Universidad de Carstobo Pacaliad Ge Cleacias de le Salud Escaca de Medias Departameato de Salud Me \ cata Medica Protesors: Dra. Tibsire Gouzstex CONCIENCIA Introduccién El estudio y la definicién de conciencia ha estado sujeta a mittiples controversias y ha tenido multitud de significades a io largo de la historia, segiin diversos enfoques filesbficos, psicolégicos © psiquiitricos. El término conciencia procede del latin y significa conocimicato compartido (cum = con y scire = saber). Es empleado por primera vez por Francis Bacon ea el siglo XII; Posteriormente Jhon Locke lo defmié como la “percepcién de lo que ocurre en nuestra mente”. Ea. al siglo XIX era frecuente describir la Psicologia como “la ciencia de la conciencia”. Freud aporta 1 desarrollo del estudio del Inconsciente no como algo en negative, sirto como una instancia compleja y din&mica ocupada por: contenides reprimidos 0 que nunca fueron conscientes y por fuerzas pulsionales. Décadas mas tarde se cuestiona el estudio de la contiencia porque la expericacia de la conciencia es subjetiva, resultando accesible mediante la introspeccién. El hecho de que este método no pemnita establecer las leyes que expliquen el fenémeno Ilev6 a muchos psicélogos, y en particular a Jos conductistas, a excluir Iz conciencia y otros procesos mentales del objeto de estudio de Ja Psicologia, proponiendo estudiar la conducta en lugar de estos fendmenos. Frente a esta tesis, los psicdlogos neoconductistas y cognitivog se manifestaron en favor de posturas mas liberales al respecto y admiticron Ja posibilidad de contar con factores psiquicos como la conciencia, . EI estudio de la conciencia interesa al médico, quien debe evaluar las variaciones en su amplitud, enfrentando los problemas de su disminucién como: mareos, tifotimias, sincopes, obaubilacién, coma); asi como debe estudiar las formas para anularla y evitar el dolor. Desde esta perspectiva se distingue entre la actividad del organismo despierto y su condiciéa cuando esta damido, en coma 0 anestesiado. Un acto consciente es primariamente un conocimiento que cousiste em sentir 0 darse cuenta” de algo. Por ello, se denomina conciencia di animal 0 sensible a un estado de vigilia caracterizado porque el sujeto esti ateato a lo que acontece a su alrededor o ea Si propio Euerpo, Este tipo de conciencia posee grados de claridad distintos en los diversos escalones del toundo animal y, sin ella, toda la conducta se reduciria a un conjunto de movimientos automiiticos. ‘Ahora bien, en toda experiencia hay algo més que el mero percibir o darse cuenta de algo, ya que también incluye la distincién entre lo que se percibe © que aparece como algo exterior y la accién de conocer que s¢ experimenta como propia. En este acto consciente, el sujeto se opone al objeto: no hay objeto sin sujeto ni experiencia que no sea de alguien. Desde este punto de vista psicoldgico, a conciencia es Ia percepci6n que un individuo tiene de si mismo, lo que también ha sido minado apercepcion, esto ¢s, la percepcién del entomo junto con la percepcién del propio yo. Este tipo de conciencia actia como una especie de sentido intemo, cuya operacian sirve de furdamento a la identidad personal “soy consciente de que soy conciente” que evita que la conducta se fragmente en actos inconexos entre si. En palabras de J. L. Rubio Sanchez: “Al fener un conacimiento de lo contenido en ella, la conciencia sabe, lo que se conoce con el nombre de conciencia directa, pero ademas’ es capaz de saber que sabe, lo que se denoming conciencia veflexva, que st vinculada al lenguaje” El misao witor describe entre las cualidades de la conciencia.a) Luminosidad 0 claridad, que se refiere al grado el que se experimentan sus contenidos, oscilando desde la claridad, a la turbidez y oscuridad. b) Amplitud 0 campo, que seria el campo virtual ocupado por Jos contenidos, por lo que la conciencia puede ser extensa o concentrada. ©) Tone o energia, que organiza la sintesis de forma coherente. Definicién y enfoques sobre la conciencia Todo hombre posee conocimiento