"__ DENUNCIA INDIVIDUAL DE_ E ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT) {toes Y, Fol: $6-138 ‘Gtdigo cel case \ Fochade Eisen => obliyerere a A Identificacion del Empleador ( ‘Nombre o Raxén Social — RUT ( Bini (ae, W Depa, Poli li ids) ~Nareo eTene ( (Cer ape (eee te Aetvidad Econ - We deTrbiladores roped da Eines (a Seca teens Cl Pica! Cl conten C1 sitcntame Ll oaSenicoe atone _—_ Ss Setatasonacnmata ole acta Tipe de Empresa . Identificacion del Trabsjadorfa | : Nomar peli ater Aelia Mato UW a, Pb, ie, had) — Wimare de Tesora a ) 1 oWe-cua FechadeNasimients”—T) jucamano CI Diagita Ly Rapanul Amara — CO mopucne 7 Yarana Yop) Neguno - Nacional a Choise Fimaes Cates iene) rararie Cl rorcorortem C] tenses | TPs lor TD Renuneraén Fa ‘Aaigieadenlazmproes ‘Tpoce ceri =| aeenacun engine Cl tataorteoweinte Cltotnpenapndans ClfanieroReminenso ClTabaaeriirtane —C] Horwaee CagoiaOcecon! = aw oe CanOrm "an.OPw "Fecha et Acidente "Hardee Hora dingresoa Taboo Hora de See det Tate ies (al, Depo, Patel, Vl, lads) - consis ale qu esa acindo el aber a momenta olusto anes del | | Sele oui lacie etre dea ace, oe, Sek ed wade r st | tafe anise Sefae cul era Ean nabia ‘Almonte dl accents cosarobaacutatao rebel? si [TNO eels eaten Tipo de Accent: —________Tipnste accidents ae Trayeeto. ‘Tlomre ClFetal Cloke Cl iabejolityesto + Sienaccidare de Trayecto,ressenst:-»— [Domo Tabso* = ~ DB Trabao- Doni simos CODedancn Cltestigos Core || Deri dor trabajos Weslo de rosa le de eo de reba . Idantiticacion del Denunctante Ca Nome Alico Paterno -Arelid Nato uM Ctieain el Darna Lay 16744 Deacons Fatir CI alco Tatas 1 comi Patro CI] EmpesaLsuais —C) Of Wier de Telone /| GS aehynorio aetjere ORIGINAL