RESOR JEMBRANA Jalan Pahlawan 27, Negara Kode Pos 62211 x a POLICE RECORD ‘Nomor : SKCK/YANMAS/004584/VII/2021/INTELKAM Diterangkan bersama ini bahwa : This is to certify that Nama | WAYAN ARDIANTA, S.Pd Name LAA Jenis Kelamin ‘Sex Kebangsaan Ne ity INDONESIA, Agama gion HINDU. Tempat dan tal lahir PERANCAK, 30 DESEMBER 1987 Place and date of birth Tempat tinggal sekarang BANJAR TIBU KLENENG, DESA PERANCAK, KEC. JEMBRANA, KAB. Current address JEMBRANA Pekerjaan ‘ Occupation Seder Nomor Kartu Tanda Penduduk Rah Gar nUriber: 51010531 12870018 Nomor Pespor KTASIKITAP* a Pasppor/ KITAS/KITAPnumber Bumus sid jar nari Form - IN «a=W Wo ‘the bearer harect ares not toibe Involved ‘inany criminal cases ‘selama ia berada di Indonesia dari. 30 DESEMBER' 1967 ‘during his/her stay in Indonesia from —* 27 JULI 2021 until This certificate is issued at the request to the applicant roe : PEMBERKASAN PPG DALAM JABATAN TA.2021 ‘Berlaku dari tanggal 27 JULI 2021 Valid from ‘Sampai dengan 27 JANUARI 2022 Untir Dikeluarken di : Negara Issued In Pada tanggal : 27 JULI 2021 KEPOLISIAN RESOR JEMBRANA ‘oabie dkemudon ba ‘Yosteribat ‘siahatanbetanagaran, ‘SKCK in cnvatakan ‘Mak Deron ifthe fture is concered involved inthe rma” violations. SKCK is declared Invalid