PASIR PENGARAIAN, — JULI 2021 KEPADA YTH : PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK BAPAK BUPATI ROKAN HULU MELAMAR MENJADI CPNS DI- AN : DEWI, SE PASIR PENGARAIAN DENGAN HORMAT, SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : NAMA : DEWI, SE TEMPAT TANGGAL LAHIR : PASIR PENGARAIAN, 12 NOPEMBER 1991 PENDIDIKAN : S-1 EKONOMI MANAJEMEN JENIS FORMASI : FORMASI UMUM JABATAN YANG DILAMAR : ANALIS ASET NEGARA UNIT KERJA PENEMPATAN BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU. ALAMAT JALAN TUANKU TAMBUSAI, NO 444 PASIR PENGARAIAN KEC. RAMBAH @ NO HP / WA 0852 6592 1211 ‘? NEGERI SIPIL KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2021, ADMINISTRASI SEBAGAI BERIKUT : Peer peran 10. DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN |ADI CALON PEGAWAL " DERGAN KEABNGKAPAN PERSYARATAN SCAN IJAZAH ASLI. SCAN TRANSKRIP NILAI ASLI. . SCAN SERTIFIKAT AKREDITASI PERC SOFT COPY PAS FOTO TERBARI UKURAN 3 X 4. - SCAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) ASLI*. Bp SCAN KTP ASLI/SCAN SURAT eM ‘LAH MEDAKUKAN PEREKAMAN ASLL KEBE! SCAN SURAT PERNYA' DOKUMEN ASLI. SCAN SURAT Pear ees a iS ATUKAR INDAH/MUTASI ASLI. SCAN SURAT. pee DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH/ PI MENBRAN( SHAN JENIS DAN DERAJAT KEDISABILITASAN ASLI* ~ SS aS LINK V1) Se \T YANG UR KCAN KEGIATAN SEHARI HARI PELAMAR DALAM MENJ Al IFITAS SE: TAN YANG AKAN DILAMAR* DEMIKIAN PERMO! INI DI SAMPAIKAN DAN ATAS PERTIMBANGAN LEBIH LANJUT DARI BAPAK DIUCAPKAN@BRIMA KASIH, & 3 YANG BERMOHON METERAI RP. 10.000 (DEWI, SE) Catatan : 2. 3. 4 Surat lamaran tulis tangan dengan hurnf kapital tints hitam dan ditanda tangeni diatas Materai 10.000. Pada poin nomor 3 ditulis hanya bagi pelamar yang tidak ada akreditasi pada jazah dan transkrip aya. Pada poin no 5 ditulis hanya bagi pelamar tenaga keschatan yang mewajibkan STR. Pada poin nomor 9 dan 10 ditulis bagi pelamar disabilitas.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : DEWI, SE Tempat / TanggalLahir _: PASIR PENGARAIAN, 12 NOPEMBER 1991 Jabatan yang dilamar : ANALIS ASET NEGARA Unit Kerja Penempatan —_: BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU Alamat : JALAN TUANKU TAMBUSAI, NO 444 PASIR PENGARAIAN KEC. RAMBAH (Sesuaikan dengan alamat KTP) Dengan ini saya menyatakan bahwa semua dokumen yang saya unggah di portal SSCASN adalah benar sesuai dengan dokumen resmi yang saya miliki. Apabila terbukti tidak sesuai atau palsu, maka saya bersedia untuk mengundurkan diri atau digugurkan panitia meskipun sudah dinyatakan lulus administrasi dan ataupun lulus menjadi CPNS di Lingkungan’ Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu. Demikian surat pernyataan ini saya buat/dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun. paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. e s+ Suli 2021 Yang membuat pernyataan Matrai 10.000 (DEWI , SE)SURAT PERNYATAAN ‘TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, pada bagian Ketujuh tentang pengumuman hasil akhir seleksi dan masa sanggah pada pasal 52 ayat (1) yang berbunyi Pelamar wajib membuat surat pernyataan bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah yang bersangkutan saat melamar, dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepulub) tahun sejak diangkat sebagai PNS. Dan pasal 52 ayat (2) yang berbunyi Dalam hal pelamar sudah dinyatekan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK), tetap mengajukan pindah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas, yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri. ‘Atas dasar Peraturan tersebut diatas, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : DEWI, SE ‘Tempat / Tanggal Lahir : PASIR PENGARAIAN, 12 NOPEMBER 1991 Jabatan yang dilamar ANALIS ASET NEGARA Unit Kerja Penempatan : BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU Alamat : JALAN TUANKU TAMBUSAI, NO 444 PASIR PENGARAIAN KEC. RAMBAH (Sesuaikan dengan alamat KTP) 1, Tidak akan mengajukan permohonan pindah baik pindah antar unit dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu maupun pindah antar Kabupaten/Kota/Provinsi/Pusat sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS; 2. Sanggup mentaati segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku bagi CPNS/PNS; 3. Apabila selama 10 (sepuluh) tahun tersebut saya megajukan pindah maka saya bersedia mengundurkan diri dan membuat pernyataan pengunduran diri dari PNS Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu, dan kepada pihak yang berwenang saya serahkan sepenuhnya untuk memproses pemberhentian CPNS/PNS sebagaimana peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Juli 2021 Mengetahui Yang membuat pernyataan, Orang tua/Suami/Istri/Wali* Materai 110.000 a ) (DEWI, SE)