BS.

BÙI ĐỖ QUYÊN
Khoa CĐHA BV ĐHYD
 NỘI DUNG
MỞ ĐẦU
KỸ THUẬT HÌNH ẢNH
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐIỂN HÌNH(Typical Aortic Dissection- AD)
MÁU TỤ TRONG THÀNH (Intramural Hematoma– IMH)
LOÉT XUYÊN MẢNG XƠ VỮA (Penetrating Atherosclerotic Ulcer – PAU)
MỘT SỐ BẪY ẢNH
MỞ ĐẦU

Hội chứng Động mạch chủ cấp (Acute Aortic Syndrome – AAS):
- Bóc tách động mạch chủ điển hình (Typical Aortic Dissection- AD)
- Máu tụ trong thành (Intramural Hematoma - IMH)
- Loét xuyên mảng xơ vữa ( Penetrating Atherosclerotic Ulcer - PAU).
Lâm sàng không thể phân biệt đƣợc các bệnh lý trên
CT là phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán ban đầu, chẩn đoán phân
biệt và phân loại.
CT có thể:
- Chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, gần
100%
- Phát hiện đƣợc vạt nội mạc trong 70% trƣờng hợp bóc tách động mạch chủ
cấp.
- Nhận ra các dạng không điển hình của bóc tách, nhƣ máu tụ trong thành (IMH)
và loét xuyên mảng xơ vữa (PAU)
- Đánh giá các cấu trúc ngực bụng nhằm phát hiện các biến chứng của bóc
tách động mạch chủ, nhƣ các bệnh tắc nghẽn và thiếu máu .
KỸ THUẬT HÌNH ẢNH
CT không tiêm thuốc cản quang:.
-Trƣờng cắt bắt đầu từ 3 cm trên quai động mạch chủ và liên tục đến mặt
trên của hai đầu xƣơng đùi.
- CT không tiêm thuốc có ích để chẩn đoán máu tụ trong thành (IMH) và
chảy máu cấp (màng phổi, màng ngoài tim và trung thất).
CT tiêm thuốc cản quang:
Catheter nên đặt ở bên tay phải để tránh cản quang của tĩnh mạch cánh tay
đầu trái.
- Thì động mạch:
SMART PREP tại quai động mạch chủ với ngƣỡng 150 HU ( 100-120)
Tiêm bolus 100 mL chất cản quang không ionic hóa với bơm đuổi bẳng
nƣớc muối sinh lý tốc độ 3 - 4 mL/s qua catheter 18-20 gauge.
- Thì tĩnh mạch: đánh giá tƣới máu cơ quan, giúp đánh giá lòng giả rõ hơn.
- MPR , Coronal MIP thì động mạch
* Cổng ECG cho phép phác thảo gốc động mạch chủ và động mạch vành liên
quan, giảm thiểu ảnh giả do cử động tim và phân biệt rõ ảnh giả cử động ở
động mạch chủ lên với bóc tách động mạch thực sự.
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐIỂN HÌNH(Typical Aortic Dissection- AD)

1. ĐỊNH NGHĨA
Bóc tách động mạch chủ là sự thoát mạch của máu trong lòng động mạch chủ chảy
vào lớp áo giữa của thành động mạch chủ qua chỗ rách của lớp áo trong và lan rộng
dọc theo chiều dài của động mạch chủ với các mức độ khác nhau. Khoang đƣợc lấp
đầy máu nằm trong lớp áo giữa trở thành lòng giả. Điều này dẫn đến hai lòng - lòng
thật và lòng giả - với lòng giả có áp lực lớn hơn hoặc bằng lòng thật.

Hình ảnh đại thể của một mảnh

1: Lớp áo ngoài thành mạch 2: Lớp áo giữa thành
mạch 3: Lớp áo trong thành mạch 4: Lòng thật
5:Chỗ rách của lớp áo trong thành mạch 6: Lòng
giả
bóc tách động mạch chủ xuống
Stanford B:
Vết rách nội mạc mạch (các mũi
tên) và vôi hóa nội mạc (đầu mũi
tên)
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐIỂN HÌNH(Typical Aortic Dissection- AD)
2. PHÂN LOAI
- Theo giải phẫu:
DeBakey chia làm 3 Type:
Type I: Tổn thƣơng (chỗ rách lớp áo trong thành mạch) xuất phát từ động
mạch chủ lên, lan đến cung động mạch chủ và xa hơn.
Type II: Thƣơng tổn xuất phát và giới hạn ở động mạch chủ lên
Type III: Thƣơng tổn xuất phát và gtới hạn ở động mạch chủ xuống. Type
IIIA lan rộng đến cách trên cơ hoành, Type IIIB lan rộng đến dƣới cơ
hoành.
Stanford chia làm 2 Type:
Type A: Tổn thƣơng xuất phát từ động mạch chủ lên và chỉ ảnh hƣởng tại
đó hoặc lan rộng đến cung động mạch chủ và động mạch chủ xuống.
Type B: Tổn thƣơng xuất phát từ động mạch chủ xuống và chỉ lan rộng ở
động mạch chủ xuống.
- Theo thời gian: Cấp tính: dƣới 2 tuần. Mạn tính: trên 2 tuần .
 (a) Trên CT, mốc để nhận
ra điểm đầu của động mạch
chủ xuống là động mạch
dƣới đòn trái.
(b) Hình minh họa phân loại
Stanford của bóc tách động
mạch chủ và phân loại của
DeBakey.

