €m nosso meio na avaliaco de adolescentes, destacamos a Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children ~ Present and Lifetime Version (K-SADS-PL), uma entrevista clinica semiestruturada pa- ra avaliar a presenga de diagnéstico psiquié- trico no momento atual e ao longo da vida, ¢ © Development and Well-Being Assessment (DAWBA), um conjunto de entrevistas e 4) tiondrios desenvolvidos para gerar critérios diagnésticos formais de sistemas classificat6- ios. O Child Behavior Checklist (CBCL) é um inventario de sintomas muito utilizado para identificar problemas de satide mental em crian- as ¢ adolescentes por meio do relato dos pais. Apresenta versées para professores (Teacher's Report Form [TRE]) e para o adolescente (Youth Self Report [YSR]), de modo a permitir uma avaliacao dimensional dos sintomas a par- tir de diferentes perspectivas. Diversas esca- las que avaliam sintomas especificos tém sido traduzidas ¢ validadas para 0 portugues, co- mo a Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS) ea Screen for Child and Adolescent Emotional Disorders (SCARED), para ansiedade; 0 Mood and Feelings Questionnaire (MFQ), para de- presséo; a Swanson, Nolan e Pelham ~ Versio IV (SNAP-IV), para transtorno de déficit de atencao/hiperatividade (TDAH) e transtorno de oposicao desafiante (TOD); entre outras* Os instrumentos de avaliag’o devem set aplicados de forma criteriosa; seu uso exige B>oaunnoam to, cas rec tas vid mo umtreinamento e pritica clinica para que pontos € detalhes, que muitas vezes os instrumentos nio contemplam, sejam observados durante a entrevista. Tais instrumentos também apresen- tam, como qualquer outra forma de avaliacio, limitagbes e indicacdes de uso e nao devem ser empregados em hipdtese alguma como substi- tutos da avaliacéo presencial do adolescente e de seus familiares, Entrevistas com os pais As entrevistas com os pais ou cuidadores tém - como finalidade principal a coleta de informa- Ges a respeito do motivo da consulta, da situa- (do de vida atual eda histéria passada e atual do paciente. A visio dos pais acerca do funciona- ‘mento familiar, sua histdria conjugal e seu ajus- ‘amento emocional também sio analisados. Ahist6ria psiquidtrica da familia, a forma co- ‘mo os pais foram criados ea prépria adolescén- cia deles também. sao aspectos importantes.? E necessirio cautela por parte do profissional Para nao transformar essa entrevista com os Pais em um interrogat6rio, no qual os pais ve- ham a se sentir julgados pela situagao do fi- tho ¢ se tenta aliviar a angiistia e os sentimentos de culpa existentes nos pais. Deve-se perguntar aos pais suas explicagbes a respeito das causas eda natureza dos problemas apresentados pelo filhoe sobre suas expectativas em relacio a ava- liagéo atual. As informacées coletadas nas en- trevistas com os pais devem ser confrontadas com os relatos do adolescente, observando-se as possiveis discrepancias entre os relatos, sen- do ambos muito importantes na formulagao de uma hip6tese diagnéstica Anecessidade de chamar ou nao 0s pais nos casos de adolescentes que procuram e compa- recem sozinhos & primeira entrevista est sujei- tao grau de dependéncia do paciente e a gra- vidade de sua condigio. Como regra, preferi- ‘mos, sempre que possivel, realizar pelo menos uma entrevista com os pais ou responsaveis. Em pacientes com condigées graves, co- mo abuso/dependéncia de drogas, qua- dros psicticos, risco de suiciio, entre outras, 0 contato com os pais torna-se imprescindivel. Uma entrevista que re ne todos os integrantes da familia pode ser util, principalmente nos casos de ado- lescentes que se recusam a comparecer 4 avaliagao, pois essa recusa pode estar ex- pressando a ambivaléncia de um ou de ambos os pais em relacdo ao tratamento, No caso de pais divorciados, o terapeuta deixa a critério deles o comparecimento a entrevista individualmente ou juntos? Ao final das entrevistas de avaliagao, de- ve-se comunicar a0 adolescente as impressOes diagnésticas e a indicacao de