PROCESO T | ow PROMOCION Y PREVENCION | F27.mo12.PP | 14/07/2021 gwar FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA | PAnINIAR | PARTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENCIONA | Versin i | Pagina't de 1 | LA PRIMERA INFANCIA En el marco del Estado de emergencia econémica, social y ecolégica, decretado por el Gobierno Nacional, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF adopté medidas de prevencién, manejo y contencién de la COVID- 19 suspendiendo la atencién presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitarias de Atencién -UCA y Grupo de Atencién -GA de todas las modalidades y servicios de atencién a la Primera Infancia que presta el CBF. Ahora, el ICBF regresa a la atencién presencial, reconociendo la importancia de que las y los usuarios reciban la atencién en las unidades de servicio, siguiendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Proteccién Social, «¢ implementando el protocolo de bioseguridad y su documento complementario para el manejo y control del riesgo de Contagio del Coronavirus COVID-19 en los distintos servicios de atencién alla Primera Infancia, asi como lo establecido en los manuales operativos de las modalidades de atencion del ICBF. De acuerdo con lo anterior, yo Y iC , identificado (a) con documento de identidad nimero > .si}uien fimo el presente documento, obrando en calidad de (marcar en el ‘cuadro en bianca con una x seglin cortesponda): eee Wess | X__ [feseonsstil| frayoria easel | *De la nifa, nifo o mujer gestante adolescente, —t-. Tomes, Chaue2 par ehy identifica sumento de identidad NUIP (RC) Ci PEP. numero. de Servicio (UDS) / Grupos de Atencién (GA) o Unidad Comunitaria de Atencion (UCA), do la regional vpceda en el municipio de, ‘Gel__centro zonal Gepartamento a vineulada a la Entidad Administradora oat Servicio (AS). , con ol nimeo de contrato, Manifiesto que (marcar con una x en el cuadro'en blanco correspondiente): 3! NO | | Conozeo en que consisie la atencién presencial Conozco cuales son las responsebilidades y deberes de ia familia, talento humaro y EAS/operador del Si) | NO] | servicio que contrbuyen a velar pore! bienestarincvi familias y comunidad Acepto de forma voluriaria que a rifalnio/mujer goslante que represario, haga parte de la presenciaidad 1 | | NO | | ycomo amiia nos compromstemos a cumplir con las medias de bioseguridad en ia UCA/GALUDS y en casa Dara disminui el riesgo de contagio por COVID-19. Manifesto que soy consciente de la mportancia y el compromiso de acepiar qué la nifa/nifolmajer gestante st NO que represento regresen ancién presencial, y en caso de cambiar mi decision diligenciaré y firmaré el Nombre(s) y apellido(s) de la madre o padre 0 cuidador z responsable atHawels Chase ____ Tipo y numero de dentineacion + | T3@ IQ SZ Direccion Fecha Se —OF — ‘Nota: En caso de que in persona no sop far responsable de oma oe dae de «conocer a nrrecisn conenide ono presente dumente, consign as ‘raapuetesy torn la hole Go aae pec macro 0 ate cidade’ reapaneahe o rer gedarte gov oe amine. iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! usta cn moras at ocr sa cat ano COP NO CONTROLADA Los oxTOs PROPORCIONADOS SEMAN TRATADOE De ACUEREO ALAPOLTICA GE TRATAMIENTO DE ONTOS FERSONALES DEL COF YALALEY 1881 DE 2012PROCESO & PROMOCION Y PREVENCION F27.MO12PP | 1407/2021 FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PAIGE | paRTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENCIONA | yawn, Pigaltdet * LA PRIMERA INFANCIA | En el marco del Estado de emergencia econémica, social y ecolégica, decretado por el Gobierno Nacional. et Instituto Colombiano de Bienestar Familia ICBF adopté medidas de prevencién, manejo y contencién de l2 COVID- 1S ‘suspendiendo la atencién presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitanas de Atencin -UICA y Grupo de Atencién -GA de todas las modalidades y servicios de atencidn a la Primera Infancia que preste 2 ICBE ‘Ahora, el ICBF regresa a la atencién presencial, reconociendo Ia importancia de que las y los usuarios reciban le atencién en las unidades de servicio, siguiendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Protecoon Sook @ implementando el protocolo de bioseguridad y su documento complementario para el manejo y control de! nesgo de contagio de! Coronavirus COVID-19 en los distintos servicios de atencién a la Primera Infancia, asi como Io estabiecido en los manuales operativos de las modalidades de atencién del ICBF. De acuerdo con lo anterior, yo Kary Oucyes Auir , identificado (a) con documento de identidad nimero 117992 162 "quien firmo el presente documento, obrando en calidad de (marcar en el ‘cuadro en blanco con una x Seguin coresponda) ‘Usuaria: Mujer gestante 1 re macro 1X iinayor de bao). | “De la nina, io © mujer gestante adoiescente, Tosue hong Vi vavos identiicado(a) identidad Tipo: NUIP (RC) Se, TL. CE, PEP__ ndmero_ de Servicio (UDS) / Grupos de Atericién (GA) 0 Unidad Comunitaria de Atencién (UCA), Ge la regional_ , ubicada en el municipio de_ , del centro zonal departamento ¢ Wnateds ate’ eplaad i adminisvaners al Senco Bs 5 ees conte Manifiesto que (marcar con una x en el cuadro en blanco correspondiente): I GN | ccs cia ig Conese aisles son Ta aponsebidadesy aeberes de Ta Tail aerio-harano y EASToperador Gt BD YQMMM |sencss a etbastat lifes noma vanaa'y cuncorartanvin onl ape ooasics familias y comunidad ie ‘Acopto de forma volurtaria que la nifa/nifelmujer geslante que representa, haga parte de la presencialided 81} | NO | ¥ | ycomo familia nes comprometemos a cumpircon las medidas de bioseguridad ena UCAGAIUDS en casa para disminuir el iesgo de contagio por COVIO-18 % | Manifesto que soy consciente dela importanciay el compromiso de aceplar que la nifanifo/mujergestante 81) | No |” | que represento regresen ala atencion presencia, y en caso de cambiar'midecisén diigenciare y frmaré ei formato de desisimiento justiicanco la decision Nombreje) apeitdojs} deta madre idador m ova © padre o cui Seay a responsable Tipo y numero deidentificacion _\\2 89209 Direccién = TEU. Fecha Sere en a Z ‘Nota: Eno caso de ue la persona no sepa far, responsable omar los dato d 2 conocer le hermacin conten en el eresatedocumerto, consis las ‘espunsan tora lana doo pcre, mare 0 wats cade reperanla cer guia gus oe sur, iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! Giacomo et sonora carr cao COPIA NO CONTROLADA ‘0801708 ProroncionAnos SERA TRATABGS OE ACUERSO ALAPOLTICABDE TRATAMENTODE ONTOS PERSOHALES CEL ICSF YALALEY 1581 DE 2012ji PROCESO & PROMOCION Y PREVENCION FO7MOI2PP | sormaes pgerae FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENGION A | Versions | Paging 4 de 4 LA PRIMERA INFANCIA I En el marco del Estado de emergencia econémica, social y ecolégica, decretado por el Gobierno Nacional, ¢! Instituto Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF adopté medidas