Hệ thống phân loại Stanford dựa vào yêu cầu can thiệp phẫu thuật :
1. Bóc tách Standford kiểu A liên quan đến động mạch chủ lên và vành bóc tách có thể
lan đến động mạch chủ xuống. Chiếm 60-70% trƣờng hợp . Phải can thiệp phẫu thuật
khẩn cấp để ngăn ngừa lan vào gốc động mạch chủ, màng tim hoặc động mạch vành.
Nếu không điều trị, bóc tách kiểu A có tỉ lệ tử vong hơn 50% trong vòng 48 giờ.
2. Bóc tách kiểu Stanford B liên quan với động mạch chủ xuống ở phía ngoài động mạch
dƣới đòn trái. Chiếm 30-40% trƣờng hợp. Xử trí dạng này là điều trị nội khoa của cao
huyết áp. Can thiệp phẫu thuật khi bóc tách lan rộng gây thiếu máu cơ quan đích hoặc
đau ngực dai dẳng.
Bóc tách động mạch chủ
Stanford kiểu A.
Bóc tách động mạch chủ
Stanford type B.
Vành bóc tách xuất phát ở
ngay phía ngoài động mạch
dưới đòn trái (mũi tên).
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐIỂN HÌNH(Typical Aortic Dissection- AD)

 Thƣờng gặp nhất (70%) trong hội chứng động mạch chủ cấp
 Ti lệ: 1-10: 100.000
 Nam giới chiếm đa số
 Tỉ lệ tử vong của Stanford loại A: 1-2% / giờ sau khi khởi phát triệu chứng ;
90% nếu không điều trị ; 40% sau điều trị.
 Tỉ lệ sống còn của Stanford loại B # 85% nếu đƣợc điều trị bội kịp thời (5
năm >70%).
 Cần trả lời lâm sàng:
- Stanford loại A hay B.
- Vị trí khởi điểm và kết thúc của vạt bóc tách nội mạc.
- Các nhánh bên liên quan, xuất phát từ lòng thật hay lòng giả?
- Các cơ quan có nguy cơ thiếu máu nuôi ( 1/3 các t/h tử vong là do suy cơ
quan)
- Biến chứng: vỡ, nhồi máu cơ tim, suy động mạch chủ, suy hô hấp, các
bệnh lý thần kinh
- Đƣờng kính lòng thật, lòng giả tại : đầu gần và đầu xa của “landing zone”,
động mạch chậu hai bên đoạn đầu và tại chỗ uốn khúc hẹp nhất
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐIỂN HÌNH(Typical Aortic Dissection- AD)

3.YẾU TỐ NGUY CƠ

 Huyết áp cao (cao huyết áp chiếm > 70% của tất cả các trƣờng hợp bóc
tách, tiền đề cho cả bóc tách phần gần lẫn phần xa)
 Hội chứng Marfan
 Bệnh lý mô liên kết.
 Bất thƣờng động mạch chủ bẩm sinh (van động mạch chủ mảnh hoặc hẹp
eo) hoặc phình động mạch chủ.
 Thai kỳ.
 Chấn thƣơng: đụng giập, phẩu thuật động mạch chủ hoặc phẫu thuật tim,
đặt bóng nội động mạch chủ.
 Sử dụng cocaine cũng liên quan tới bóc tách động mạch chủ ở những
ngƣời khoẻ mạnh, không tăng huyết áp
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐIỂN HÌNH(Typical Aortic Dissection- AD)
Vỡ do bóc tách động mạch chủ điển hình Stanford loại A
ở bệnh nhân 18 tuổi có hẹp eo động mạch chủ

CT không tiêm thuốc cản quang::nội mạc
mạch bị di lệch trong động mạch chủ lên.
CT tiêm thuốc cản quang: vạt nội mạc mạch (đầu mũi
tên) trong động mạch chủ lên, hẹp (*) ở động mạch
chủ xuống, và nhiều tuần hoàn phụ qua các động
mạch liên sƣờn và phế quản (mũi tên). Chảy máu
trung thất và tràn dịch màng phổi hai bên.
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐIỂN HÌNH(Typical Aortic Dissection- AD)
4. CÁC PHƯƠNG TiỆN CHẨN ĐOÁN

PHƯƠNG ĐỘ NHẠY ĐỘ ĐẶC HiỆU NHẬN XÉT

TiỆN CĐHA
Ƣu điểm: nhanh và không xâm lấn.
CT 83-94% 87-100% Nhƣợc điểm: không thể đánh giá đƣợc các nhánh
và mức độ hở van động mạch chủ.

Ƣu điểm: đánh giá đƣợc lớp áo trong bị rách, các

nhánh mạch máu, động mạch vành, hở van động
DSA 88-91% 94% mạch chủ.
Nhƣợc điểm: chậm, gây xâm lấn, bị ảnh hƣởng của
thuốc cản quang.
Ƣu điểm: thực hiện nhanh,tại giƣờng cấp cứu, định
SA tim qua thực 94-100% 77-100% lƣợng đƣợc hở van động mạch chủ, động mạch
quản vành và khoang màng tim.
Nhƣợc điểm: đánh giá phần xa của động mạch chủ
lên và động mạch chủ xuống bị hạn chế, làm ảnh
hƣởng đến huyết áp.
Ƣu điểm: không xâm lấn, có thể đánh giá đƣợc các
MRI 98-100% 100% nhánh mạch máu.
Nhƣợc điểm: chậm, không thích hợp ở bệnh nhân
có cấy ghép các thiết bị điện tử, không nhận ra đóng
vôi thành động mạch hoặc vành lớp áo trong.
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐIỂN HÌNH(Typical Aortic Dissection- AD)

