KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ® ef? DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN be Jalan H.R, Rasuna Said Blok X5 Kaviing 4-9 Jakarta 12950 S Telepon : (021) 5201590 (Hunting), Faksimile : (021) 5261814, 5203872 S Website: yankes kemkes.o.d GERMAS Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi di seluruh Indonesia SURAT EDARAN NOMOR: HK.02.02/13166/2017 TENTANG REGISTRASI PUSKESMAS Sebagai tindak lanjut Surat Edaran kami Nomor HK,03.03/1/0467/2015, tanggal 2 Maret 2016, tentang Registrasi Puskesmas. Sehubungan dengan hal tersebut, agar proses. pemberian registrasi dapat berjalan tepat waktu serta untuk memastikan proses verifikasi dalam — pemberian rekomendasi_dilaksanakan dengan tepat_ dan dapat dipertanggungjawabkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi, bersama ini kami sampeikan hal-hal sebagai berikut 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengajukan surat permohonan rekomendasi registrasi Puskesmas kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dengan melampirkan seluruh data dukung sebagaimana teriampir. 2. Dinas Kesehatan Provinsi melakukan verifikasi dan penileian kelayakan Puskesmas dengan memeriksa seluruh data dukung yang disampaikan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Adapun format penilaian dokumen yang digunakan sesuai dengan Formulir Verifikasi dan Penilaian Kelayakan Registrasi Puskesmas (teriampir) 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengajukan surat permohonan registrasi Puskesmas kepada Menteri dengan melampirkan a. Fotokopi izin Puskesmas; b. Surat keputusan dari Bupati/Walikota terkait kategori Puskesmas; dan ¢. Surat rekomendasi dinas kesehatan provinsi dengan lampiran hasil Pengisian Formulir Verifikasi dan Penilaian Kelayakan Registrasi Puskesmas.Sehubungan dengan hal tersebut, kiranya Kepala Dinas Kesehatan Provinsi segera melaksanakan dan menginformasikan kepada seluruh Kepala Dinas Kabupaten/Kota di wilayah masing-masing untuk segera menyesualkan dengan ketentuan ini dalam proses registrasi yang akan dilakukan. Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih. ibowo, Sp.0G (K), MARS’ 1988121001 Tembusan: 1, Menteri Kesehatan Republik Indonesia 2. Sekretaris Jenderal Kementerian KesehatanLampiran 1 Surat Edaran Nomor HK.02.02/11/3166/2017 Tanggal —: 19 Juli 2017 DOKUMEN PENDUKUNG UNTUK PROSES VERIFIKASI KELAYAKAN REGISTRAS! PUSKESMAS, 1, Fotokopi izin Puskesmas; 2. Surat keputusan Bupati/ Walikota terkait kategori Puskesmas; 3, Profil Puskesmas; dan 4, Laporan 3 bulan terakhir.Lampiran 2 Surat Edaran Nomor HK.02.02/13168/2017 Tanggal 19 Juli 2017 (Contoh Rekomendasi Registrasi Puskesmas) KOP DINAS KESEHATAN PROVINSI pe ehh OEE REGISTRASI PUSKESMAS Nomor: Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kola No . tanggal sere, EMMY see , dan berdasarkan kepada: Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.03.03/11/0467/2015, tanggal 2 Maret 2015, tentang Registrasi Puskesmas 3. Hasil veriikasi dan penilaian kelayakan registrasi Puskesmas (terlampir) Dengan ini kami memberikan rekomendasi registrasi Puskesmas kepada: KATEGORI wo | py MttAgs | ALAMAT —[Raatrte | Remampuan | RECIS]RAS! ‘ayant ) | Btayanan") i 2 ia Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Ditetapkan di Pada tanggal KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINS! (ttd dan cap) Nama lengkap NIP Keterangan: +) [si karakteristk wilayah kerja (kawasan perkotaan, pedesaan, terpencil, atau