de prevencién, manejo y contencién de le COVID- 12 suspendiendo la atencién presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitarias de Atencion -UCA y Grupo de Atencién ~GA de todas las modalidades y servicios de atencién a la Primera Infancia que presta e! ICBF. Ahora, el ICBF regresa a la atencién presencial, reconociendo la importancia de que las y los usuarios reciban la atencién en las unidades de servicio, siguiendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Proteccién Social implementando el protocolo de bioseguridad y su documento complementario para el manejo y control del riesgo de Ccontagio del Coronavirus COVID-19 en los distintos servicios de atencién a la Primera Infancia, asi como lo establecido €en los manuales operativos de las modalidades de atencién del ICBF. De acuerdo con lo anterior, yo LaSaiwer We yaride? Bivera —_ identiicado (a) con documento de identidad numero 1966362945, quien firmo el presente documento, obrando en calidad de (marcar en el cuadro en blanco con una x segun corresponda): ‘Cuidador ‘Usuaria: gestante [Padre Madre | 7X __| responsable ayer de 1 aoe) "De la nifia, niflo o mujer gestante adolescente, Aden identiicadyya) documento de identidad Tipo: NUIP (RC) TL CE PEP__ a de la Unidad de Servicio (UDS) / Grupos de Atefcién (GA) 0 Unidad Comunitaria de pC ea Manifiesto que (marcar con una x en el cuadro en blanco correspondiente): Ke | [cern enti ain rer rv ‘Conazco cuales son las responsablidades y deberes de la familia, talento humane y EASloperador Gel NO | | servicio que contribuyen a velar por el bienestar individual y colectivo de las nifias, rifios, mujeres gestantes, familias y comunidad + ‘Acepto de forma voluntaria que la nifa/nifolmujer gestante que represenio, haga parle de la presencialidad st NO |< | y como familia nos comprometemos a cumplicon las medidas de bioseguridad en la UCAIGA/UDS y en casa para disminuir el lesgo de contagio por COVID-19. a | Manifiesto que soy consciente de Ia importancia y el compromiso de aceptar que [a nifalniiolmujer gestante NO |> | que represento regresen ala atencion presencia, y en caso de cambiar mi decision dligenciaré y firmaré el formato de desistimientojustficando la decision. Nombre(s) y apellido(s) de fa madre o padre o cuidador responsable Tipo y numero de identificacion Direcci6n. Fecha ‘Nota: En l caso de quel parzona no sep firmer, responsable de tomar los datos dea conocer I nformacén contanide en al presente document, consign las reapuesany toma la hola Ge ne pace, mache o ads cidador responsable «ajar gestant gu os suraira iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! {0s onTos ProronconAnossenAN TRATASSS UF MASALA POLICN SE THAT AMEN Ce On'Oe PERSONAE DELI YALALEY 158 DE 2012PROCESO & PROMOCION Y PREVENCION F27MO12PP | 1407/2021 FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENCION A | LA PRIMERA INFANCIA identificado (a) con documento de identidad nimero juien firmo el presente documento, obrando en calidad de (marcar en el cuadro en blanco con tna x sea ssponda) ‘Culdador Usuaria: Padre Madre | >¢ responsable trayordee shee *De la nifia, nifto 0 mujer gestante adolescente, = identificado(a | de identidad Tipo: NUIP (RC) Cee EE, numero de la Unidad de Servicio (UDS) / Grupos de Afentcién (GA) 0 Unidad Comunitaria de ‘Atencién (UCAY, 4 la regional , ubicada en de. ; del centro zonal departamento 1a 4 Entidad == Administradora ——_del_——Servicio » con el numero de Manifesto que (marcar con una x en el cuadro en blanco correspondiente): st No ‘Conozco en que consiste la atencién presencia ‘Conozco cuales son las responsablidades y deberes de la familia, talento humano y EAS/operador del 3 NO. servicio que contribuyen a velar por el bienestar individual y colectivo de las nifias, niAos. mujeres gestantes, familias y comunidad. ‘Acepto de forma voluntaria que la nifalnifioimujer gestante que representa, haga parle de la presencialidad, st NO | | y como familia nos comprometemos a cumplircon las medidas de bioseguridad en la UCA/GA/UDS y en casa ;para disminuir el riesgo de contagio por COVID-19. ‘Manifiesto que soy consciente de ia importancia y el compromiso de aceplar que la nifalnifolmujer gastant si No ‘que represento regresen a la atencién presencial, y en caso de cambiar mi decisién diligenciaré y frmaré el formato de desistimiento justficando la decisin, Nombre(s) y apellido(s) de la madre o padre o culdador responsable Tipo y ntimero de identificacion Direccién. Fecha ‘Nota: En al caso de qu I persone no sape far, el responsable de tmar lea datos dea conocer I ifrmacién contaide en al presente document, consine les respuestesy for la hula de se pce, mace o adits cur responsable @ ager gesante que os sumint. iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! 105 DATOS PROPORCIONADOS SERAN TRATASDS BE REUENDO AA POUTIGA SE TRATHUERTO DE BuO PENGONALE DELICOFVALALEY 681062012PROCESO & PROMOCION Y PREVENCION F27.MO12PP | tao7m021 soem FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENCION A | Versién1 | Paging t det LA PRIMERA INFANCIA. - En el marco del Estado de emergencia econémica, social y ecolégica, decretado por el Gobierno Nacional, el Instituto Colombiano de Bienestar Familar-ICBF adopté medidas de prevencién, manejo y contencién de la COVID- 12 ‘suspendiendo la atencién presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitarias de Atencién -UCA y ‘Grupo de AtenciGn -GA de todas las modalidades y servicios de atencién a la Primera Infancia que presta el ICBF Ahora, el ICBF regresa a la atencién presencial, reconociendo la importancia de que las y los usuarios reciban la atencién en las unidades de servicio, siguiendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Proteccién Social, @ implementando el protocolo de bioseguridad y su documento complementario para el manejo y control del riesgo de contagio de! Coronavirus COVID-19 en los distintos servicios de atencién a la Primera Infancia, asi como lo establecido en los manuales operativos de las modalidades de atencion del ICBF. De acuerdo con lo anterior, yo x So -—_, identiticado (a) con documento de identidad numero 1173-523 70, quien fimo ef pregente doctmento, obrando en calidad de (marcar en el cuadro en bianco con una x seguin corresponda) ‘Cuidador ‘Usuaria: Mujer gestante. Padre eel x eee (mayor de 1b ates) ] *De la nifia, niflo o mujer gestante adolescente, WeeSe Sadie Se Rote identific Tig NUIP (RC) __. TI ct PEI numero. id de Servicio (UDS) / Grupos de Atencioy{GA) 0 Unidad Comunitaria de , ubicada departamento del Servicio el numero de pi ies ‘co ors vin usa rahi pools ao reprero, haga pai ola psec 1] | no |\ | ycomo aniancsconprsnetemee a cure con ke mesos de Sonegutded ona UCAGAUDSy on aaa HE ery Sal camel eee [| Mantiesin qu 309 onion da frpetance yo Gomprriao de mapa ue wahioraleroeaata tue repreuinoretveco sla enesr reesei y encore on