4. CÁC PHƯƠNG TiỆN CHẨN ĐOÁN

 Việc gắn cổng ECG trong CT động mạch chủ giúp:
- Mô tả chính xác hơn độ lan gần của vành bóc tách liên quan với van động mạch chủ
và động mạch vành
- Tránh chẩn đoán quá mức bóc tách động mạch chủ do lý giải sai ảnh giả vận động là
vành bóc tách.
 Trong thực hành, đã trở thành một thủ thuật chuẩn trong chụp mạch CT về nghi ngờ
bóc tách động mạch.
 Ở bệnh nhân có chẩn đoán bóc tách type B có thể không dùng cổng tim, vì mô tả
bệnh lý trong phần xa cung động mạch chủ và động mạch chủ xuống.
 Chụp mạch MR 3 chiều có thuốc tương phản giúp
- Thể hiện động học và hoàn toàn của bóc tách động mạch .
- Giúp xác định kiểu bóc tách
- Thể hiện lòng thật và lòng giả, vành bóc tách lớp áo trong; vị trí và kích thƣớc của lỗ
vào bóc tách và mối quan hệ của nó với lỗ động mạch kế cận, nguyên ủy của các
nhánh động mạch chủ, sự hiện diện và lƣợng huyết khối trong lòng giả,
 Quan trọng trong lập kế hoạch phẫu thuật và điều trị nội mạch ,đánh giá và theo dõi
trƣớc và sau phẫu thuật.
4. DẤU HIỆU CT TRONG BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
@ Dấu hiệu trên CT không tiêm thuốc cản quang :
. Di lệch vào trong của vôi hóa nội mạc mạch
Dấu hiệu này có thể bị nhầm với phình mạch có huyết khối thành bị vôi hóa.
Đậm độ cao của lòng giả trên CT không tiêm thuốc cản quang có thể giúp
phân biệt

CT không tiêm thuốc cản quang: di CT không tiêm thuốc cản quang: huyết khối
lệch của vôi hóa nội mạc mạch (mũi thành bị vôi hóa (mũi tên) ở động mạch chủ
tên) ở động mạch chủ xuống. xuống, nó giả vôi hóa nội mạc mạch.
4. DẤU HIỆU CT TRONG BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

@@Các dấu hiệu trên CT tiêm thuốc cản quang:

- Hình ảnh vạt bóc tách (Intimal flap): lớp áo trong của thành động
mạch chủ bị tách ra khỏi thành mạch.
Đây là hình ảnh đặc trƣng của bóc tách động mạch chủ

Trên hình CT, vạt bóc tách là một đƣờng cong màu xám, khá rõ nét, ngăn cách
giữa lòng thật và lòng giả.
. Hình mô phỏng tổn thƣơng
bóc tách động mạch chủ
1: Lớp áo ngoài thành mạch.
2: Lớp áo giữa thành mạch.
3: Lớp áo trong thành mạch
4: Vạt bóc tách (lớp áo trong bị
tách khỏi thành mạch bởi máu Hình mô phỏng một số hình ảnh vạt bóc tách thƣờng
trong lòng giả. gặp trên hình ảnh CT trong bóc tách động mạch chủ
5: Lòng thật. (mũi tên đỏ). Cấu trúc màu xám, thƣờng đồng đậm
6: Lòng giả độ với đƣờng vạt bóc tách là huyết khối trong lòng
giả (mũi tên xanh)
4. DẤU HIỆU CT TRONG BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
@@Các dấu hiệu trên CT tiêm thuốc cản quang:
- Dấu tơ nhện (cobweb sign) :hình các dải mảnh đậm độ thấp, tƣơng ứng với
các dải collagen của lớp áo giữa thành động mạch chủ không bị đứt trong quá
trình bóc tách.
Đặc hiệu cho lòng giả và có thể giúp nhận ra lòng giả.
- Dấu mỏ chim (beak sign): biểu hiện máu tụ hình chêm tách ra một khoảng
cho sự lan rộng của lòng giả trên mặt cắt ngang .

Dấu hiệu tơ nhện (cobweb sign) (mũi tên) ở trong lòng giả.
Dấu hiệu mỏ chim (beak sign)(đầu mũi tên) do lồi hình chêm của khối máu
tụ trong lòng giả. Lòng thật (*) có hình liềm do bị nén.
Vạt bóc tách: mũi tên xanh.
Dấu tơ nhện: mũi tên đỏ.
4. DẤU HIỆU CT TRONG BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

@@Các dấu hiệu trên CT tiêm thuốc cản quang:

- Hình ống gió (windsock) = Lồng nội mạc-nội mạc (intimointimal
intussusception) : bóc tách chu vi của lớp áo trong.
CT có hình ảnh một ống bao quanh ống khác ở quai động mạch chủ, ống trong
luôn luôn là lòng thật.
Rách nội mạc mạch thƣờng bắt đầu gần các lỗ động mạch vành
4. DẤU HIỆU CT TRONG BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

@@Các dấu hiệu trên CT tiêm thuốc cản quang:

- Dấu Mercedes-Benz : hiếm gặp, có thể thấy thấy bóc tách ba kênh của
động mạch chủ xuống do bóc tách thứ phát bên trong của một trong các
kênh.