de su existencia y de su individualidad respecto a los demas ‘objetos y seres del universo. En este sentido, pues, la conciencia constituye una fanciéa compleja mediante la cual el ser humano se da cueata de si mismo, as{ como del mundo ea que se deseavuelve, por lo que constituye un atributo que se caracteriza por a acciéa perceptiva y Por Ia intencionalit lo que nos permite distinguir entre Ia actividad del orgacismo despierto y su condicién cuando esté dormido 0 en coma, Entre ambos estados no existe una separacién neta, sino un cambio a través de estados intermedios que difieren cuantitativa y cualitativamente, cuyo funcionamiento depende del régimen de actividad del sistema nervioso. La conciencia esti estrechamente vinculada con otras funciones mentales como la orientacién, atencién, percepcién y memoria. Fuera de los estados patolégicos hay condiciones en las cuales 1a conciencia pierde amplitud y claridad, tales como el cansancio, la transicién de la vigilia al suefio, elensuetio y el despertar 1 Conctencia_entendida_como nivel _de_vigilaucia (arousal), se refiere al grado de fimncionamiento y alerta del seasorio, en la cual podemos identificar la polaridad: suefto — vigilia. Desde el punto de vista neurofisiologico es el resultado de la actividad integradora y elaboradora de la corteza cerebral, que se sustenta por las interrelaciones entre la formaci6n reticular, el hipotélamo y el cortex. 2 Psicolégicamente cs la percatacién o el darse cuenta y reconocimiento de algo extemo (situacién, objeto, cualidad, relaciones) 0 interno (cambios experimentados por el propio yo). La conciencia segiin Storring es Ja fancién que integra los datos psiquicos de tipo objetivo, intelectual y emocional en una totalidad, relacionando el presente con el pasado y el futuro y dndoles en esta integracién sujeto-mundo-tiempo-espacio una significacién lena de valor y sentido. Dentro de la comprensién psicolégica se plantea el aspecto epistemologico, en el que la conciencia es fandamentalmente el sujeto de conocimiento, el que se da cuenta o se percata en una relacién ‘sujeto-objeto. 24. Enfoque psicoanalitico, Rolaridad_conciente - inconciente, En sentido. descriptivo gonciente se refiere a la cualidad | que_caracteriza las percepciones externas ¢ intemas dentro del conjunto de los fenémenos psiquicos. El conciente récibe a la véz informaciones~det mando exterior y Jas provenientes del interior (sensaciones de placer — displacer y reviviscencias mnémicas). Dispone de energla Tibremente movi ijarse 0 catectiar elementos (mecanismo dé la atencién). Funciona de acuerdo a las reglas de “procesq. secundario”, es decir, se rige por el i HSAMIENO TRICO, El Tnconclente oS eps cial sonata te Ws cotnies e e actual de la conciencia, Estos contenidos han si imidos y son representantes de Tas plsiones Fstot comrentios estan fegidos por los mecanismos proceso condensacion, desplazamiento (pensamiento migico) y +2 Fige por el principio del placer. Los contenidos inconsctentes fuertemente cargados por eneraia pulsional buscan reformat a Ta cOnciencia y a lt accibn, pero sélo pueden encontrar acceso al sistema conciente en Ta Tormacion de Compromiso,que es proceso de transformarse o deformarse hasta resultar irreconocibles, satisfaciendo al mismo tiempo las exigencias pulsionales y defensivas. 2.2 - Enfoque fenomenolégico. J. Serralon, fa clasi ibe 12a partiendo de la fenomenologia clisica descr los aspectos Subjetivos y yoicos de 1a conciencia, cuando se refiere al ser concieate como el conocimiento mos de nosotros mismos, descr fo corporal, del yo psiquico y la conciencia del mundo circunidante 221 Yo corporal, A partir de sensaciones que parten de la superficie corporal y Propioceptivas integramos el concepto de nuestro esquema corporal. Se pucden presentar alteraciones en el esquema corporal como la anosognosia (ausencia de la percepcién de un Segmento corporal), asomatognosia (vivencia de la desaparicion del propio cuerpo) y miembro fantasma (sensacién de persistencia de un miembro amputado). 