cambiael lesan angers yom Setunb de desedveri atieande a decaon Seppe aa pera niin ea BF UN | coe onl u Star aan | a si ¥ | no. ‘servicio que contribuyen a velar por el bienestar individual y colectivo de las niias, ntios, mujeres gestantes, | | Nombre(s) y apellido(s) de la madre o padre ocuidador = = responsable Fa Sas Se Tipo y ntimero de identificacion 424592 3%O Direcci6n Fecha oS a ee ‘Nota: En ef caso de quel persone no sepa mar resgonaable de tomar los dos de conocer hfermacién contend en el pesantecocumerto, consign las respuesta y toma lua do eve pace, mare o edo caddorresporsaie 0 mage gextarte qe lo smi, iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! sii ap ingana at acura a orca cane COPANO CONTROLADA {0 baros PROPORCIONADOS SERAN TRATAGS DE ACUEROG ALA POLITEA BE TRATANENTO DE ONTOS PERSONALS DEL ICSF YALA LEY 158¢ DE 2012PROCESO | Fo7.mo12PP | 14/07/2021 & PROMOCION Y PREVENCION sipiesus FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ogiiias | pARTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE 'ATENCION A | Version 7 pagina 1 de 1 neu ‘LA PRIMERA INFANCIA_ —— ae En el marco del Estado de emergence econémica, social y ecol6gica, decretado PT el Gobierno Nacional Ebiombiano de Bienesiar Familiar CBF ‘adoptd medidas de pr SGspendiendo la atencion presencial 6° cot Unidades de Servicio -UDS, Unidades ‘Comunitarias de Atencion -UCA Y Grupo de Atencion -GA de todas !as codatidades y servicios de atencion 2 \a ‘Primera Infancia que presta él ICBF pnora, el ICBF regresa a la atencién presencial, reconociendo la imporaney de que las y los usuarios reciban 16 ‘toncion en las unidades de servicio, siguiendo los lineamientos emitidos Pot ncicunisterio de Saludly Proteccion SOCe $ implementando el protocolo de oe sopuridad y su documento complemers=r para el manejo y control del ies $= 6 mg dal Coronavirus COVID-19 en cratintos servicios de atencion ala Primera Infancia, asi como !0 conta snuales operaivos de las modalidades de atencion del ICBF. De acuerdo con lo ant Ue Golbooet ‘dentificado (2) con documento Ge identidad namero : aa a prevente documento, brand en cies de (marcar en el = ‘Geuaria: Wajor gestae a wwatre | ~ | responsable {mayor de 18 aos) 1 so sew asotescarte(| lec Pi ‘ MNentidad “Tipo, NUIP (RC) TL, CE__._ PEP__ do Servicio (UDS) | Grupos de Atendion, (GA) 0 Unidad Comunitaria de ‘Atencion (UCA)_ de la regional, ubicada zonal nea Serco ‘Adminis del Servicio ‘con el nimero. de. gest ymento de e amis Giaes son 1s Teaponsabiades y Gebers | que epresento resresen ala alencsrs Presence, y en caso de cambiar mi decision aligenciaré y frmaré el cue a de desistimiento justficando la decisin. Nombre(s) apellido(s) dela — L ‘ madre o padre o culdador pode. ace’ 2 responsable Ardea Ge PAS Tipo y namero de identificacion rn a iene gar Ae cans aa vic cron np gn te rm 6 ea resent doc, rh tr rs ras cnasmran “ nm = iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! pe eros noroneoU00S SERN TITAS er PN AO DEL ICRF Y ALALEY 1581 OE 20125 PROCESO ] w PROMOCION Y PREVENCION F27.MO12.PP | 14/07/2021 FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA | | familar | PARTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENCION A | LA PRIMERA INFANCIA Nersorntany baie oer En el marco del Estado de emergencia econémica, social y ecolégica, decretado por el Gobierno Nacional, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF adopté medidas de prevencién, manejo y contencién de la COVID- 19 suspendiendo la atencién presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitarias de Atencién -UCA y Grupo de Atencién ~GA de todas las modalidades y servicios de atencién a la Primera Infancia que preste el ICBF. ‘Anora, el ICBF regresa a la atencién presencial, reconociendo la importancia de que las y los usuarios reciban la atencién en las unidades de servicio, siguiendo fos lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Proteccién Social, @ implementando e1 protocolo de bioseguridad y su documento complementario para el manejo y control del riesgo de contagio del Coronavirus COVID-19 en los distintos servicios de atencién a la Primera Infancia, asi como lo establecido en los manuales operativos de las modalidades de atencion del ICBF. De acuerdo con lo anterior, yo Mca Bora Bolorovet , identifcado (a) con documento de identidad ntimero 4.005.994 55i_, quien firmd el presente documento, obrando en calidad de (marcar en el ‘cuadro en blanco con Tina x segun comesponda): ‘Usuaria: Mujer gostante Pairs Ce ee (rayon de 18 a8) *De la niffa, nfo 0 mujer gestante adolescente, 01 identificago( jocumento de identidad Tipo: “NUIP_ (RC) AY. E. PEP. numero. sgse la Unidad de Servicio (UDS) / Grupos de Atencién (GA) 6 Unidad Comunitaria de Atencién (UCA), e de la regional, ubicada en ‘al © dal centro zonal departamento 2), @, ~ Enlidad Administradora = el ‘Servicion (EAS). con el = ntimero de Manifiesto que (marcar con una x en el cuadro en blanco correspondiente) 81] Yo] no | | corazon ae consist stencin resent fon las responsabllidades y deberes de la familia, talento humano y EASloperador del NO servicio que contribuyen a velar por el bienestar individual y colectivo de las nifias, nilos, mujeres gestantes, familias y comunidad. ‘Acepio de forma voluntaria que la nifianifiolmujer gestante que represent, haga parle de la presencalidad, si No ¥¥ como familia nos comprometemos a cumplircon las medidas de bioseguridad en la UCA/GAJUDS y en casa | No Conozs0 cual 81 PO ‘para disminuir el iesgo de contagio por COVID-19. iaimportancia y el compromiso de aceplar qué la nifalniRolmujer gestante Jc | Manifesto que soy consci si ue represento regresen a la atencién presencial, y en caso de cambier mi decisiGn dligenciaré y frmaré el 1 formato de desistimiento justitcande la decision. Nombre(s) y apellido(s)dela madre o padre 0 cuidador itr q responsable Tipo y namero de identificacién A: a 31 Direccion Mila _corderO rete BO ju _ doz. “Nota: En ei caso de que ia persona no sepa fymer, el responsebie de tomar ios datos de 8 conocer ia informacién contanide en al presente documento, conaigns ise ‘spuesion jor lahuale Geese pai, rae o ado cade esponsasoo rej getete qo ln sum. iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! Les 470s pRoroRciONAcC SERA TRATASGS BE SEUEAOD ALA BOLTGN SE TRATANEA TS Se Ox Oe PERBOUALE DL IF YALALEY 188052012PROCESO PROMOCION Y PREVENCION F27.MO12.PP FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA T | sao7i2021 iit | PARTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENCION A ; i | LA PRIMERA INFANCIA EA (ee oon En el marco del Estado de emergencia econémica, social y ecolégica, decretado por el Gobierno Nacional, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF adopté medidas de prevencién, manejo y contencién de la COVID- 19 ‘suspendiendo la atenci6n presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitarias de Atencién -UCA y Grupo de Atencién -GA de todas las modalidades y servicios de atencion a la Primera Infancia que presta el ICBF. Ahora, el ICBF regresa a la atencién presencial, reconociendo la importancia de que las y los usuarios reciban la ‘atencion en las unidades de servicio, siguiendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Protecci6n Social, implementando el protocolo de bioseguridad y su documento complementario para el manejo y control del riesgo de ccontagio del Coronavirus COVID-19 en los distintos servicios de atencin a la Primera Infancia, asi como lo establecido en los manuales operativos de las modalidades de atencién del ICBF. De acuerdo con lo anterior, yor \ 2. identificado (a) con documento de identidad nimero ez 123% 3, quien firmo el presente documento, Obrando en calidad de (marcar en el cuadro en blanco con una x segun corfesponda): Culdador Usuaria fame Madre |< | raapensabie pare “De la nifia, nifio o mujer gestante adolescente, identificado(a) nto de identidad Tipo: NUIP (RC) . TI CE PEP__, numero_<] de la Unidad de Servicio (UBS) 1 Grupos de Aden (GA) 0 Unidad Comunitaria de Atencién (UCA), é de Ia regional ubicada en el municipio de, del centro zonal ‘departamento . vinoulada e la Entidad Administradora del Servicio @S), : , con el numero de contrat. ‘Manifiesto que (marcar con una x en e! cuadro en bianco correspondiente): st} Xj) No ‘Conozco en que consiste la atencién presencial. ‘Conozce cuales son las responsabiidades y deberes de la familia, talento humano y EAS/operador del si |>7| no ‘servicio que contribuyen a velar por el bienestar individual y colectivo de las nifias, nifios, mujeres gestantes, familias y comunidad. “Acepto de forma voluntara que Ta nifalnino/mujer gastante que representa, Raga parte de a presencialidad st No |\/ | ycomo familia nos compremetemos a cumplircon las medidas de bioseguridad en la UCAIGA/UDS y en casa ‘para disminuir el riesgo de contagio por COVIO-19. Manifiesto que soy consciente de laimportancia y el compromiso de aceplar que a nifa/nifiolmujer gestant = si ‘que represento regresen a la atencién presencia, y en caso de cambiar mi decision dligenciaré y firmaré el formato de desistimiento justiicando la decision. Nomibre(s) y apeliido(s) de ta madre o padre o culdador 2 MER’ responsable Tipo y niimero de identificacion 7op2 792 273 Direccion asad Fecha 30 de who “Nota: no caso de que le persone mo sepe fra. responsable de tomar lo des di a conocer le nermacin contend ano presente documarto, consign as ‘raspustesylome la hone de ae phe, mace 6 adie cular reapensbleo mer gestante qu oe surints iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! Los eaves proroRcroaDos Seni TA THSRe Oe LSUENSO A BOLTICN BE MENTANER TO Ce ONT PERONOLES CEL CSF Y ALALEY 18108 2012PROCESO | & PROMOCION Y PREVENCION F27.MO12.PP | 14/07/2021 | FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA. FEIGERE | paRTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENCION A LA PRIMERA INFANCIA NSzsailgm |S ReDDS ce! En el marco del Estado de emergencia econdmica, social y ecoldgica, decretado por el Gobierno Nacional, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF adopt medidas de prevencién, manejo y contencién de la COVID- 19 suspendiendo la atencién presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitarias de Atencién -UCA y Grupo de Atenci6n -GA de todas las modalidades y servicios de atencién a la Primera Infancia que presta el ICBF. Ahora, el ICBF regresa a la atencién presencial, reconociendo Ia importancia de que las y los usuarios reciban la ‘atencién en las unidades de servicio, siguiendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Proteccion Social, implementando el protocolo de bioseguridad y su documento complementario para el manejo y control del riesgo de contagio del Coronavirus COVID-19 en los distintos servicios de atencién a la Primera Infancia, asi como lo establecido ‘en los manuales operativos de las modalidades de atencion del ICBF. De acuerdo con lo anterior, yo > Hao dleyondna Wernooc2 pe _ identificado (a) con documento de identidad numero _y J/on7G26 . quien firmo el presente documento, obrando en calidad de (marcar en el ‘euadro en bianco con una x segun corresponda): =z I a x ‘Culdador a *De la nifa, nifio o mujer gestante adolescente, ¥ Aig Vewnon de 7 identificado(a) , conel documento de identidad Tipo: NUIP_ (RC) Tl Cea PEPE, numero, ide la Unidad de Servicio (UDS) / Grupos de Atenoién (GA) 0 Unidad Comunitaria de ‘Atencién (UCA)_CI Guerin de la regional__ Suze ubicada en el municipio de , del centro zonal Xa > _departamento vinculada Entidad ‘Administradora del Servicio a con el numero. de. ‘Manifiesto que (marcar con una x en el cuadro en blanco correspondiente) 81 )/| No | | conozco en que consist la atencién presencia ‘anode cules son Tas Tesporsabildades y deberes de la Tamila, talento humane y EASToperador d 81 |X| NO |_| servicio que contibuyen a velar por el Bienestarindvdualy colecivo de las nfs, nifos, mujeres gestantes, familias y comunidad. ‘Acepto de forma voluntaria que la nifanifioimujer gestante que represenio, haga parte de la presendalidad, si NO | ¥¢| y come familia nos comprometemos a cumplr con las medidas de bioseguridad en la UCAGA/UDS y en casa para disminuir el riesgo de contagio por COVID-18, 7£ | Manifesto que soy constiente de la importanciay el compromiso de acapiar que a rifia/ifofmujer gestae si No que represento regresen ala atencién presencial, y en caso de cambiar mi decisi6n diligenciaré y firmaré e! formato de desistimiento justificando la decision Nombre(s) y apellido(s) de ta madre o padre o culdador » eert responsable Tipo y numero deidentificacion f Ilob Fea SIE. Direccién THs ceyon Fecha 4 204 ‘Nota: En a! caso de qu le persona o sapa far, eaponsable de tomar oe dato daa conacer I nformacéncontanide en al presente documenta, consign las ragpuetesy fame la hulle de exe pcre, mace o adie eudederrsparaable © muer gestae que los suminiis, iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! 