Dấu Mercedes-Benz
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐIỂN HÌNH(Typical Aortic Dissection- AD

Bóc tách động mạch chủ Stanford B: huyết khối lòng giả (vòng tròn ).
Một kênh dòng máu còn lại trong lòng giả( mũi tên)
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐIỂN HÌNH(Typical Aortic Dissection- AD)

4. DẤU HIỆU CT TRONG BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

@@Các dấu hiệu trên CT tiêm thuốc cản quang:

Các dấu hiệu phụ:

- Đẩy lệch vào trong của đóng vôi lớp áo trong.
- Bắt quang muộn của lòng giả.
- Lòng giả đóng vôi có thể thấy trong bóc tách mạn tính với đóng vôi
thành của lòng giả
- Máu tụ màng tim và màng phổi, trung thất.
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐIỂN HÌNH(Typical Aortic Dissection- AD)
4. DẤU HIỆU CT TRONG BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

LÒNG THẬT LÒNG GiẢ

. Kích thƣớc thƣờng nhỏ hơn lòng giả (
đƣờng kính ngang trên cùng một slice
. Đóng vôi viền xung quanh thành nếu
có)
. Thƣờng là nguyên ủy của động mạch
thân tạng, mạc treo tràng trên và động
mạch thận phải
. Kích thƣớc lớn hơn lòng thật.**
.Hình chêm quanh lòng thật (Dấu mỏ
chim) **
. Vòng quanh lòng thật ở quai động
mạch chủ
. Huyết khối thành hoặc bị bít do huyết
khối trong bóc tách mạn
. Có thể có hình tơ nhện.
. Tăng quang chậm hơn.
. Thƣờng có dạng tròn (do tồn tại áp lực
tâm thu)
. Ở bờ ngoài của quai động mạch chủ
. Thƣờng là nguyên ủy của động mạch
thận trái

** : dấu hiệu hữu ích nhất để nhận biết lòng giả.

( Aortic Dissection: CT Features that Distinguish True Lumen from False Lumen
AJR:177, July 2001)
Ngang mức cung động mạch
Bóc tách động mạch chủ cấp. Hình ảnh
chủ : lòng giả ở bên ngoài (F)
lòng giả (F) có đường kính lớn, hình mỏ
choàng quanh lòng thật bên
chim phía trước lòng giả (mũi tên xanh,
trong (T). Hình sợi tơ nhện
hình a), hình mỏ chim cả phía trước và phía
trong lòng giả (mũi tên xanh)
sau lòng giả (mũi tên đỏ, hình b) Lòng thật
(T) có đường kính nhỏ hơn lòng giả
Bóc tách động mạch chủ mạn, lòng giả (F) lớn hơn lòng thật (T). Huyết khối
trong lòng giả ( đầu mũi tên), và trong vùng mỏ chim ( mũi tên cong)
 (T): Bóc tách với huyết khối ở lòng giả.
Type B Dissection (P): Phình mạch có huyết khối thành + vôi
hóa nội mạc

Bóc tách vào ĐM thân tạng, SMA và ĐM thận trái. Bóc tách SMA.Không thay đổi sau 20 tháng.
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐIỂN HÌNH(Typical Aortic Dissection- AD

5. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

- Biến chứng gây tử vong : Hở van động mạch chủ cấp - Tắc các nhánh
lớn của động mạch chủ - Chèn ép tim cấp.
- Vỡ động mạch chủ, 75% vỡ vào màng tim, màng phổi trái hoặc trung
thất . Cũng có thể vỡ vào thất phải, nhĩ trái, tĩnh mạch chủ hoặc động
mạch phổi, tạo ra shunt trái-phải lớn.
- Vỡ động mạch chủ :
* CT không cản quang : tụ dịch tăng đậm độ ở trung thất, màng tim hoặc
màng phổi.
*CT cản quang : không đều thành động mạch chủ và có thể thấy thuốc
cản quang thoát mạch..
- Tổn thƣơng thần kinh gặp khoảng 5-10% bệnh nhân.
 Hình phóng
to cho thấy
máu bao
quanh và
gây hẹp
động mạch
phổi thùy
dƣới trái
(mũi tên).

Vỡ bóc tách động mạch chủ

Stanford loại A : Hẹp các động mạch
phổi do chảy máu trong bao.

Các vùng mờ phế nang ở thùy trên phải do tràn

dịch máu qua bao phế quản-mạch máu rốn phổi.
5. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
- Máu tụ trung thất bóc tách bao của các động mạch phổi
Hiếm gặp.
Là biến chứng của bóc tách động mạch chủ loại A : Vỡ thƣờng xảy ra ở thành
sau của động mạch chủ lên, sát động mạch phổi phải.
Máu từ động mạch chủ lên tới khoảng kẽ bao quanh các động mạch phổi.
Máu rỉ ra từ động mạch chủ bị vỡ có thể lan vào phổi qua các bao phế quản-
mạch máu
Tim nhìn từ
phía sau:
động mạch
Nhìn từ sau chủ lên (các
của động mũi tên) và
mạch chủ máu bao
lên tới tổ quanh các
chức kẽ động mạch
động mạch phổi (các
phổi. đầu mũi
tên).
Vỡ của bóc tách động mạch chủ
điển hình Stanford A dọc theo bao
của các động mạch phổi : các dải
tỷ trọng cao dọc theo thân chung
và nhánh chính động mạch phổi
phải (các mũi tên).
CT tiêm thuốc cản quang cho
thấy hẹp lòng động mạch phổi
(các mũi tên). Lƣu ý các vạt
nội mạc ở động mạch chủ lên
và động mạch chủ xuống.
 Bóc tách động mạch
chủ Stanford type A

(T):Tràn máu màng tim với đậm độ cao (mũi tên)

(P): Tràn máu màng tim + hình ảnh hai lòng của động mạch chủ xuống.

