Peace Corps Indonesia ‘Surat Kesepakatan Antara Sekolah dengan Keluarga Angkat (School and Host Family Agreement) Saya Yang bertandatangan dibawah inl, Kepala Sekolah/Madrasah M:.Alc|. M.PASI. menyataken kesediaan sekolah untuk: hereby, the'princtpal of smaymadeere: Mi Aide WPAN... agree to provide the following to the host fomily: 1. Membantu pihak kelvarga untuk melakukan perbaikan/renovasi rumah dan kamar sebelum kedatangan Relawan. Perbaikan/renovasi kamar tersebut dapat berupa: : Assist the host family to furnish/renovate the house and the room prior to the arrival of the Volunteer. The furniture/renovation includes: 0 Ketersediaan lemari pakaian; wardrobe Ketersediaan meje dan kursi Kerja (di dalam/luar kamer); work table ond chair Ketersediaan tempat tidur (ranjang); bed Ketersediaan kasur dan bantal baru; new mattress and pillows Pintu kamar yang dapat dikunci dari luar dan dari dalam; doors than can be locked from inside and outside Kunci kamar tidur; key to the room's lock for the PCV Duplikat kunci pintu utama rumah; duplicote keys to the house for the PCV Pemasangan langit-langit (plafon) kamar, (Jika langit-langit kamar belum terpasang); ceiling if necessary 0 Pemasangan/penggantian lampu penerangan kamar yang memadai; room lighting . Gordin kaca jendela; windows curtain Kamar tidur telah dibersinkan/dicat; spring cleaning/painting the room prior PCV arrival Q. Ventilasi yang cukup untuk sirkulasi udara (exhaust fan/jendela}; Ventilation for suffient air circulation (exhaust fon/window) 1 Kamar mandi telah dibersihkan/dicat; spring cleaning/painting the bathroom prior PCV arrival oeoo0 poo 2. Membantu pil k keluarge delem bentuk kontribusi rutin (bulanan/3 bulenan) sebegai bentuk partisipasi sekolah dalam mendukung keberadaan relawan di keluerga untuk pengganti uang sewa kamar dan membeli alat dan bahan pembersih ruangan. Kontribusi tersebut akan diberikan berupa uang senilai Rp, Setiap (bulenan/3 bulanan). Assist the host family in the forms of (monthly/quarterly) contribution as a form of the school’s Participation in supporting the Volunteer in the family for the room’s rent and the cleaning supplies, The contribution will be in the form of cash worth Rp. 302..002.... every (monthly/quarterly) Ver. 23 June 2015Catatan: Kedua belah pihak memahami bahwa Relawan bisa pindah rumah kepanoun atas dasar alasan papun. Sebaliknya pihak keluarga juga memiliki kewenangan untuk meminta Relawan pindah rumah Kapanpun dan atas dasar alasan apapun pihak keluarga juga disarankan untuk mendiskusiken permasalahan yang muncul langsungkepada Relawan atau staf Peace Corps. Pihak Peace Corps akan menghubungi Relawan, keluarga, dan sekolah setelah tiga bulan relawan tinggal di rumah untuk mengecek hubungan relawan dengan keluarga. Apabila Relawan pindah rumah, pihak sekolah berhak ‘untuk mengambil kembali barang-barang yang sudah disediakan kepada pihak keluarga, menyelesaikan kontribusi rutin kepada pihak keluarga dan memberikan Kontribusi rutin kepada pihak keluarag yang baru (sesuai dengan kesepakatan antara sekolah dan pihak keluarga yang baru). Note: both parties understand that @ Volunteer may move out of the house for any reasons. Likewise, the host family may ask the Volunteer to move out of the house for any reasons os well and are ‘encouraged, to discuss problems with the PCVs ond Peace Corps staff Check-ins to the