tratamento, assim como informé-lo, principalmente nos casos de adolescentes que se encontram na etapa ini- ial e intermediéria, de que essa indicagao sera submetida a apreciagio pelos pais. Discute-se ‘com os pais os principais achados diagndsticos €as recomendagoes de tratamento. Os pais de- vem ser ajudados a entender que os sintomas tém muitas causas, ¢ os varios fatores que in- fluenciam os sintomas e suas relacées com o tratamento podem, entio, ser descritos. im- portante avaliar com os pais ¢ o adolescente 0 que eles entenderam das informagdes que rece- beram ¢ como se sentem em relacio a elas, ser sensivel com suas reacdes e prever seus receios © preocupacées mais provaveis, Por vezes, é ne- cessirio o encaminhamento de um ou de am- bos os pais para atendimento com outro profis- sional da satide mental, nao sendo recomenda- do que o mesmo profissional realize o atendi- ‘mento de mais de um membro da familia. Caso, ao final do proceso de avaliacao, 0 terapeuta evidencie que o adolescente tem indicacao de psicoterapia ¢ nao apresenta riscos, seu desejoe sua motivacéo em iniciar ou nio o tratamento devem ser respeitados. FOCOS DE ATENCAO NA ADOLESCENCIA Bullying Apesar das virias definigdes, 0 bullying pode ser definido como uma forma de violéncia na qual um estudante é sistematicamente exposto um conjunto de atos agressivos, que ocorrem sem motivagio aparente, mas de forma inten- ional, protagonizada por um ou mais estudan- tes, causando dor e sofrimento, dentro de uma relagao desigual de poder. Por ser uma forma de violencia que se da entre pares, o bullying ocorre mais frequentemente em ambientes es- colares ou em contextos que envolvem intera~ goes de grupo. Essa relagio desigual de poder pode ocorrer em virtude de diferenca de idade,352 _Cordioli & Grevet (Orgs.) tamanho, popularidade, desenvolvimento fisi- co ou emocional ou do maior apoio dos demais estudantes.> O bullying pode ser classificado como dire- to, quando as vitimas sio atacadas diretamen- te, ou indireto, quando as vitimas esto ausen- tes, Sao considerados bullying direto apelidos, agressdes fisicas, ameacas, roubos, ofensas ver- bais ou expressdes e gestos que possam gerar softimento nas vitimas.* Exemplos de bullying indireto compreendem atitudes de indiferenca, famagao, excluséo ¢ isolamento. De forma ral, meninos esto mais envolvidos em bullying direto, ¢ meninas, em bullying indireto, Pelo menos trés categorias de individuos que es- Go diretamente envolvidos no bullying podem ser identificadas: os agressores, as vitimas ¢ 0 agressores-vitimas. Varios estudos em diversos paises ¢ no Brasil demonstram que o envolvimento com alguma forma de bullying & uma ocorréncia bastante comum na adolescéncia, afetando cerca de 20 a 25% dos adolescentes.** Tais estudos, porém, apresentam grande variabilidade nas prevalen- cias encontradas dependendo da definigao uti- lizada para bullying, do critério de frequéncia adotado para caracterizar o bullying, das fontes de informagio, do sexo da amostra e do pais ou da cultura onde o estudo foi realizado. Por muito tempo, o bullying foi considera- do uma ocorréncia normal e esperada na inte- ragao entre jovens e nao estava associado a pre- juizos nos individuos envolvidos nessa pratica. Porém, pesquisas tm demonstrado 0 contré- rio e evidenciam ampla gama de prejuizos e al- ta prevaléncia de problemas psiquidtricos asso- ciados ao bullying.** Entre os envolvidos com © bullying, os grupos das vitimas, dos agresso- res € dos agressores-vitimas estio todos asso- ciados a psicopatologia. Porém, de forma ge- ral, tais grupos apresentam diferentes perfis de sintomas e transtornos psiquidtricos entre si. O grupo das vitimas est principalmente asso- ciado a problemas internalizantes, como sinto- mas psicossomiticos, ansiedade depressio, comportamento suicida, baixa autoestima, soli- dio e isolamento social. O grupo dos agressores est mais associado a problemas externalizan- tes, como alteragdes de conduta relacionadas & agressividade e a0 comportamento antissocial, sintomas de desatencao e hiperatividade, falta de autocontrole ¢ empatia e dependéncia/abuso de substincias. Entre os grupos envolvidos no bullying, o grupo dos agressores-vitimas parece © mais associado a psicopatologia, apresentan- do tanto problemas internalizantes quanto ex- ternalizantes.