sangat terpencil *) [si kemampuan pelayanan (rawat inap atau non rawat inap) **) Isl registrasi baru atau langLampiran 3 Surat Edaran Nomor HK.02.02/11/3166/2017 Tanggal 19 Juli 2017 FORMULIR VERIFIKASI DAN PENILAIAN KELAYAKAN REGISTRASI PUSKESMAS Nama Puskesmas Alamat Jalan Kecamatan Kabupaten Provinsi No DOKUMEN VERIFIKAS! HASIE VEEN (Sesuaitidak sesual) 1 ‘Surat permohonan | Adanya kesesuaian nama | rekomendasi registrasi | Puskesmas dalam surat Puskesmas dari Kepala Dinas | permohonan rekomendasi Kesehatan Kabupaten/Kota | dengan yang _terdapat kepada Kepala.—Dinas | dalam dokumen data Kesehatan Provinsi dukung 2 _| Fotokopiizin Puskesmas: a. Adanya iin Puskesmas untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh bupatifwalikota atau pejabat sebagaimana peraturan yang | berlaku [b. Nama Puskesmas yang tercantum dalam ijin sama dengan nama yang tercantum | dalam surat permohonan registrasi 3. | Surat Keputusan | a. Adanya al BupatiWalikota terkait jenis | bupati/walikota_terkait Puskesmas berdasarkan | —_kategori Puskesmas kerakteristik wilayah kerjanya| — berdasarkan dan kemampuan | — karakteristik —_wilayah penyelenggaraen pelayanan kerja (kawasanNo DOKUMEN VERIFIKASI HASIL VERIFIKAS (Sesuailtidak sesuai) perkotaan, pedesaan, terpencil dan sangat terpencil) dan berdasarkan kemampuan penyelenggaraan (rawat inap! non rawat inap) Kategori __tersebut sesuai dengan data yang tercantum dalam profil Puskesmas. Profil Puskesmas; ‘Adanya Profil Puskesmas yang beri sekurang- kurangnya informasi gambaran_wilayah kerja, seperti nama dan jumiah desalkelurahan, demografi, dan informasi lainnya derajat Kesehatan, seperti jumlah kematian dan kesakitan —akibat masalah Kesehatan yang menjadi perhatian utama, status gizi, dan informasi lainnya upaya kesehatan, seperti keluaran hasil —_kegiatan program UKM dan UKP berdasarkan wilayah kerja dan informasi lainnya sumberdayaNO DOKUMEN VERIFIKAS! HASIL VERIFIKAS *) (Sesuaiitidak sesuai) kesehatan, seperti informasi sumberdaya manusia, _kondisi sarana den prasarana, keuangan, dan informasilainnya b terpenuhinya _jumiah tenaga minimal di Puskesmas berdasarkan data di Profil Puskesmas: * untuk kawasan perkotaan: Puskesmas non rawat inap 22 orang dan Puskesmas rawat inap 31 orang; * untuk kawasan pedesaan: Puskesmas non rawat inap 19 orang dan Puskesmas rawat inap 27 orang; © untuk kawasan terpencil dan sangat _terpencil: Puskesmas non rawat inap 19 orang dan Puskesmas rawat inap 27 orang Pemenuhan _jenis tenaga kesehatan di Puskesmas untuk minimal 9 jenis tenaga kesehatan yaitu:HASIL VERIFIKAS *) sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan terakhir, NO DOKUMEN VERIFIKASI oo (Sesuailtidak sesuai) dokter, dokter gigi, | keperawatan, idan, kesehatan masyarakat, gizi, kesehatan lingkungan, kefarmasian, analisis | kesehatan. [5 [[aporan Kegiatan Puskesmas [a Adanya dala Pencapaian kegiatan UKM (esensial dan Pengembangan) dan UKP. Adanya sata peneapaian — seluruh Kegiatan UKM esensial {pelayanan —_promosi Kesehatan, pelayanan Kesehatan lingkungan, | pelayanan KIA dan KB, pelayanan gizi dan | pelayanan pencegahan dan _pengendatian penyakit) Keterangan: *) Tulis pada kolom Sesuai atau tidak sesuai *) Kesimpulan: Direkomendasi bila seluruh hasil verifikasi sesuai Tidak direkomendasi: bila tidak seluruh hasil verifikasi sesuai KESIMPULAN: DIREKOMENDASITIDAK DIREKOMENDASI"*) Tempat, tanggal/bulan/tahun Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, TTD (Nama Jelas) NIP