(T): Tràn máu màng tim và màng phổi trái. Vành bóc tách thấy rõ ở động
mạch chủ xuống.
(P): Hình MIP sagittal thấy vành bóc tách ở phía xa của động mạch dưới đòn
trái (mũi tên) cùng với tràn máu màng tim và màng phổi.
-Các biến chứng thần kinh
Thiếu máu não kết hợp với bóc tách quai động mạch chủ xảy ra ở 5 – 10%
các bệnh nhân có bóc tách động mạch chủ

CT tiêm thuốc cản quang cho thấy

các vạt nội mạc (mũi tên) ở thân vô
danh và động mạch cảnh trái
BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐIỂN HÌNH(Typical Aortic Dissection- AD
5. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
- Tắc các mạch máu nhánh: động mạch thân tạng ,động mạch mạc treo, động
mạch thận, động mạch chậu – đùi.
** Hai kiểu tắc mạch máu nhánh: tắc tĩnh và tắc động.

TẮC ĐỘNG TẮC TĨNH

- Ảnh hƣởng đến mạch máu xuất phát
từ lòng thật.
- Vành lớp áo trong chừa lại mạch -Vành lớp áo trong đi vào nguyên ủy
nhánh nhƣng nhƣng khi lòng thật bị ép mạch nhánh mà không có điểm trở lại.
sẽ làm xẹp và bao phủ nguyên ủy mạch
nhánh giống nhƣ một màn cửa
 thiếu hụt áp lực trong lòng thật dẫn tăng áp lực hoặc hình thành huyết
đến thiếu máu cơ quan đích. khối lòng giả trong mạch nhánh, gây
hẹp khu trú và thiếu máu cơ quan đích.

- Đƣợc điều trị bằng mở cửa sổ vành - Đƣợc điều trị bằng đặt stent nội mạch.
lớp áo trong để làm giảm áp lực trong
lòng giả.
Vành bóc tách ở gần và chạy qua nguyên
ủy động mạch mạc treo tràng trên. Nếu
lòng giả lớn thêm, vành bóc tách có thể sa
xuống dần qua nguyên ủy động mạch gây
tắc động của động mạch này.

Vành bóc tách liên quan nguyên ủy động

mạch mạc treo tràng trên (mũi tên) và đi
vào nguyên ủy động mạch, gây tắc tĩnh .
 (a,b) Vành bóc tách lòng giả
chạy lan vào động mạch thận
trái gây tắc tĩnh ----> không
bắt quang thận trái.
Động mạch thận phải được
cấp máu bởi lòng thật và thấy
bắt quang bình thường

a b

(c) Vành bóc tách ở động mạch chủ bụng.+

hình ảnh nhồi máu thận cấp.

c
 MÁU TỤ TRONG THÀNH (Intramural Hematoma– IMH)

1. ĐỊNH NGHĨA: Tụ máu trong thành (IMH) do chảy máu tự phát của
mạch nuôi mạch của lớp áo giữa, nó làm lớp áo giữa yếu đi mà
không rách nội mạc mạch.

Hình vẽ các lớp IMH của động mạch
chủ: chảy máu bên trong lớp áo giữa
nhƣng không rách nội mạc mạch. Các
chấm đỏ bên trong lớp áo giữa biểu thị
mạch nuôi mạch.
Ảnh mảnh đại thể cho thấy khối máu tụ
(*) trong lớp áo giữa, giữa nội mạc
mạch (đƣợc kẹp phẫu thuật gấp lên) và
ngoại mạc mạch (mũi tên). Không thấy
rách nội mạc mạch.
MÁU TỤ TRONG THÀNH (Intramural Hematoma– IMH)
- Các biểu hiện lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của máu tụ trong thành (IMH)
giống với bóc tách động mạch chủ.

- Chiếm khoảng 13% tỷ lệ bệnh của bóc tách động mạch chủ cấp .
- Có thể diễn tiến thành bóc tách động mạch chủ điển hình (16-47%)

- Khó phân biệt với huyết khối trong bóc tách động mạch.

- Chẩn đoán lâu, dễ bỏ sót do không khảo sát thì không tiêm thuốc.

- Máu tụ trong thành đƣợc phân loại phổ biến theo hệ thống Stanford.
- Máu tụ trong thành Stanford loại A nên đƣợc điều trị phẫu thuật.

-Do phẫu thuật động mạch chủ có tỷ lệ tàn tật và tử vong cao nên điều trị nội khoa
với theo dõi hình ảnh thƣờng xuyên có thể là một lựa chọn điều trị hợp lý.
Không rách nội mạc mạch và thông dòng chảy liên tục trong IMH có thể cho kết
quả lâm sàng tốt hơn loại bóc tách động mạch chủ điển hình.
MÁU TỤ TRONG THÀNH (Intramural Hematoma– IMH)

Cần trả lời Lâm sàng:

- Stanford loại A hay - Stanford loại B

- Dự báo tiến triển của IMH động mạch chủ thành bóc tách động mạch chủ
Trong IMH loại A : ĐMC có d > 5cm
Độ dày IMH > 2cm.
Tràn dịch màng tim, màng phổi
- IMH kèm PAU dự hậu xấu
- Một khối máu tụ dày hơn gợi ý chảy máu hoạt động mạnh hơn, do vỡ mạch
nuôi mạch, có thể dẫn tới sự yếu đi của nội mạc mạch.
MÁU TỤ TRONG THÀNH (Intramural Hematoma– IMH)

-IMH Stanford loại B (mũi tên): đè ép

lòng động mạch chủ xuống.