10 oATos PRCRORCIONADOS SERAN THAT ISS BE REGENSO ACA ROLIER BE TRA ANRIVTO DE RTGS PERSCNALES EL COP YALALEY 181 De 2012PROCESO PROMOCION Y PREVENCION F27.MO12.PP | 14/07/2021 FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ramitiak | PARTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENCION A. TRG RIEDATIPANOIA Version 1 | Pagina 4 de 1 | En el marco del Estado de emergencia econémica, social y ecol6gica, decretado por el Gobierno Nacional, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF adopté medidas de prevencién, manejo y contencién de la COVID- 19 suspendiendo la atencién presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitarias de Atencién -UCA y Grupo de Atencién ~GA de todas las modalidades y servicios de atencién a la Primera infancia que presta el ICBF. ‘Ahora, el ICBF regresa a la atencién presenclal, reconociendo la importancia de que las y los usuarios reciban la atencion en las unidades de servicio, siguiendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Proteccién Social, implementando el protocolo de bioseguridad y su documento complementario para el manejo y control del riesgo de contagio de! Coronavirus COVID-19 en los distintos servicios de atencién a la Primera Infancia, asi como Io establecido en los manuales operativos de las modalidades de atencién del ICBF. De acuerdo con lo anteric , identificado (a) con documento de identidad numero” uien firmio el presente documento, obrafdo en calidad de (marcar en el cuadro en blanco con Una x segin corresponda). Cuidador auaria: Mujer gestania fans Madre | XK | responsable traayorde tesco) “De la nif, nifio © mujer gestante adolescente, spamento de, \dentidad ‘de Ig Unidad de Servicio (UDS) / Grupos de Aténeion (GA) 0 Unidad Comunitana de de la regional__ Sieve ubicada Gel cento_zonal | ——_iode—deperiamento en el municipio de ’ vinculada a la Entidad Administradora (EAS) Xe con be Mm ie de conta Manifiesto que (marcar con una x en el cuadro en blanco correspondiente): = 5 ‘Conozco cualea son las reaporsablidades y deberes de Ta familia, lato humane y EASTopersaor dal s1| X| wo | [Sere cottyen varpraltenstrinavly coco dels nen nos mane: axes familias y comunidad. ‘Acepto de forma voluniaria qué la niflalnifioimujer gestante que represenio, haga parle de la presencialided, ‘st NO. % y como familia nos comprometemos a cumplir con las medidas de bioseguridad en la UCA/GA/UDS y en casa ppara disminuir el riesgo de contagio por COVID-19. ‘Manifesto que soy consciente de la imporlancia y el Compromiso de aceptar que la nifiainifioimujer gestante st No ue represento regresen a la atencién presencial, y en caso de cambiar mi decision dligenciaré y fmare et | formato de desistimiento justificando la decisin. Nombre(s) y spellints) 39 fa dr yadre © cuit made o padre oculdador qrsani_fiove2 Ticcano Tipo y numero de identificacion k Direccion Fecha ‘Nota: En a! caso de qu ln persona no sepa Siar, esporaable de tmarlos datos dea conocer le infrmaciéncontanisa en el presente document, consign las ‘respuestas yt la hose de ae pace, mace 9 ede cucader responsable omer getane qu los sui iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! ‘alg spt np a reaver aie COPANO CONTRA Losbaros Proroncionsooe seni HSS oF AesanSD ALA BONICA SE WATAIMERTO DE DXTCS PERGOIALES DEL CBFY ALALEY 1581 DE 2012PROCESO ] PROMOCION Y PREVENCION F27.MO12.PP | 14/07/2021 FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA familaR | PARTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENCION A l LA PRIMERA INFANCIA, Versin1 | Pagina tde1 | En el marco del Estado de emergencia econémica, social y ecoldgica, decretado por el Gobierno Nacional, ¢! Instituto Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF adopté medidas de prevencién, manejo y contencién de la COVID- 19 suspendiendo la atencién presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitarias de Atencién -UCA y Grupo de Atenci6n -GA de todas las modalidades y servicios de atencién a la Primera Infancia que presta el ICBF. Ahora, el ICBF regresa a la atencién presencial, reconociendo la importancia de que las y los usuarios reciban l2 atencién en las unidades de servicio, siguiendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Proteccién Social @ implementando el protocolo de bioseguridad y su documento complementario para el manejo y control del riesgo de Contagio del Coronavirus COVID-19 en los distintos servicios de atencién a la Primera Infancia, asi como Io establecido en los manuales operativos de las modalidades de atencién del ICBF. De acuerdo con lo anterior, yo. OW AQ AEN) AZ AOE identificade (2) con documento de identidad numero lien firmo el presente documento, obrando en calidad de (marcar en el ‘cuadro en blanco con una x segin corresponda): a ‘Cuidador Usuaria: jestante F ma] teem ores De la nite, ito 0 mujer gestante adolescents, WAS Ivicoedhao \ anand Konica) documento de identidad Tipo: NUIP (RC) 2¢, TI , CE ro némero__40' la Unidad de Servicio (UDS) / Grupos de Aténtiéy (GA) 0 Unidad Comunitaria de de Ia regional & | Manifesto que soy consciente dela imporancia y el conpromiso de acepiar gue la nifialnfcimus sestte {ue represento regresen a la atenciGn presencial, y en caso de cambiar mi decision diligenciars y Semare ef formato de desistimiento justicando la decision. Nombre(s) y apellido(s) de la madre o padre o cuidador Sormndu Nemondg. responsable Tipo y numero deidentificacion S'YO€ TS& S6& Direccién are. Sg SA Fecha ad *Nota: Eno caso de que la persona no spe far, eaponsble de amas Sto de a conocer I infurecin conten eno presente Secures, consign et raopuesiag toma hus de aspera mad 0 ata cedar raporssieo ae esate Golo urate SASSO. iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! Los DATO PROPORCIONADOS SERAN TRATASOS De BEUERGD ALAPOLITCR DE TRATADENTO Os ONTOS PERGONALES DELICBF Y ALALEY 581 E2012PROCESO T | & PROMOCION Y PREVENCION F27.Mo12PP | 14/07/2024 | FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA | wows FAmilAR | PARTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENCION A 1 Le Rae errno Version | Pagina t do | En el marco del Estado de emergencia econémica, social y ecolégica, decretado por el Gobierno Nacional, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF adopté medidas de prevencién, manejo y contencién de la COVID- 19 ‘suspendiendo la atencién presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitarias de Atencién -UCA y Grupo de Atencién -GA de todas las modalidades y servicios de atencién a la Primera Infancia que presta el ICBF. Ahora, el ICBF regresa a la atencién presencial, reconociendo la importancia de que las y los usuarios reciban la atencién en las unidades de servicio, siguiendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Proteccién Social, ¢ implementando el protocolo de bioseguridad y su documento complementario para el manejo y control del riesgo de contagio del Coronavirus COVID-19 en los distintos servicios de atencién ala Primera Infancia, asi como lo establecido en los manuales operativos de las modalidades de atencién del ICBF. De acuerde con lo anterigr, yo “4 i far) + __, identificado (a) con documento de identidad nimero quien firmo el presente documento, obrando en calidad de (marcar en el ‘cuadro en blanco con una x segiin Gorresponde): = St a el “De la nifia, nifio o mujer gestante adolescente, < identificado(a) con, el documento de identidad Tipo: NUIP (RC) 3 Tl. CE__ PEP_. ndmero. 