** Aassociagao do bullying com psicopatologia assume uma via bidirecional, na qual tanto a psicopatologia de base pode levar 0 individuo a se envolver com o bullying quanto 0 contra- rio, ou seja, 0 envolvimento com bullying, por exemplo, o fato de ser vitima de bullying, po- de desencadear o desenvolvimento de transtor- nos/sintomas psiquidtricos. Prevengio e manejo do bullying Os programas contra a pritica de bullying de- vern set planejados ¢ estruturados levando em conta a escola, pois o bullying costuma ocorter e se manter nesse ambiente, A escola deve ser encorajada a tracar um panorama do bullying em seu ambiente para determinar a prevalén- cia e a gravidade do problema, O envolvimen- to de professores, funcionérios, pais ¢ alunos é fundamental para a implementacio de pro- jetos contra a pritica de bullying, os quais de- vem incluir 0 estabelecimento de regras, dire- trizes e ages uniformes e coerentes. Tais me- didas devem priorizar a conscientizagao geral dessa forma de violencia, bem como 0 apoio is vitimas de bullying, fornecendo a elas um sen- timento de compreensao e protecio. Além dis- 0, a conscientizagao e a utilizacdo de medidas educativas direcionadas aos agressores sobre a natureza de suas agdes, bem como a garantia de um ambiente seguro, também devem ser prio- ridades.5# Uma metanélise” que avaliou 44 diferen- tes programas contra a pritica de bullying de- monstrou que geralmente essas iniciativas sio eficazes, com diminuigao nas taxas de bullying ao redor de 20 a 25% e nas taxas de vitimiza- ao em torno de 17 a 20%. Esses autores identi- ficaram elementos especificos nos estudos que seriam associados & diminuigio do bullying es- colar. Entre os componentes especificos de ca- da programa associados a uma maior eficécia, destacaram-se treinamento e reunides com pais ¢ professores, métodos disciplinares rigidos na escola, uso de materiais audiovisuais, maior su- pervisio nos recreios, regras escolares claras e alestras ¢ conferéncias sobre violéncia escolar. Hi caréncia de estudos delineados espe- cificamente para 0 manejo psicoterapico do bullying entce adolescentes. Porém, tendo emvista a alta associagdo entre bullying e sintomas ¢ transtornos psiquidtricos, acreditamos que técnicas e intervengdes psicoterdpicas eficazes ‘no manejo dessas condicdes possam ser utiliza- das e adaptadas ao tratamento de adolescentes envolvidos com bullying. A redugao da prevaléncia de bullying pode seruma medida de satide piblica altamente efe- tiva para o século XXIe trazer um impacto po- sitivo na reducio dos problemas relacionados A saiide mental em adolescentes. A prevaléncia ea gravidade do bullying devem servir de esti- mulo para os pesquisadores continuarem a in- i © 0s fatores de protecao asso- iniciagao, a manutengao e a inter- rupgao desse tipo de comportamento agressivo. Os conhecimentos adquiridos com os estudos devem ser utilizados como fundamentacao pa- a rientar e direcionar a formulagao de politi- cas piblicas e para delinear as técnicas multi- disciplinares de intervencao que possam redu- zir esse problema de forma eficaz. Cabe lem- brar, também, que é imprescindivel a prética da tolerancia, do respeito e da solidariedade nas relacdes entre os adultos para que as criangas e 0s adolescentes possam introjetar valores mo- nals e éticos capazes de formar uma geracio de individuos mais comprometidos consigo mes- ‘mos, com 0s outros e com a sociedade em geral. Sexualidade e gestacao Nos dias atuais, os adolescentes atingem a ma- turidade fisica mais precocemente,” fendme- no nem sempre acompanhado por amadureci- mento psicologico e emocional. Uma das tare- fas da adolescéncia é tornar-se um adulto se- xualmente saudavel, o