-Tràn dịch màng phổi trái

* Các dấu hiệu này làm tăng khả năng

tiến triển của máu tụ thành bóc tách.
 MÁU TỤ TRONG THÀNH (Intramural Hematoma– IMH)

2. DẤU HIỆU CT TRONG MÁU TỤ TRONG THÀNH

@ Dấu hiệu trên CT không tiêm thuốc cản quang:

- Máu tụ trong thành (IMH) có dạng hình liềm đậm độ cao dọc thành động
mạch chủ, tƣơng ứng với máu tụ trong lớp áo giữa.

- Có thể chèn ép hoặc không chèn ép lòng mạch.

- Vôi hóa nội mạc mạch có thể bị di chuyển bởi máu tụ trong thành

- Khi nghi ngờ bóc tách động mạch chủ cần khảo sát kỹ phim không tiêm
thuốc cản quang trƣớc tiên vì chất cản quang bên trong lòng mạch có thể
che khuất máu tụ trong thành.
MÁU TỤ TRONG THÀNH (Intramural Hematoma– IMH)
CT không tiêm thuốc cản quang:

IMH loại A:
- Hình liềm đậm độ cao ( mũi tên đen)
kéo dọc theo thành của động mạch chủ
lên và động mạch chủ xuống.

- Vôi hóa nội mạc bị di lệch ở động

mạch chủ xuống  lộ ra vị trí dƣới nội
mạc của máu tụ.

- Tràn dịch màng ngoài tim (đầu các mũi

tên).
MÁU TỤ TRONG THÀNH (Intramural Hematoma– IMH)
CT không tiêm thuốc cản quang:

IMH loại B: Hematoma đậm độ cao, đẩy vôi hóa nội mạc vào trong.
MÁU TỤ TRONG THÀNH (Intramural Hematoma– IMH)

2. DẤU HIỆU CT TRONG MÁU TỤ TRONG THÀNH

@@ Các dấu hiệu trên CT tiêm thuốc cản quang

- Vùng hình liềm của máu tụ trong thành không ngấm thuốc cản quang
sau tiêm

- không thấy rách nội mạc mạch.

- Phân biệt máu tụ trong thành với lòng giả bị huyết khối trong bóc tách
động mạch chủ điển hình là:
* Bóc tách động mạch chủ có xu hƣớng theo kiểu xoắn ốc vòng quanh
chiều dọc động mạch chủ,
* Máu tụ trong thành (IMH) có xu hƣớng duy trì liên quan theo chu vi
với thành động mạch chủ
MÁU TỤ TRONG THÀNH (Intramural Hematoma– IMH)

(P): CT tiêm thuốc cản quang cho thấy vùng tăng đậm độ hình liềm không
ngấm thuốc cản quang (các mũi tên), máu tụ trong thành kém rõ so với
CT không thiêm thuốc cản quang ở hình (T)
MÁU TỤ TRONG THÀNH (Intramural Hematoma– IMH)

IMH loại B
MÁU TỤ TRONG THÀNH (Intramural Hematoma– IMH)
Tiến triển của IMH thành bóc tách điển hình.

CT không tiêm thuốc

cản quang cho thấy một CT tiêm thuốc cản quang Ảnh CT tiêm thuốc cản
vùng hình liềm đậm độ ở cùng một mức : vùng quang một tuần sau:
caoở động mạch chủ hình liềm không ngấm giãn động mạch chủ và
xuống, có di lệch nội thuốc cản quang (mũi bóc tách của lòng mạch
mạc (mũi tên). tên). (mũi tên).
LOÉT XUYÊN MẢNG XƠ VỮA (Penetrating Atherosclerotic Ulcer – PAU

1. ĐỊNH NGHĨA

 Loét xuyên mảng xơ vữa là loét của một mảng xơ vữa động mạch, ăn mòn lớp
chun ở phía trong, xuyên vào lớp áo giữa và tạo khối máu tụ ở lớp áo giữa .

 Do liên quan lớp áo giữa nên có thể biến chứng thành giãn phình mạch, hoặc vỡ

 Một số tác giả đã đƣa ra lý thuyết rằng phần lớn phình động mạch chủ hình túi là
do loét xuyên mảng xơ vữa.
 LOÉT XUYÊN MẢNG XƠ VỮA (Penetrating Atherosclerotic Ulcer – PAU
4 giai đoạn hình thành loét xuyên mảng xơ vữa:

Mảng xơ Loét
vữa động mảng xơ
mạch chủ vữa giới
hạn ở nội
mạc
mạch

Khối
máu tụ
với giả
phình Vỡ xuyên
mạch thành
ngoại
mạc tiềm
ẩn
LOÉT XUYÊN MẢNG XƠ VỮA (Penetrating Atherosclerotic Ulcer – PAU

Tổn thƣơng đại thể cho thấy các thay đổi vữa xơ nặng nề ở động mạch
chủ xuống, với loét lớp áo giữa (các mũi tên) và IMH (*).
LOÉT XUYÊN MẢNG XƠ VỮA (Penetrating Atherosclerotic Ulcer – PAU)