2.22 Yo psiquico. Se refiere a la percepcién subjetiva de existir, de ser uno mismo como Persona individual. La alteracién de Ja conciencia de existir se denomina despersonalizaciéa y consiste en una progresiva desestructuracion de la persona que desemboca en la duda o en la certeza sobre la no realidad del si mismo. Los elementos Psiquicos (percepcién, sentimientos, recuerdos) aparecen realizados con Ja conciencia de no Sex propios 0 se perciben como extraiios, diferentes 0 ajenos. 2.2.3 Mundo circundante. Se refiere a la sensacién de reconocimiento del mundo externo que normalmente por su proximidad y cotidianidad es sentido como familiar 0 conocido. Lo contrario, la sensacién de extrafieza 0 irrealidad frente al mundo externo se denomina desrealizaciou. 3. ETICAMENTE la conciencia moral es el conocimiento del bien y de! mal. BASES NEUROBIOLOGICAS DE LA CONCIENCIA La vida normal del sujeto evoluciona en fases de vigilia y de suetio, es decir perfodes en los que se suceden de manera ritmica el estar despierto conciente y el ester dormido 0 inconciente. Las exploraciones neurofisiolégicas como la clectroencefalografia y poligrafia (especialmente la miografia) permiten distinguir las diferencias entre ambos estados. La conciencia entendida como nivel de vigilancia o arousal se sustenta en un complejo fancionamiento cerebral, relacionado especialmente con la sustancia reticular del tronco encetilico, mnicleos del télamo y la actividad integradora y elaboradora de Ja corteza cerebral. Los-diferentes niveles se corresponden con pautas electroencefalogrificas especificas. Fl electroencefalograma (EEG) es una técnica de estudio funcional del cerebro que permite la obtencién del registro de su actividad eléctrica, a través de unos electrodos situados en la superficie del craneo. En un estado de plena conciencia, las ondas cerebrales se presentan bajo la forma de fapidas pulsaciones aregulares de baja amplitud. En cambio, durante el suefo, cuando el nivel de conciencia es minimo, las ondas cerebrales son mucho més lentas y de mayor amplitud. También el EEG ha contribuido a Ia investigacién de la naturaleza del suefio y ha permitido la division de éste en cuatro fases 0 estadios distintos Para el médico es stil para el diagnéstico de la epilepsia, lesiones cerebrales, diagnésticos diferenciales con algunos trastomos mentales. También es importante el andlisis de las ondas cerebrales que se oblienen al estimular os nervios aferentes sensitivos, como el ojo (a traves de la fuz) 0 el oido (con el sonido), para determinar las zonas de la corteza cerebral responsables dedeterminadas funciones. Un registro electroencefalogrifico plano en una persona en coma traduce ausencia de actividad cercbral, y por tanto es evidencia de muerte desde el punto de vista legal ‘Niveles de conciencia Se puede describir el nivel de conciencia a lo largo de una contimuidad entre el coma 0 inconsciencia total hasta el estado de vigilia alerta, Cuando se encuentra dismimuido el nivel de vigilia se dice que ocurre un “entorpecimiento de la conciencia” (H. Delgado). En general las manifestaciones en cuanto a nivel de vigilia pueden clasificarse en: . Hipervigilia: Nivel incrementado del alerta, con una productividad exagerada de ideas, asi como una sobrecarga de percepciones y vivencias, dificiles de integrar en forma coherente, lo que motiva una desocganizacién y desorieatacién de la conducta b. Vigilia alerta normal: paciente que responde en forma inmediata y apropiada a estimulos ‘sensoriales. El estado vigil se relaciona con un modo de actividad del neocortex, que depende del equilibrio o regulacién de estructuras subcorticales excitadoras (sistema reticular activador ascendente y locus coctuleus) ¢ inhibidoras (porciéa superior de los niicleos del rafe) y que a la vez son influidas por la corteza, ©. Obnubilacién: Disminucién general del campo de la conciencia que contempla diversas gradaciones que pueden ir desde la somnolencia o hipovigilancia simple hasta el estupor. La Percepcién puede estar alterada, segin Ia gravedad