Volunteer, host family, and principal from Peace Corps staff will be done no later three months after Volunteers stay with the host Jomily. If the Volunteer moves out, the schoo! is entitled to toke back all the furniture that the schoo! gives 0 the host family, settle the remaining contribution to the family and provide new ‘monthly/quarterly contribution to the new host family (based on the ogreement between school and the new host fomily). Atas nama pihiak sekolah, ‘Atas nama keluarga angkat on behalf of the school, On behalf ofthe, Nama/Name:$aulssu.C.tlad).. Tanggal/bate rn Zobel BONS fokumen ini akan diberikan kepada keluarga den sekolah. Kepala sekolah diminta untuk mengirimkan dokumen ini kembali saat hadir dalam Workshop Kepala Sekolah dan Guru (3-4 Juni atau 4-5 Juni 2015) Note: This document will be left with host family and school, Principal will have to return the document ‘o Peace Corps during the Principal and Teacher Workshop (3-4 June or 4-5 June 2015) Salinan/Copies: Satu salinan untuk pihak Sekolah/One copy for the School O Satu salinan untuk pihak Keluarga Angkat/One copy for the Host Family Ci Satu salinan untuk pihak Relawan/One copy for the school Volunteer Satu salinan untuk pihak Peace Corps/One copy for Peace Corps Ver. 23 June 2015Expression of Partnership School Information (Informasi Sekolah) Name of Institution (Nama Lembaga) MA. Datut aqua Complete Address WEGinpe iets (alamac Lengkap) Rep as ND te Gengo magus Nv Phone Number (NomorTetepon) | 0943- GU7\7 Facs, Number (Nomor Faks) E-Mail Address (Alamat Surat Elektronik) ~ : Mradérurtaqva gasuruard serail. cam Teacher & Student Information (Informasi Guru dan Siswa) Female Male (Laki-laki) (Perempuan) ‘Total Number of Teachers (Jumlah Guru seluruhnya) ie 34 ‘Total Number of English Teachers (Jumlah Guru Bahasa Inggris) \ Zz “Total Number of Non-Teacher Siaif Qumlah Staf yang bukan Gur) r 4 “Total Number of Students (jumlah Siswa seluruhnya) 39 jot Grade/Kelas | Grade/Kelas | Grade/Kelas X/7 Xs XU/9 ‘Average Number of Students per Class | Gumiah Raca-rata Siswa per Kelas) 27 35 12L/ 30 | 193/35 Number of Classes (Jumlah Rombongan Belajar) C Gc cS Proposed Activities {Kegiatan yang Diusulkan) What activities would you like the Volunteer to be engaged in on a regular basis? - Check all that apply. (Menurut Anda, kegiatan-kegiatan apa yang Relawan dapat terlibat secara rutin - beri tanda J, dan harap berikan rincian kegiatan secara detail) __Co-teaching English Classes with an Indonesian Teachers (Sebagai Guru Pendamping bagi Guru Bahasa Inggris di Sekolah setempat). if yes, please provide number of hours per week (Jika ya, sebutkan Jumtah jam mengajar per minggu): August 3, 2015Since 1961 Participating in existing extra-curricular activities (Berpartisipasi dalam kegiatan ekstra-kurikuler ‘yang sudah ada). Ifyes, please provide detailed example of extra-curricular activities available at school ie, Drama clubs, sports, English club, etc (Jika ya, sebutkan dengan rinci kegiatan-kegiatan ekstra kurikuler yang sudah berjalan di sekolah, misalnya: klub drama, klub olah raga, atau klub bahasa Inggris, dil): __Initiating/Organizing new extra-curricular activities (Memulai/mengembangkan kegiatan ekstra~ kurikuler yang baru). Ifyes, please provide proposed detailed example activities (Jika ya, sebuthan dengan rinci kegiatan-Kegiatan yang diusulkan):\). Evsush Day /EngWsh Club. 2). Progean Pesjembansan ns CErgUsh Course) 3). ro fam Kelas CAinpiade erp rcanlsine/ Participate for eather dovelopment activites (Mengella/berparisast dala egiatan pengembangan guru). If yes, please provide proposed detail example activities (ha yx, sebutkan dengan rinct kegiatan-kegiatan yang dlusulkan). Yeacvar Perv in Ae ve Lop vy earning ant teach __ Other activities, please indicate in the space Below (Keglatan-kepiatan lainnya, sobutkan dengan ‘inci di bawah): ). Forum ASKYR bulrmn bay pen Rie Anuam Congica Penns Kaban moi 2 Kealtas Peye nean 2). Shar wy experience m te actly 2 Curbce Ruang kerja/Work area (meja, kursi, ruangan) Office/elassroom supplies (Perlengkapan kantor/ruang kelas) ‘Access to computer (komputer) ‘Recess to photocopy machine (mesin fotokop!) ‘Access to Internet (ales internet) Informasi Lain Local medical clinic/Klinik kesehatan terdekat ‘Local police station/Polsek Rogional hospital/Rumah Sakit terdekat August 3, 2015Please tell us why you are interested and willing to hosta Peace Corps Volunteer (/elaskan secara rinct mengapa pihak sekolah berminat dan menginginkan seorang Relawan): 1). Meng kar Kan Skil 2 Kempe tens penn. 2) mary karen SL? KKompoten Sua 2). Mevgembnater prasean balasn WYgAE Gatien meron eins A). Memoanty Aatam Pemb yarn Goal Uren ( eegvtr Seaver PASIpan JZ Wovewter 2015 Signature of Headmaster/Perwakilan Sekolah (Tanda tangan Kepala Sekolah/Madrasah & Stempel) Name (Nama) “Ms AU. mm Pal Cell-phone (Nomor HP} OUGSBIWU4ATLF Date (Tanggal) WZ JN (2018 August 3.2015Since 1961 PEACE CORPS INDONESIA Formulir Kunjungan Pertama Nama Sekolah/Madrasah; MA Datu Taga i Sebagai tindak lanjut dari kunjungan pertama penjajakan kemitraan Peace Corps dengan pihak sekolah/madrasah, Peace Corps mengharapkan pihak sekolah/madrasah berkenan untuk mengisi formulir dibawah ini: 1, Keluarga Angkat (Host Family) Daftar nama dan alamat keluarga yang direkomendasikan sekolah untuk menjadi keluarga Angkat Relawan selama masa penugasannya di sekalah, Peace Corps mawajibkan pihak sekolah untuk: ‘+ Merekomendasiken minimal 3 plihan keluarga untuk disurvey pada kunjungan Peace Corps berikutnya ke sekolah/madraseh; + Merekomendasiken minimal 1 pilihan keluarga Angkat yang dapat menerima Relawan perempuan maupun laki-taki; + Keluarge bukan anggota keluarga staf pengajar di sekolah/madrasah. Keluarga staf kebersihan maupun staf administrast sekolah/madrasah dapat direkomendasikan oleh sekolah/madrasah, ‘+ Anggota keluarga tidak memgang jobatan aktif di partai politik, menjadi kepala desa, camat, bupati, atau anggota dewan perwatilan rakyat; + -Apabila terpilih, sekolah wajib memenui kriteria fsik rumah tinggal dan memberi kontribusi secara rutin kepada keluarga terpilih sesuai dengan kriteria yang tercentum dalam kesepakatan sekolah dan keluarga angkat. Daftar Keluarga yang dapat menerima Relawan Perempuan Nama Kepala keluarga Alamat Nomer telepon Samsub aa Pandan Sengonasuny O@acr e256 Putwo Src Pasruad Peoce Corp indonesia, J. WR Suprotman No.9, Seraboya, East Java 60264 -indovesia ‘Tel. +62-31 561 5808 | Fox. +62-31 561 5837 ‘bins! /indonasianeacecors soxSine 1961 PEACE CORPS INDONESIA Daftar Keluarga yang dapat menerima Relawan Laki-laki Nama Kepals keluarga ‘Alamat Nomer telepon 2, Ketersediaan Transportasi Umum Peace Corps mewajibkan Relawannya agar dapat mandiri dalam menjalankan tugasnya