 PAU thƣờng gặp ở bệnh nhân già có bệnh vữa xơ động mạch nặng, hệ
thống.
 Các mảng loét điển hình liên quan đến quai động mạch chủ và động mạch
chủ ngực xuống, hiếm khi xảy ra ở động mạch chủ lên nơi dòng máu phụt
nhanh từ tâm thất trái chống lại vữa xơ động mạch .
 PAU là nguyên nhân của đa số các trƣờng hợp phình động mạch dạng túi
 Thƣờng nhiều ổ  phẫu thuật khó khăn, hầu hết đƣợc điều trị nội khoa.
 Hiếm khi vỡ, tuy nhiên có tiên lƣợng xấu mảng xơ vữa lan rộng, gây giảm
tƣới máu cơ quan. ( vd: nhồi máu cơ tim cấp).
 PAU điều trị phẫu thuật khi :
- Huyết động không ổn định. - Nghẽn mạch đầu xa
- Vỡ động mạch chủ. - Đƣờng kính động mạch chủ to lên nhanh.
 Cần trả lời Lâm sàng:
- PAU loại A hay B - Có kèm IMH không .
- Một hay nhiều ổ. - Khả năng điều trị bằng can thiệp nội mạch.
LOÉT XUYÊN MẢNG XƠ VỮA (Penetrating Atherosclerotic Ulcer – PAU)

2. DẤU HIỆU CT TRONG LOÉT XUYÊN MẢNG XƠ VỮA

@ Dấu hiệu trên CT không tiêm thuốc cản quang:

- Xơ vữa động mạch: vôi hóa nội mạc , các mảng xơ vữa.
- Phân tách và di lệch vôi hóa nội mạc khu trú
- IMH lan dọc theo thành mạch , khu trú trong lớp áo giữa xơ cứng.
@ Dấu hiệu trên CT có tiêm thuốc cản quang:
- Loét xuyên mảng xơ vữa :
Một ổ chất cản quang # hình ảnh miệng núi lửa bên ngoài lòng động mạch chủ.
Đơn độc hoặc nhiều ổ.
Kèm dày + tăng quang thành động mạch chủ.
- Loét mảng xơ vữa giới hạn bởi lớp nội mạc mạch đôi khi có hình ảnh tƣơng tự PAU
 Cẩn thận khi chẩn đoán PAU ở bệnh nhân không triệu chứng và không kèm IMH khu
trú
Khi phát hiện loét mảng xơ vữa tình cờ + phình động mạch chủ ngực  chụp CT theo
dõi.
- Khi vỡ xuyên thành và chảy máu trung thất, khó phân biệt với vỡ phình mạch. Cả hai
trƣờng hợp phải phẫu thuật ngay lập tức.
LOÉT XUYÊN MẢNG XƠ VỮA (Penetrating Atherosclerotic Ulcer – PAU)

Phình mạch hình túi ở quai động mạch CT tiêm thuốc cản quang cho thấy
chủ do loét xuyên mảng xơ vữa: huyết dòng chảy của thuốc cản quang từ
khối (*) và IMH (mũi tên). lòng động mạch chủ.
Vỡ của loét xuyên mảng xơ vữa:
thành mạch xơ vữa với vôi hóa nội
mạc bị di lệch (mũi tên đen), máu tụ
dƣới nội mạc (đầu mũi tên), tràn
máu màng phổi (mũi tên trắng).
CT tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch:
tổn thƣơng loét động mạch chủ và
dòng chảy của chất cản quang từ lòng
động mạch chủ (mũi tên).
Nghi ngờ huyết khối nghẽn động mạch
phổi ở một bệnh nhân không đau CT tiêm thuốc cản quang cho thấy
ngực. CT không tiêm thuốc cản quang: nhiều tổn thƣơng giống loét.
các mảng xơ vữa ở động mạch chủ
xuống nhƣng không có bằng chứng
của IMH.
LOÉT XUYÊN MẢNG XƠ VỮA (Penetrating Atherosclerotic Ulcer – PAU)

3. BiẾN CHỨNG

- Phình mạch dạng túi .

- Chèn ép các cấu trúc lân cận.

- Vỡ

Hầu hết bệnh nhân đều có tiên lƣợng xấu do xơ vữa mạch máu.
MỘT SỐ BẪY ẢNH
 Do kỹ thuật :

Hình ảnh vạt bóc tách hiển thị lờ mờ, rất khó nhìn thấy (mũi tên đỏ, hình a).
Do cài đặt thời gian chụp và liều lƣợng thuốc cản quang không phù hợp.
Hình b đƣợc thực hiện với kỹ thuật tốt hơn, cho thấy rất rõ ràng vạt bóc tách
(mũi tên đỏ, hình b)
 MỘT SỐ BẪY ẢNH
 Xảo ảnh dạng đường sọc: do cứng hóa chùm tia, cử động do
mạch đập, tĩnh mạch mang thuốc cản quang chƣa hòa tan đến tim.

Xảo ảnh sọc ngang (mũi tên đỏ ) giống Xảo ảnh sọc ngang (mũi tên đỏ)
nhƣ vạt bóc tách. Xảo ảnh này xuất qua động mạch chủ xuống, do
phát từ máy tạo nhịp tim ở thành ngực cánh tay bệnh nhân đặt dọc
trƣớc phải (mũi tên vàng) theo thân mình.
MỘT SỐ BẪY ẢNH
 Xảo ảnh dạng đường sọc:

Xảo ảnh có nguyên nhân từ thuốc cản quang trong động mạch phổi phải. Lát
cắt ngang mức nhánh chính của động mạch phổi phải đầy thuốc cản quang,
tạo xảo ảnh sọc ngang ở động mạch chủ lên, giống nhƣ vạt bóc tách (mũi tên
đỏ, hình a). Hình b, đƣợc cắt lại với cài đặt độ rộng và trung tâm cửa sổ tối
ƣu hơn .Rất nhiều xảo ảnh đƣờng sọc xuất hiện, dễ phân biệt hơn.
MỘT SỐ BẪY ẢNH
 Xảo ảnh dạng đường sọc:

Xảo ảnh do tim đập.