de la obnubilacin, sujeta a errores Psicosensoriales, lo que determina perturbaciones en Ia orientacién, atencién y presentindose ilusiones 0 pseudopercepciones (alucinaciones). Se dificulta establecer una conducta coherente 0 adecuada al medio ambiente. La afectividad puede estar embotada 0 alterada con intensa ansiedad debido a los trastomos sensoperceptivos. Entre los grados de obubilacién se describen: +Somnolencia; Paciente somnoliento, hiporeactivo a los estimulos ambientales, que reacciona a la estimulacién de manera retrasada o incompleta. ¢Abotagamiento: Es un estado similar a la somnolencia de la cual no se puede despertar por completo al paciente mediante el empleo de estimulos menores +Estupor; estado en el cual se requiere estimulacién inteasa y repotida para despertar al paciente, d. Coma, Nivel en el cual no se producen respuestas verbales ni motoras sélo se observa signos de vida vegetativa y algunos reflejos. En el coma se pueden diferenciar diversos grados: en el coma leve se pueden desencadenar reflejos motores, pero no se obtienen respuestas psicolégicas. La escala de Glasgow (Teasdale y Jennet 1974) es un criterio graduado para la valoracion del coma, basado en la apertura ocular y las reacciones motoras y verbales ante diversos estimutos SUENO El suefio es una actividad fisiologica de gran importancia para la gran mayoria de los animales. Los estudios sobre el tema se han raultiplicado en Los dltimos 50 afios de forma exponencial aportando a la ciencia una gran cantidad de informacion que nos permite hacer aproximaciones, mas 0 menos exactas, a los trastomos que ¢l suefto presenta o al impacto que otras alteraciones médicas producen en él‘ondas lentas y se parece al estado de hibemacién porque presién arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura corporal disminuyen y es muy bajo el consumo de oxigeno. 2+ Sueio de movimientos oculares ripidos (MOR). También se les conoce como suetio Paradéjico 0 como suetio activo ya que semeja un patréa de vigilia, a pesar de que suele ser muy dificil despertar al sujeto en esta fase del sueio. Una de las caracteristicas mas lamativas de este Periodo es la presencia de movimientos oculares ripidos intermitentes, También ocurre importante Pérdida del tooo muscular de las extremidades. asi como otros factores como por ejemplo: la gran irregularidad que se presenta en el ritmo cardiaco, el ritmo respiratorio y la presién sanguinea; la Presencia de crecciones parviales 0 totales del pene y el bajo tono muscular generalizado, interrumpido por movimientos de pequeiios grupos de milsculos. El suefio MOR ocurre solo después de un ,eriodo precedente de suefio mas Profundo (etapas 2 a 4). Se piensa que los suefios ‘Ocurren principatmente durante la etapa de suefio MOR. El suedio MOR aparentemente se desencadena desde neuronas de la parte dorsolateral del mesencéfalo y la formacién reticular Pontina. Ciclos de suedo Los seres lumanos no dormmimos en un solo gran periodo uniforme durante la noche, por el ‘contrario hacemos varios periodos mas o menos regulares lamados ciclos de sued; los 4 primeros estadies corresponden al suefio no MOR (sin movimientos oculares répidos) 0 suefio lento (delta), luego aparece un estadio de suciio MOR A esta configuracién se le denomina ciclo de suefio. Durante la noche la configuracién propia de cada ciclo varia, asi tenemos: Primer ciclo: ‘* Inicio del suetio noctumno: Fase I :de unos 5-7 minutos de duracién. Fase I: de 15-30 minutos de duraciéa. + Suefio lento (delta): Fase IU-IV: 15-60 minutos. Bs el estadio de mixima profundided y duracién. Fase II: breve. Suedo REM: 90 min, después del inicio del suefio. Primer ciclo de REM corto (Smin) se presentan pocos ensuefios. + Final del primer ciclo: se produce un despestar de breve duracién y cambio de postura, que duran menos de 30 seg, Seguade ciclo: © Precedido por vigilia 0 estadio I © Similar al I ciclo pero sin estadio | «© Inchuye suefio lento y mas sueito REM. Pasado el segundo ciclo: Fase sealterna con REM. . REM mas prolongado, © Ciclos