que requer integragio de aspectos psicoldgicos, fisicos, culturais, sociais e educacionais. Em geral, é na adolescéncia in- termedidria que surge maior interesse em rela- ‘ges mais intimas e na experimentacao sexual. Nesse contexto, é importante que haja re- conhecimento dos profissionais que trabalham com adolescentes de que prover informacio ¢ educagio sexual é uma pratica embasada em- piricamente para promover satide e reducao de riscos associados a atividade sexual. As princi- pais preocupagies dos pais ¢ da sociedade em relacdo sexualidade na adolescéncia incluem gestagao nao planejada, doencas sexualmente transmissiveis (DSTs), abuso sexual e poten- ciais consequéncias emocionais dos comporta- mentos sextais dessa fase," Psicoterapias 353 Tais preocupagies geram a necessidade de que esse aspecto da vida do adolescente seja adequadamente avaliado, de preferéncia por meio de entrevista ou protocolo estruturado. ‘Uma das entrevistas mais utilizadas é a Home, Education/Employment, Eating, Activities, Drugs and Alcohol, Sexuality, Suicide and Depression, Safety (HEEADSSS)."' Mesmo que © protocolo nao seja aplicado na integra, suas recomendagées podem ser adaptadas para que se possa examinar de forma completa 0 desen- volvimento sexual do adolescente. Essa avalia- sao deve ser realizada sem a presenca de outros adultos, a menos que o adolescente solicite. A confidencialidade deve ser assegurada, mes. ‘mo que isso jé tenha sido realizado em outro momento da entrevista ou do tratamento. Assim como 0 profissional néo pode assu- ‘mir de antemao que 0 adolescente viva com 0 pai € a mae ou que frequente a escola, também deve estar aberto para escutar sobre a sexuali- dade de seus pacientes. E importante conhecer sobre atividades dentro e fora da escola, grupos de amigos, pratica de esportes, hobbies e inte- esses, bem como se o adolescente frequenta festas e como elas transcorrem. Deve-se per- guntar sobre relacionamentos e se ja houve al- ‘gum, como foi; quais os sentimentos do pacien- te com relagéo a meninos e meninas; como 0 paciente se vé em relacao a preferéncias e orien- taco sexual. O terapeuta deve perguntar espe- Cificamente sobre relagdes sexuais, se o adoles- cente esta confortavel com a atividade sexual, as praticas sexuais e 0 niimero de parceiros, € sobre questdes que envolvem anticoncep¢io, protecdo, histéria de gestacées, aborto, DSTS, abuso sexual e seguranca relacionada ao sexo (troca de atividade sexual por dinheiro ou dro- gas) Ainda, é importante que se avalie cuidado- samente a presenga de disforia de género ou de questdes relacionadas ao género e & orientagdo sexual, possibilitando que o adolescente se ex- presse, se sinta compreendido e encontre meios de vivenciar sua sexualidade da maneira mais satisfatéria e saudavel possivel.!” As familias de jovens com orientacéo ho- mossexual podem consultar um profissional da satide mental por diversas razdes, como pa- ra perguntar se uma eventual revelagdo de ho- mossexualidade representa um estado tempo- rério, para solicitar suporte para 0 adolescente ‘ou para abordar questdes como bullying, ansie-356 Cordioli & Grevet (Orgs) dade ou depressio. Alguns pais podem querer mudar a orientacdo sexual dos filhos ou preve- nir que uma crianga se torne gay ou transgéne- +0, De forma geral, um dos principais focos de tratamento junto a familia é a dificuldade de li- dar com o preconceito e com o estigma.” Geralmente, as familias lidam com a ho- mossexualidade dos filhos de forma bastante variada, expressando desde reagées de aceita- ‘sao, desvalorizacio implicita ou explicita até re- jeigao, vergonha e culpa, Jovens que sio rejeita- dos pelos pais podem experimentar isolamento profundo, que pode afetar a formacao da iden- tidade, a autoestima e a capacidade de intimi- dade. Assim, ¢ importante que o terapeuta aju- de a aliviar sentimentos familiares de vergonha e culpa e a preservar uma relacdo familiar em- pitica e de apoio, a fim de manter as relacdes familiares funcionais. Para cumprir esses obje- tivos, é fundamental avaliar os aspectos cultu- rais familiares ¢ acessar as crengas parentais so- bre o que constitui um comportamento normal € aceitivel, bem como as expectativas equivo- cadas e distorcidas sobre homossexualidade."