12 de la Unidad de Servicio (UDS) / Grupos de Atencion (GA) 0 Unidad Comunitaria de Atencién (UCA) de la regional. , ubicada en el municipio’ de ‘del centro zonal departamento vinculada Entidad Administradora del Servicio con el numero. de. Manifiesto que (marcar con una x en el cuadro en blanco correspondiente): | Ceonoaso cuales aon las TeRporsablidades y Geberee Ge la fail, aento Rumano y EASToperador da | 81 |X| no | | servicio que conouyen a velar por el bleneslarinvidual y colectvo.delas nas nies, meres gesantes, | iamiias ycomunided 81] X| No | | Conozco en que consiste la atencién presencia Tessa oma volute queTa nal getote ae ere haga pa ea reson s1| | no | >| como tamitones comprometemos a cian ls meds de besequndeden a UCAIGAUDS encase X | faa camino ego de conta por COVI-12 ire gs ry Consort ea prima ys Sanpronao do Scapa ua a aoa pollo s1| | no | < | querereseno regres a atncion meson y on ate de cama’ deci cigensarsy mare | ‘Erma de dessa tea la dacs Nombre(s) y apellido(s) de ta madre o padre o cuidador kde yo Rho responsable Tipo y nimero deidentifcacion tJ 5. 6/2.9 90 - Direccién Coes Fecha 30.02 220] “Nota: En a caso de quel parcane no saps frma. el responasble de tomar le detos dee conocer la nfrmacén cantenide en l presente document, consis Ise ‘recpuesesy tome a hue do se pace, made © aduto cular responsable o mje! gustan qu oa sunt. iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! 08 orTos PROPORCIONADOS SERAN TRATAODS DE REUSTOO ALAPOLIICA BE TRATAMENTODE ONTOS PERGCHULES DELICSF YALALEY 188) DE 2012PROCESO & PROMOCION Y PREVENCION Fo7mo12.pP | 14/07/2021 sa FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA HAMAR | PARTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENCION A Version 1 | Pagina det LA PRIMERA INFANCIA En el marco del Estado de emergencia econdmica, social y ecolégica, decretado por el Gobierno Nacional, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF adopté medidas de prevencién, manejo y contencién de la COVID- 12 ‘suspendiendo la atencién presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitarias de Atencién -UCA y Grupo de Atencién -GA de todas las modalidades y servicios de atencién a la Primera Infancia que presta el ICBF. Ahora, el ICBF regresa la atencién presencial, reconociendo la importancia de que las y los usuarios reciban la atencién en las unidades de servicio, sigulendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Proteccion Social, ¢ implementando el protocolo de bioseguridad y su documento complementario para el manejo y control del riesgo de contagio del Coronavirus COVID-19 en ios distintos servicios de atencién a la Primera Infancia, asi como lo establecido ‘en los manuales operativos de las modalidades de atencién del ICBF. De acuerdo con fo anterior, yo fNeks 2 _Guarnan. CATA identificado (e) con documento de identidad numero _7 108 34 2 F@uien firmo el presente documento, obrando en calidad de (marcar en el ‘cuadro en blanco con una x segun correspond): ce ea wens | *De la nifia, nifio 0 mujer gestante adolescents, +. Dilan sacel Gone? German, identi con, el, documento de. identidad’ Tipo” NUIP (RC Tl : ficada(ay, Aa Sl ipo: (Rc) 2X T1_, ae numero_! de la Unidad de Servicio (UDS) / Grupos de Atencién (GA) 0 Unidad Comunitaria de Atencién (UGA). de la regional ubicada en gl municipio de, > del centro zonal epartamento . ¢ Minculada 6 la Entidad = Administradore ~_del_~—=—‘Servicio (EAS). 2 con el nimero de contrato. Manifiesto que (marcar con una x en el cuadro en blanco correspondiente): _ | s1| X) No | | conozco en que consisie la atencién presenci ¥y jales son Tas responsablidades y deberes de la famila, talento humano y EAS/operader del st No contribuyen a velar por el bienestar individual y colectivo de las nifas,niios, mujeres gestantes, amiias y comunidad — Acepto de forma voluntaria que fa ifia/nifio/muler presento, haga parte de la presencialidad, si NO ¥ y como familia nos comprometemos a cumplir con las medidas de bioseguridad en la UCA/GA/UDS y en casa para disminuir el riesgo de contagio por COVID-18, ‘YF | Manifesto que soy consciente de Ia mportancia y el compromiso de aceplar que a nifanifioimujer gestante st| | No |" | que represento regresen a ia atencién presencia, y en caso de cambiar mi decisién dilgenciaréy frmaré el formato de desistimiento justicando la decision. Nombre(s) y apellido(s) de la , Si madre 0 padre 0 cuidador dws Gounon sComn o responsable a Tipo y ndimero de identificacion 0% 369276 DirecelDiy 2 YOR corera U) - 6-30 Fecha Zo -\uho ‘Nota: En et ceeo de quel parzons no saps fmt, reaponsable deta los dats daa eanscer I informacién cortride en el presantadecumeri, conse las ‘espuesany tome a haa de ee pace, made 0 ato cuir responsable o ager pesante que os sumints. iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! ange cps owe nev domme v crit sore COPANO CONTROLADA Los sr0s croncenoos std HATS SE ACUENSG EA POTN BE RATANENTOGE One PENSCHULES CEL" YALALEY 1581562012PROCESO T ] * PROMOCION Y PREVENCION | perisotore || aaeyin FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA itt | PARTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENCION A i ; LA PRIMERA INFANCIA Veta En el marco del Estado de emergencia econémica, social y ecolégica, decretado por e| Gobierno Nacional, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF adopté medidas de prevencién, manejo y contencion de le COVID- 19 suspendiendo la atencién presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitarias de Atencién -UCA y Grupo de Atencién -GA de todas las modalidades y servicios de atencion a la Primera Infancia que preste el ICBF. Ahora, el ICBF regresa a la atencién presencial, reconociendo ia importancia de que las y Ios usuarios reciben la ‘atencién en las unidades de servicio, siguiendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Proteccién Social implementando el protocolo de bioseguridad y su documento complementario para el manejo y control del riesgo de ccontagio del Coronavirus COVID-19 en los distintos servicios de atencién a le Primera Infancia, asi como lo establecido en los manuales operativos de las modalidades de atenci6n del ICBF. De acuerdo con lo anterior, yo D r i +_, identificado (a) con documento de identidad nimero {quien firmo el presente documento, obrando en calidad de (marcar en el ‘cuadro en blanco con tna x Segun corresponda) EE Es *De la nifta, nifo o mujer gestante adolescente, Devs: Identiti con el documento de identidad Tipo: NUIP (RC), Tl. CE__ PEP__ numero, .d¢ la Upidad de Servicio (UDS) / Grupos de Atencion (GA) 0 Unidad Comunitaria de ‘Atencién (UCA)_20—- de la regional ubicada en el municipio “de__Marzgan ; del centro zonal departamento 5 vinculadey ala Entidad Administradora’ = del_—=—‘Servicio EAS) » con el nimero de contrato. Manifiesto que (marcar con una x en el cuadro en blanco correspondiente): sh x No ‘Conozco en que consiste la atencién presencial t ‘Genozso cuales son las responsablidades y deberes de la familia, talento humano y EASToperador del 81) no | | servicio que contibuyen a volar por el bienestarindvicualycoletivo de las ninas,nifos, mujeres gestantes