de 90 min. Nonmalmente aparecen 4-5 exclos por noche y estos son de aproximadamente 90 min. Cada uno. Los ciclos iniciales se caracterwzan por 1a presencia de gran proporcién de suefio lento (delta) y poco REM (llamado paraddjico por su parecido clectroencefalogrifico con la vigilia), mientras los 2 alumos ciclos venen una gran proporcién de suefio REM Al conjunto de los ciclos de suefio y su configuracion paruoular se le denomina como “arquiectura del sueho”'y es de vital importa para la comprensidn de los trastornos del suefioEl suefio es un estado de conciencia modificado fisiologicamente y no es simplemente la ausencia de conciencia, por, por el contrario el cerebro se encuentra en una febril actividad que tiene ritmo Propio, distinto al de la vigilia y al provocado por alteraciones patolégicas de la conciencia. En general consiste en un estado de reposo uniforme de un organismo ya que se caractesiza por bajos niveles de actividad fisiolégica (presién sanguinea, respiracién, latidos del corazén) y por una fespucsta menor ante estimulos extems, La mayoria de los animales experimentan ust ciclo diario de cambios en los niveles de alerta lo mismo que de suefio y vigilia, La privacién de susie produce un estado _de_confusién, con alteraciones de Ja atencion, Tabilidad emocional, ion_de la capacidad de memoria, delirio e incluso alucinaciones, Freud desde su enfoque psicoanalitico aR che eT suet brine Gempo parm “Safar” y-aue ea los sweor mrdesearpnban 4 sy se cepts Tas Tuas Monsieur son maccnabis pa goal Hasta la primera mitad del siglo XX el sueiio estaba a la saga de la investigacién cicatifica “formal” en parte por la imposibilidad de determinar la cualidad de Ja actividad cerebral de sujcto dormido. Al ser posible el registro de la actividad eléctrica cerebral posterior a los descubrimientos de Hans Berger en 1928 y la estandarizacién del electroencefalograma se inicio una incesante actividad de investigacin sobre el sucfio. Ya en la primera mitad del siglo XX quedaron bien establecidas las distintas etapas del suefio segiin la actividad clectrocncefalogrifica de! cerebro, luego en el laboratorio de Nathaniel Kleitman en Chicago el joven Eugene Aserinsky describe el suefio con movimicatos oculares répidos (MOR) con lo que se confirma Ia existencia de ciclos de suctio durante la noche. La mayoria de loa mamiferos tienen dos fases fndamentales de suefio: suefio de movimientos oculares répidos MOR 0 REM segtn sus siglas en inglés (rapid eye’s movement) y suefio sin movimientos oculares répidos (N-MOR) 0 no REM (non rapid eye’s movement). El suefio MOR (REM) esté asociado con la actividad onirica y se le llama también suefio paradéjico debido a que el EEG se observa activado durante esta etapa, La etapa no MOR se conforma al concept tradicional del suedio como una etapa de actividad fisiolégica disminuida, Debemos sefialar que el clectrocncefalograma propio del estado de vigilia se caracteriza por la presencia de ondas alfa (de 8 a 12 cps ciclos por segundo) y por una actividad de bajo voltaje y de frecuencia variante, mientras que el inicio del suefio conlleva la desaparici6n de esa actividad alfa 1. El sueio de ondas lentas o movimientos oculares no répidos (No MOR) se divide a su vezen cuatro etapas, > Fase I del suciio. Es la fase mis ligera 0 superficial de sueiio y se caracteriza por el bajo voltaje y la actividad desincronizada y también a veces bajo voltaje y actividad constante (de 4 a 6 cps), Pasados unos cuantos segundos o minutos, comienza la fase 2 > Fase Il. En el EEG aparece un grifico con ondas de forma caracteristica, Namadas husos del suefio (de 13 a 15 eps) y algunos picos de alto voltaje, Ilamados complejos K. A. continuacién empieza la fase 3. Durante las fases 2 @ 4 el EEG se sincroniza cada vez mas y el sujeto es mas dificil de despertar > Fase III. Se caracteriza por la aparicion de las ondas delta (actividad de alto voltae y de 0.5 @ 2,5 cps) El periodo mas prolongado y mas profundo de suefio de ondas lentas es el primer periodo de las etapas 3 y 4 del