> Em situagdes de orientagio homosse- xual ou disforia de género, é importante a abordagem familiar com foco no apoio e no manejo do estigma.!? Socializagao e relacées virtuais Os adolescentes dominam as novas tecnologias para seus objetivos sociais e sio comumente as pessoas da familia que mais sabem sobre as re- des sociais e a midia eletrénica. A maioria dos adolescentes tem acesso e esti usando as redes sociais, pasando pelo menos 30 minutos por dia apenas no Facebook."* Os estudos que exploram o uso de redes sociais pelos adolescentes abordam principal- mente a interferéncia dessa atividade em duas tarefas fundamentais da fase da adolescéncia: 0 desenvolvimento de identidade e autonomia ea formacio de relacdes pessoais intimas e afiliagdo. Apés extensa revisio da literatura, Shapiro € Margolin" observaram que, a partir do uso de redes sociais, ha intensificagio na re- lado do adolescente com pares, oportunida- des mais amplas de afiliacao, inclusive a grupos que seriam menos acessiveis no mundo “real”, € maior possibilidade de expressio do que se pensa € sente, Entretanto, esses beneficios pa- recem mais evidentes para os adolescentes que ssio mais habilidosos socialmente, em qualquer ambiente, Em contrapartida, o uso das redes sociais traz maior presstio para que o adoles- cente manifeste suas opinides, um potencial de reag6es negativas desproporcionais e a possibi- lidade de comparagées sociais negativas, Ainda é necessario tempo para que se possa avaliar 0 impacto das tecnologias em uma érea tao importante da vida do adolescente como a socializacao, mas questOes que devem ser ob- jeto de atencao do psicoterapeuta sio o cyber- bullying, a adicao & internet e problemas acadé- micos e de sono secundérios ao uso excessivo de internet. Comportamento suicida Os comportamentos de autolesio e suicidio si0 comuns na adolescéncia e constituem um dos principais focos de satide publica nessa faixa etaria, O suicidio é a terceira principal causa de morte em adolescentes brasileiros entre 14 ¢ 19 anos, Segundo dados do Ministério da Saide, entre 2002 e 2012, ocorreu aumento de 40% nas taxas de suicidio em adolescentes entre 10 e 14 anos e de 33,5% naqueles entre 15 e 19 anos."* Os comportamentos de autolesdo sio raros antes dos 10 anos de idade, com taxas menores de 1% para ideacao, plano ou tentativa de suici- dio. Contudo, a partir da puberdade, ocorre au- mento na incidéncia de fendmenos suicidas ¢ de autolesio, com taxas que se aproximam as de adultos - 12, 4 e 4% para ideacio, plano e te tativa de suicidio, respectivamente, com pico ao redor dos 16 anos." Tradicionalmente, a li- teratura expde os comportamentos suicidas na adolescéncia como produtos finais de uma i teragao complexa que envolve fatores genéti- cos, biolégicos, psicoldgicos, sociais e culturais, ‘Meninas apresentam maior risco de ideacéo plano de suicidio do que meninos. Contudo, ‘meninos apresentam maior risco de morte po suicidio, Além disso, outros fatores sociod grificos estdo associados a suicidio na adoles céncia, como baixo nivel socioeconémico, dis- foria de género ou orientacao homo ou bi xual e baixo nivel educacional." Outro fator risco bastante relevante para adolescentes é: qualidade de “contigio” que o comportament dos pares pode exercer. A exposicio de c portamento suicida ou autolesao de amigos, midia ou nas redes sociais, por exemplo, p estar associada com autolesao em adolescentes provavelmente por prover um modelo compors rr eens osental para individuos vulneraveis, Esse fa- lor parece apresentar associacéo ainda mais orte com automutilacdo em meninas,”” Outros fatores de risco importantes so os ‘eventos negativos de vida e adversidades fami- liares, como separacéo ou divércio dos pais, _‘morte parental, experiéncias