Hình a: đƣờng giảm đậm độ ngang qua động mạch chủ xuống trông giống
vạt bóc tách.
Hình b: trên một bệnh nhân khác, đậm độ của động mạch chủ xuống trông
giống lòng thật và lòng giả trong bóc tách động mạch chủ
 MỘT SỐ BẪY ẢNH
 Các cấu trúc quanh động mạch chủ:
Hình a: Gốc của động mạch cánh tay đầu đi
vào động mạch cảnh chung bên trái giống nhƣ
hình vạt bóc tách do bắt thuốc cản quang yếu
Hình b: thuốc cản quang làm hiển thị gốc động
mạch cánh tay đầu (mũi tên đỏ) và gốc động
mạch cảnh chung bên trái (mũi tên vàng
Hình a: Tĩnh mạch cánh tay đầu cho hình
giả bóc tách khi cắt ngang mức động
mạch phổi trái, hiển thị một vùng tăng
quang hình bán nguyệt trông giống nhƣ
bóc tách phía trƣớc động mạch chủ lên.
Hình b: Thành động mạch chủ bình
thƣờng
 MỘT SỐ BẪY ẢNH
 Ảnh giả do cử động của động mạch chủ: có thể gây dƣơng tính giả. Ƣu
điểm của CT 64 đầu dò là ít ảnh giả hơn vì thu thập thể tích nhanh hơn. Tuy
nhiên, chẩn đoán sai bóc tách động mạch chủ do ảnh giả cử động mạch chủ lên
vẫn còn xảy ra khi không sử dụng cổng tim.

a b
c

Hình axial qua ngực ở ngang mức động mạch phổi phải (a), gốc động mạch chủ
(b) và động mạch phổi gốc (c) cho thấy ảnh giả do cử động của động mạch chủ
(mũi tên) giống vành bóc tách ở động mạch chủ lên.
MỘT SỐ BẪY ẢNH
 Một số dấu hiệu có thể giống với vành bóc tách động mạch chủ:
- Ngách màng tim
- Huyết khối thành trong phình mạch dạng hình thoi.
- Xơ quanh động mạch chủ hoặc các u trung thất, phổi, sau phúc mạc.
- Các mạch máu quanh động mạch chủ nhƣ xoang động mạch chủ, tĩnh
mạch thân cánh tay đầu trái và tĩnh mạch gian sƣờn trên trái.

Ngách màng ngoài tim. (mũi tên) giống

vành bóc tách ở động mạch chủ lên
KẾT LUẬN

 Nên dùng CT làm phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên khi nghi ngờ
bóc tách động mạch chủ cấp.

 CT động mạch chủ thì không tiêm thuốc cản quang rất cần thiết và quan
trong do phát hiện đƣợc các trƣờng hợp máu tụ trong thành bị che lấp.

 Việc quản lý bệnh động mạch chủ cấp tùy thuộc phân loại Stanford loại A
hoặc B.

 Các thuận lợi của điều trị can thiệp qua da đòi hỏi phải phân biệt đƣợc lòng
thật và lòng giả --> cần nhận biết đƣợc các dấu hiệu hình ảnh của bóc tách
động mạch chủ điển hình, máu tụ trong thành, loét xuyên mảng vữa xơ.

 Hơn nữa, cần đánh giá toàn bộ động mạch chủ để xác định mức độ bóc
tách và để tìm các nhánh mạch liên quan.
 TÀI LiỆU THAM KHẢO
1. Eva Castan˜ er, MD ● Marta Andreu, MD ● Xavier Gallardo, MD Josep Maria Mata, MD,
PhD ● Mar´ıa A´ngeles Cabezuelo, MD Yolanda Pallardo´,MD. 2003. CT in
Nontraumatic Acute Thoracic Aortic Disease: Typical and Atypical Features and
Complications. RadioGraphics. Volume 23. P 93 – 109.

2. Michelle A. McMahon, FRCR • Christopher A. Squirrell, FRCR. 2010. Multidetector CT

of Aortic Dissection: A Pictorial Review. RadioGraphics. Volume 30 . P 445-458.

3. Poonam Batra, MD • Brian Bigoni, MD • John Manning, MD • Denise R. Aberle, MD •

Kathleen Brown, MD • Eric Hart, MD2 • Jonathan Goldin, MD, PhD. 2000. Pitfalls in the
Diagnosis of Thoracic Aortic Dissection at CT Angiography. RadioGraphics. Volume
20. P 309-320.

4. Mark A. LePage • Leslie E. Quint • Seema S. Sonnad • G. Michael Deeb • David M.

Williams. 2001. Aortic Dissection: CT Features that Distinguish True Lumen from
False Lumen AJR:177.P 207-211

5. Ferco Berger, Robin Smithuis, Otto van Delden . Thoracic Aorta - the Acute Aortic
Syndrome Aortic Dissection, Intramural Hematoma and Penetrating Ulcer.
Radiology Assistant