suefio, por lo general en el plazo de dos horas después de quedar dormido. En este periodo los sujetos se despiertan con gran dificultad y a menudo con un ligero estado de confusién. } Fase IV El ciclo termina con esta fase en la que, algunas veces, las ondas delta ocupan la mayor parte del registro del EEG. El suefio de la etapa 4 es la mas profunda del suefio de‘Suefio no REM ERALTPNES \ FRA DIN ibbaid de hain La edad provoca algunas variaciones en la distribucién del tiempo de suefio. En todas las especies de mamiferos, los jévenes necesitan dormir mis que los adultos y el periodo de suefio desincronizado 0 activo también es més largo que en los adultos. Los nifios recién nacides duermen de 16 2 18 horas al dia, de las cuales al menos la mitad, son de sueiio D. Los jovenes pasan de 16 a 18 horas al dia despiertos y 7 u 8 horas durmiendo, de las cuales unas 6 horas son de suedo Sincronizado y 1,5 horas de svefio D. E! promedio de tiempo empleado en ambos estados de suctio va disminuyendo poco a poco con la edad. Este hecho también se da en otras especie de mamiferos, Funciones del suetio . Hasta donde conocemos actualmente esta cominmente aceptado que cada fase de sueiio tiene funciones distintas y que su indemnidad es indispensable para el correcto funcionamiento del suefi como actividad necesaria para la vida. * Sueio N- MOR: ‘© Componente reparador © Contribuye en la restituciin de ta actividad de los neurotransmisores del SNC c Regulacién de la temperatura cerebral «© Sueso MOR: (0 Previene posible caida en coma © Potencia el desarrollo neuronal en las primeras etapas de la vida. ¢ Facilita la consolidacin de los recuerdos,LA ATENCION La conciencia puede compararse con un foco que ilumina un espacio limitado de contenidos correspondientes a diversos procesos psiquicos tales como: percepcién, memoria, pensamiento, imaginacién o fantas{a, afectos. El proceso de seleccionar de una incontable cantidad de contenidos posibles los que mantenemos dentro del érea limitada de la que somos conscientes, se denomina atencién. En este proceso mental niediante el cual la conciencia se circunseribe a un grupo limitado de contenidos, se describe: _ a) Mantenimiento: tiempo durante el cual se sostiene el foco sobre el objeto de atencién. b) Concentracién: se refiere a la intensidad, calidad y fuerza del proceso selectivo ©) Campo: objetos en los que se centra Ja conciencia. 4) Tenacidad: es la capacidad de mantener durante un tiempo prolongado la atencién. ¢) Flexibilidad: es la posibilidad de variar el campo de objetos de atenci6n. 1) Selectividad: es la ecapacidad para seleccionar los objetos de atenciin con independencia de las caracteristicas de los mismos. Cuando Ia seleccién de los contenidos se debe a una motivacién consciente del sujeto hablamos de atencién volantaria, En la atenciéa involantaria esta responde @ motivaciones inconscientes 0 €s determinada por las caracteristicas de los objetos, que los hace atrayentes por ser atractivos 0 alamente significativos. La capacidad para sostener la atencidn con gran tenacidad y seleccién de detalles se denomina atencién concentrada. La atencién dispersa en cambio se caracteriza pot ser flexible, fluctuante y globalizadora. . Los factores que determinan la atencién pueden difercnciarse en dos grupos: aquellos que dependen de las caracteristicas de los objetos para atracr la atencién (atractivo, pregnancia, significacién, etc.) y factores que dependen del individuo como la motivacién. BIBLIOCRAFIA “Psicologia Mética, Pritrugjo Alonso, A. Medina Lebn, JL, Rubio Sénchez. Capito 26 Edit Me Graw ~ Hil). INTERAMERICANA Salvat Diccionario terminokigio de cienias médica. Undécima eliion, 1982 Povot,A(1982) Diectonario de Psqulatria. Editcal Lator S.A. Espa 7 Kaplan md Sadock (1997) Synopsis of Pslchlatry Publisher by Williams end Wilkins. New York, ‘Vallejo Ruilobo (1989) Introducda a Ia Pabcopatologla, Salval Editores, S.A Segunda Paiciin Bats, Juan (1967), Manual de Psiqulatria, Tercera alicién. 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