di sekolah/madrasah termasuk kewajiban bagi relawan untuk mendapatkan akses tranportasi umum dari ddan ke tempat penugasan. Mohon kesediaan pihaksekolah/madrsah untuk mengidentifikasialat transportasi umum yang tersedia di sekolah. Nama Jalur engkutan umum Jam ketersediaan Tarif (contoh: angkot/bis dari kec. A keB) | Angkutan umum Na terminal/halte/stasiun yang dituju Pork Bee Peavbinen fen pon = MA epuy TAC A £00 rie fer 3, Tutor Bahasa Indonesia/Bahasa Daerah Dua orang yang diusulkan sebagai tutor* bahasa dzerah/Bahasa Indonesia, yang dapat membantu pembelajaran Bahasa Relawan di tempat penugasan Name (Nama) Gender | Occupation (Pekerjaan) (F/M) Cell-phone (No. Telp/HP) Achwat THe Pia. rife P| Glew IR. 705A 0 834/B0009 "Tutor tidak harus berasal dari Sekoloh/ Madrasoh Anda tapi bisa jogo dori anggote masyarakat. Peace Corps Indonesia, JL WR Supraiman No. 9, Surabaya, East Java 60264 - Indonesia Tol +82-31 561 S808 | For. +4221 561 5837 ‘ntn://ndoneda peocecoipsacrSince 196 PEACE CORPS INDONESIA 4, Deskripsi Sekolah Untuk memudahkan Peace Corps dalam memilih Retawan yang akan ditugaskan di sekolah/madrasah, mohon tuliskan deskripsi keunggulan dan kekurangan sekolah yang dianggap relevan dengan program Peace Corps, Sekolzh/Madrasah dapat mencantumkan kegiatan intra dan extra kurikuler (baik yang kerkait dengan Bahasa inggis maupun yeng tidak terkait) yang sudah ada maupun yang direncanakan untuk diadakan ketika Relawan bertugas di sekolah. nai dukan GWASEA BH feg Ket MA. Oarut Tawa mecupatssn (ewooya Gekoiah Meneyah atar, erin Sejak Cahun 1929/1990. Secara Kuantias Perkembangan MA un dapat Kubat dat Perembarsan \Jumlal Whale rye RruT Menus Kad Secara Kualitat Kelewbegaan. Gantt feay pr Gunpar fer akeed pi Ferzan Pragram Gvevion WPA. 1PS.2 babain. Penaml abun f hubs Bev yur 2 Pratctele Sec prkram Ke ter anpilan Ket gy CRIA tien Ai es apes fers Ported yay Col. Utor< trun e Pembiny ann cotep MeSispua fads Manel Gacy Gm Gwin Serng Ler parh Cpa Adam amy Famgerin Sime Gai Aniam SE ferbupmlen Maypun prving Prratan rvim alow Catal 9 woes). Gown meriake apt yan Maufun Erslith Club / Komurbt / Cilivre , Olen Krenn tly, Pa gregon Perv im Bayt Quarn Jalon Par hn Pa Sean Aa lin ~~ (mechs Mate PER Colds g perlite ferebabe Falom bal it, Oi Gempig th, WA. Datul Town Fgr werent, Qi : : j % aa : Ketrampiln Seperi mul eimdha, Sanaa ee. Sepch walet Gate Coe olinginle ar Ge. Ren Pangan Se ee nom Sari, Aden eeten inka 2 eletin KuiKuler Gown Ceperd. MPK. Oe KAR, (Heck. Pm. PramuUls Perenie GLA, Ceroey ewe, Peace Corps indonesto, J: WR Sopratmon No, 9, Surabaye, Eau aver 60264 -Inconesia Tel. +62-31 561 $808 | Fox. +62-31 561 5837Since 1961 PEACE CORPS INDONESIA 5. Tahap Selanjutnya Untuk melanjutkan presos seleksi sekolah/madrasah ke tahap berikutnya, Peace Corps mewajibkan sekolah/madrasah untuk mengisi dan mengembalikan formulir yang telah dis lengkap ini melal E-mail ke 2 PartnershipMail@peacecorps.gov atau Faks ke 031 ~ 561 5837 atau kirim melalui pos ke: Peace Corps, Jalan WR. Supratman No. 9 Surabaya, 60264 paling lambat tanggal 20 November 2015. Apabila sekolah/madrasah tidak mengembalikan formulir ini sesuai dengan batas waktu diatas, maka sekolah/madrasah dianggap mengundurkan diri dari kemitraan dengan Peace Corps. Peace Corps indenesa,J1, WR Supraiman No. 9, Surabaya, East Java 60264 - nconesia Tel. +62-31 561 5808 | Fox. +62-31 561 5837