traumaticas na in- fancia, histéria de abuso fisico ou sexual, trans- tomo mental parental, historia de comporta- _ mento suicida em um dos pais, conflitos con- jugais ou familiares, bullying e dificuldades in- _terpessoais.' "__ Existem, ainda, aspectos psicopatolégicos _televantes associados a comportamento de au- ‘tolesio ¢ suicidio em adolescentes, entre eles: _impulsividade, baixa autoestima, baixa capaci- dade de resolugio de problemas sociais, perfec- _ tionismo e desesperanca. Estudos de autdpsias | sicoldgicas revelaram que aproximadamen- te 90% dos adolescentes que cometem suicidio apresentam algum transtorno mental. Os trans- tornos mentais associados a maior risco sio de- " pressio, transtorno bipolar, transtornos de an- siedade e transtornos por uso de substancias."® A escolha de uma intervencio terapéuti- a para adolescentes com comportamento ou ideagio suicida resulta de uma avaliagio clini- ca adequada. > Objetivos da avatiagao clinica: + Determinar 0 risco de nova tentativa de suicidio, + Identificar qualquer fator predisponen- te ou precipitante que pode ser tratado ou modificado. + Recomendar 0 cenério de intervencado (P.ex., internacio, hospitalizacio parcial ‘ou acompanhamento ambulatorial). Para determinar o risco de suicidio, € im- Portante tentar realizar uma classificacéo de acordo com um continuum de suicidalidade. Assim, deve-se examinar, por exemplo, o grau de ideagao suicida e discriminar se o paciente apresenta apenas desejo de estar morto ou se exibe pensamentos de suicidio ativos nao es- pecificos ou com alguma elaboracio de méto- do, Ainda, deve-se avaliar 0 grau de intengao suicida e se ha presenca de algum plano espe- cifico, além de examinar comportamentos sui- cidas prévios (p. ex, tentativas ou atos prepa- Psicoterapias 355 rat6rios), principalmente nos iltimos trés me- ses. Para uma avaliagdo estruturada do risco de suicidio em adolescentes, sugerimos a Escala de Avaliagio do Risco de Suicidio de Columbia (C-SSRS), disponivel em cssrs.columbia.edu, Apés a avaliacdo cuidadosa, o préximo pas- 80 no manejo de adolescentes com ideacao sui- ida é eleger o setting de tratamento. Os prin- cipais fatores norteadores dessa decisio sio a Btavidade do risco de suicidio e a seguranga do Paciente. De forma geral, deve-se decidir sobre 2 indicacao de hospitalizagio ou de tratamento ambulatorial. A Figura 214 resume os principios gerais do manejo de risco de suicidio em adoles- centes, considerando os settings de tratamento ¢ 0s tipos de intervencao para cada indicacio. As psicoterapias parecem reduzir a autole- ‘sao intencional em adolescentes. Entretanto, nao existem estudos comparativos de diferentes tipos de psicoterapia na prevengéo de compor- tamento suicida. Além disso, a maioria dos es- ‘tudos tem avaliado formas de psicoterapia que utilizam técnicas de varios tipos de intervencao, ‘Uma metanilise* de 19 ensaios clinicos rando- mizados (ECRs) comparou psicoterapia e tra- tamento-padrao em adolescents (n = 2.176). A proporcio de adolescentes com autolesio 20 longo do perfodo de seguimento foi menor na intervengao (28%) do que nos controles (33%), © que revela um NNT (nimero necessério pa- ra tratar) de 14, Os maiores tamanhos de efei- to foram para terapia comportamental dialé- tica (DBT), terapia cognitivo-comportamen- tal (TCC) e terapia baseada na mentalizagio (TBM). O estudo nao revelou efeito para o des- fecho tentativa de suicidio. Outra revisao siste- miatica” identificow 11 ECRs que compararam terapias psicossociais com grupo-controle em adolescentes com pelo menos um episédio de autolesdo (n = 1.126); concluiu-se que a escas- sez de evidéncias nao permite conclusdes bem sustentadas sobre a eficicia das psicoterapias em reduzir comportamentos de autolesdo e sui- cidio. Contudo, essa revisio nao fez uma meta- nilise que tenha incluido todos os estudos. D> Principios gerais para psicoterapia com adolescentes sob risco de suicidio: + Abordar as interacdes familiares ou aumentar o suporte familiar.