familias y comunidad. Aspe deeme vest ae afar PTS Hm BBA, Tae pe a ea si| | no }¢ | remetarians emprntros acu ee nneti te lorputiovons eNGKSSy onca para disminui el riesgo de contagio por COVID-18 | Manifesto que soy consciente ce a mportaneiay ef compramiao de acepar que a nifalniioTmus: gestae | que represenio regresen ala atencion presencia, y en caso de cambiar mi deciign eilgenciare y frmare el | formato de desistimientojustiicando la decisén. | st No Nombre(s) y apellido(s) de fa madre o padre o cuidador responsable Tipo y numero de identificacién Direccion Fecha ‘Nota: En a caso de quel persone no saps frm, responsable de loa: loa dios doa conocer ls foracitn contender presente documento consign ins ‘raspuesaa tama la hua de one pace, adr 9 ais cular response rer geoante que ee Sumi’. iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! Los osr0s PRoronCionACos SERA THATASSS UF NeENED ALA PELTON Se HATANEN TOS BSS PERRES DEL SY ALALEY 1581 202 ldPROCESO PROMOCION Y PREVENCION F27.MO12.PP | 14/07/2021 | FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA LA PRIMERA INFANCIA, PARTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENGION A | Yarsign 4 Paging 1de1 | En el marco del Estado de emergencia econémica, social y ecolégica, decretado por el Gobierno Nacional, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF adopts medidas de prevencién, manejo y contencién de la COVID- 19 Suspendiendo Id atenci6n presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitarias de Atencién -UCA y Grupo de Atencién -GA de todas las modelidades y servicios de atencion a la Primera Infancia que presta el ICBF_ Ahora, el ICBF regresa a la atencién presencial, reconociendo la importancia de que las y los usuarios reciban la atencion en las unidades de servicio, siguiendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Proteccién Social ® implementando él protocolo de bioseguridad y su documento complementario para el manejo y control del riesgo de Contagio del Coronavirus COVID-19 en los distintos servicios de atencién ala Primera Infancia, asi como lo establecico en los manuales operativos de las modalidades de atencién del ICBF. De acuerdo con lo anterior, yo nm we identificado (a) con documento de identidad nimero (0.341) quien fimo el presente documento, obrando en calidad de (marcar en el ccuadro en blanco con una x segiin corresponda) ‘Cildedor “Usuaria: Maj Padre Madre | xX om = ass} *De la nifa, nifio o mujer gestante adolescente, iv. res Othe! ower identificado(a) con el ento de identidad' Tipo: NUIP_"(RG) 7 CE___ PEP, nidmero de 1a Unidad de Servicio (UDS) / Grupos de Aténbién (GA) 6 Unidad Gomunitaria Atencién (UCA) de la regional ubicada en el municipio de, > del centro zonal departamento « Wineulada ~~” a a= Entidad = Administradora’ dal Servicio oi we » con el ndimero de contraio Manifiesto que (marcar con una x en él cuadro en blanco correspondiente) 81) | No ‘Conozco en que consiste la atencién presencial. CORSE ino sn Ts spoeabiaasa y aabOe GET ono Haat V EASES 81] X| mo |__| seas conten a verpor a bons ycoleae eels nfs for mos eases Ace. era vou qu ala ET pra, apt es SaRCTES st NO x y como familia nos comprometemos a cumplir con las medidas de bioseguridad en la UCA/GA/UDS y en casa no familias y comunidad fara minut ago de contaio por OVID 1a Maries que soy consinte de a inporanca y el coipramiso de acapat qu a nATHURC GEARS 7 ao eprint epaon als tnd posenal 7 co css ce cantata car eet a formal de desistimerio justfeardo'a dese, Nombre(s) y apellido(s) de la madre 0 padre 0 culdador atta: Kot Newaek responsable Tipo y ntimero de identificacion (OOS ° Direccion lacajan Fecha £30 Julio. ‘Nota: Eno exo de que a persara ne sep tomar, reepansble de taro los do» conocer ia frmacionconteide ona presenta docu consgy lee ‘rapuestay toma la huela de ae paar, mace o ato coder rspencasleerajergewrieqoelos soomiene, iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! ssi sgt rete eae arn ne COPA NO CONTOUON ‘os onros proroncionAcos etna THATASGS UF SCUSMO ALA POLTCA Se TROTANENTO DE Ox So ESSE DELI Y ALALEY 88 e201PROCESO | & PROMOCION Y PREVENCION F27.Mo12PP | 14/07/2021 totes FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA ‘anist | PARTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DEATENCIONA | Versisny | pagina 1 do 1 LA PRIMERA INFANCIA En el marco del Estado de emergencia econémica, social y ecolégica, decretado por el Gobiemo Nacional, el Instituto Colombiano de Bienesiar Familiar-ICBF adopté medidas de prevencién, manejo y contencién de le COVID- 19 suspendiendo la atencin presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitarias de Atencion -UCA y Grupo de Atenci6n -GA de todas las modalidades y servicios de atencién a la Primera Infancia que presta el ICBF Ahora, el ICBF regresa a la atencién presencial, reconociendo la importancia de que las y los usuarios reciban la ‘atencién en las unidades de servicio, siguiendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Proteccion Social, @ implementando el protocolo de bioseguridad y su documento complementario para ei manejo y control del riesgo de ccontagio del Coronavirus COVID-19 en los distintos servicios de atencién a la Primera Infancia, asi como Io establecido en los manuales operativos de las modalidades de atencion del ICBF. De acuerdo con lo ant de identidad niimer jor, yO ) identificado (a) con documento 1 presente documento, obrando en calidad de (marcar en el Guldador Usuara: Wajer Foe = er responsable [ (mayor de 18. i | *De la nifia, nifio o mujer gestante adolescente, "\ Solk ‘QS z identificado(a) documento de identidad Tipo: NUIP (RC) | TI , CE Per, numero. de la Upidad de Servicio (UDS) / Grupos de Atencién (GA) 0 Unidad Comunitaria de Ce E.0| de la regione ubicada en ‘del centro zonal departamento Entidad Administradora del Servicio » con el nimero de contrato, Manifiesto que (marcar con una x en el cuadro en blanco correspondiente): si Mv No ‘Conozco en que consiste la atencién presencia ‘Congzco cuales son jas responsablidades y deberes de [a familia, talento humano y EASVoperadar del 151}\0|NO| | sorvito qo conse a volar por el nessar vl colosve des ies nites’ miner acatcn, |__| familias y comunidad. “Acepio de forma voluntaia que la niiamifolmujer gesTante que representa, haga parte de a presencialdad. $1} | NO |\y | y come familia nos comprometemos a cunpi con las medidas de biosegurdad en la UCA/GA/UDS y en casa para disminuir el riesgo de contagio por COVID-18, Manifiesto que soy consciente de la importancia y el compromiso de aceplar que fa nifalnifo/mujer gestante St} | NO }* | que represent regresen a la atencion presencia, y en caso de cambiar mi decisién digenciaré y fmaré el {formato de desistimiento justiicando la decision. Nombre(s) y apeliido(s) de la madire 0 padre 0 culdador vee. pax Men responsable Tipo y numero deidentificacisn <{, Direccion ¥ Fecha 20 fyulte [2027 ‘Nota: En o caso de que ia persona no sepa far, e responsable de tor ls Stes de conocer le formacién contends an presente decumarte, consign las racpuesiasy fle hole de eae padre, mace o ads cudaderresponsble 0 mujer grstant qu oe sume, iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! Los A705 prorocionAccs SERA TRATASGS BE EUROS ALA BOLTIGA SE TRATAMEATO GE Ox Oe FENSGRALES DEL IO ALALEY 158 082012] PROCESO ] & | PROMOCION Y PREVENCION | Fermorz PP | FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA FARIA | PARTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENCIONA | Version 4 LA PRIMERA INFANCIA i 4107/2021 Pagina de 1 En el marco del Estado de emergencia econémica, social y ecolégica, deoretado por el Gobierno Nacional. el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF adopt medidas de prevencién, manejo y contencion de le COVID- 19 suspendiendo la atencién presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitarias de Atencién -UCA y Grupo de Atencién -GA de todas las modalidades y servicios de atencién a la Primere Infancia que presta el ICBF. Ahora, el ICBF regresa @ la atencién presencial, reconociendo Ie importancia de que las y los usuarios reciban la atencién en las unidades de servicio, siguiendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Protecaion Social, @ implementando e! protocolo de bioseguridad y su documento complementario para el manejo y control del riesgo de contagio del Coronavirus COVID-19 en los distintos servicios de atencién a la Primera Infancia, asi como lo-esiablecico ‘en los manuales operativos de las modalidades de atencién del ICBF. De acuerdo con lo anterior, yo wr identiicado (a) con documento de identidad: nimero quien fimo el presente documento, obrando en calidad de (marcar en el cuadro en blanco con una x segin corresponds faa ‘Macro | (yore eanos) “De la nifia, nifo 0 mujer gestante adolescente, identificado(a) 2), documento de identidad Tipo: NUIP (RC) 7 CE, PEP. ndmero__ 1 |643__, de la Upidad de Servicio (UDS) / Grupos de Atencién (GA) 0 Unidad Comunitaria de de la regional ae ubicada Gel centro. zonal —_ycrute__departamento Ta Enlidad = Administradora.~=——del_—=— Servicio con el niimero de. Manifiesto que (marcar con una x en el cuadro en blanco correspondiente): EE ARM | ress cal meget ree ma PND Are epee | cen caer teas, sestannmm canner familias y comunided = “Acepto de forma volunfaria que Ta rifa/niio“mujer gestante que represento, haga parte de la presencialidad y como familia nos compremetemos a cumplr con las medidas de bioseguridad en la UCAIGAJUDS y en casa |__|/° | para disminuir el riesgo de coniagio por COVID-18. K ‘Manifesto que say consciente de la importanciay el compromiso de aceptar que Ta nifa/nifc/mujer gestante No ‘que represento regresen a la atencién presencial, y en caso de cambiar mi decisién dligenciaré y frmare el formato de desistimiento justificando la decision Nombre(s) y apellido(s) de fa madre 0 padre o culdador s. i responsable Rosa CoarvaSCa Tipo y ntimero de identificacion 0a300,(8% Direccion Mav car scl Fecha Qo Ae Dole “Nota: En a caso de que le pareane no oepe fra, respaneble de torr load «conocer le nermacian contend eno prosete documenta, consign as rapuestasyfoma la hua de ase padre, macro o acto cudador responsable oajergeslant que os suri, iAntes de imprimir este documento... piense en el medio ambiente! ‘Caer coi pees ot Secure ta eres core COPANO CONTROLIDA Los pares PROPORCIONADOS SERAN THATAGDE GE NCLLROO ALA POLTCA Se TAT AMENTONDe ONTOS PERSONALES DEL ICBFY ALALEY 1581 OE 2012PROCESO ] & PROMOCION Y PREVENCION Fo7MO12PP | 14/07/2021 | poems FORMATO CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA | | " PARTICIPACION PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE ATENCIONA | y, 1 | Pagina-tde1 LA PRIMERA INFANCIA En el marco det Estado de emergencia econémica, social y ecoldgica, decretado por el Gobierno Nacional, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar-ICBF adopté medidas de prevencién, manejo y contencién de la COVID- 18 ‘suspendiendo la atencién presencial en las Unidades de Servicio -UDS, Unidades Comunitarias de Atencion -UCA y Grupo de Atencién -GA de todas las modalidades y servicios de atencién a la Primera Infancia que presta e! ICBF. Ahora, el ICBF regresa a la atencién presencial, reconociendo Ia importancia de que las y los usuarios reciban la atencién en las unidades de servicio, siguiendo los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud y Proteccién Social implementando el protocolo de bioseguridad y su documento complementario para el manejo y control del nesao de contagio de| Coronavirus COVID-19 en los distintos servicios de atencién a la Primera Infancia, asi como Io establecico en los manuales operativos de las modalidades de atencion del ICBF. ‘De acuerdo con lo anterior, yo rr identificado (a) con documento de identidad nimero ‘quien fimo el presente documento, obrando en calidad de (marcar en =I ccuadro en blanco con una x segun corresponde} acre | ad responsabie_ oma ane *De la nifia, nifio 0 mujer gestante adolescente, nel documento de identidad Tipo: NUIP (RC) 2%, Tl. CE__ PEP, cde la Unidad de Servicio (UDS) / Grupos de Atencion (GA) 0 Unidad Comunitaria de de Ia regional , ubicada @el__ centro zonal epartamento Entidad Adminisiradora del Servicio con el nimero de Manifiesto que (marcar con una x en el cuadro en blanco correspondiente): s1|X| no] | conozco on que consiste la atereién presencial 7 Coneaso cuales son Tas Fesporsablidades y debores de la fomiiia, talento human y EASToperador del si | y | No servicio que contribuyen a velar por el bienestar individual y colectivo de las nfias, nifios, mujeres gestantes, famllas y comunidad [ Acepis de forma valunfara que a niftalnitTmujer gestante que represenio, aga parle dea presencialidad, 81 | No |X | ycomotamiianoscomprometers a cumpircon as medias de Boseguidad en la UCAIGAVUDS yen casa | ~_|/* | para caminir el riesgo de contagio por COVID-19 | | Manfesto que soy consciente dela importanciay el compromiso de aceplar due a nfa/nfoTmulergestant= si} | No |X | que represento represen ala atencicn presencia y en caso de cambiar mi decision dilgencieréyfrmaré el formato do desisimiontojustiicando la decisién. Nombre(s) y apellido(s) de la madre 0 padre o cuidador “® en . responsable Tipo y nimero de identificacién Direccién x . Fecha NBO de Solio ‘Nota: En o caso que ln parsona no sepa tra, respanabie de tomar ls dios do 1 conocer le formacin contend en a preseate documento, consign las ‘epuesian fre le uaa de sae pare, mache 9 acto crdador maponaasle@ mer getante qu os suri. iAntes de Imprimir este documento... piense en el medio ambiente! nica es ee ners ear am SOFA ND CONTROUIDA Los osros rroroncionkoce send TRATOSE GE ACOERED NEA HOUTEN BE ROTANENTOGE Oxice OGGNALES CEL COFYALALEY 1681 DE2012