PSIQUIATRIA SEM = CONTRIBUIGOES AO ESTUDO DA’ REFORMA-PSIQUIATRICA Organizagao BENILTON BEZERRA JR. PAULO AMARANTE s Claudia Corbisier. Franco Rotelli Joel Birman Julio Vertzman Maria Tavares Cavalcanti Otaévio SerpaJr, Pedro Gabriel Godinho Delgado Sanara FagundesReformas psiquiatricas na Italia e no Brasil: aspectos histéricos e metodolégicos Franco Rotelli* Paulo Amarante** Introdugao Nos tiltimos anos, mais precisamente apés o Il Congresso Nacional de Trabalhadores em Satide Meatal, realizado em Bauru no anode 1987, tem-se observado o ressurgimento de um notdvel interesse no Brasil pela experién- cia da psiquiatria italiana ou, mais precisamente, por aqucla que vem sendo desenvolvida em Trieste desde 1971, ano em que foi iniciada por Franco Basaglia e sua equipe. Esse interesse é comprovado através de significativas experiéncias que estéo sendo desenvolvidas em alguns servicos, i ouainda municipios, onde tem sido esta a linha pratico-tedrica mais impor- lante a orientar a condugao da politica assistencial. Podemos pensar as hipoteses de que esse interesse seja devido, por um lado, 4 definitiva consolidagao prdtico-tedrica do trabalho psiquiatrico de Trieste (consolida- Gao esta colocada em diivida apds a morte de Basaglia, em 1980, pois nao eram poucas as expectativas de varios segmentos do campo psiquidtrico de que isso nao ocorresse na auséncia do principal mentor e lider) e, por outro lado, a constatagao pratica da limitaga4o dos modelos psiquiatricos clissicos, ouainda nos de base preventivista, hegemdnicos como modelos de reforma, que alcangaram poucos resultados na qualificagao da assisténcia aos proble- mas relacionados & satide mental e na luta pela extingao/superacio das instituigdes psiquidtricas totalitarias. * Diretor dos Servigos Psiquidtricos de Trieste (Regione Autonoma Friuli Venezin-Ciiulin) +* Pesquisador do Nucleo de Estudos Politico-Sociais em Satide (NUPES:FNSPT1OCRUZ)42. Psiquiatria sem hospicio Assim, € oportuno atentar para o fato de que esse intcresse nao é atual apenas em determinados setores do campo psiquidtrico no Brasil, mas também na Argentina, no Chile, em So Domingos, no México, na Grécia, nos Estados Unidos, no Canada, na Espanha, na Franga, na Suécia, na Eslovénia, na Crofcia, na Alemanha, no Japao, para ficar restrito somente a alguns dos paises que recebem consultoria direta do Servico Psiquidtrico de Trieste. Do mesmo modo € importante chamar a atengdo para o fato de que 0 trabalho realizado em Trieste nao € dnico na Itélia, pois outros tamos trabalhos importantes, porassim dizerdo mesmo género, inspirado original- mente no pensamento e na préxis de Franco Basaglia, vémm sendo desenvol- vidos em muilas outras cidades, a exemplo de Génova, Ferrara, Perugia, Arezzo, Parma, Tolmezz0, Verona, Portogruaro, Regio-Emilia etc. Em consegiiéncia disso, uma outra observagio inicial diz respeito 4 critica que tem sido constantemente utilizada nos argumentos apresentados pelos opositores deste trabalho, 2 de que sé tem sido possivel aplicar a “reforma psiquidtrica italiana” em pequenas cidades, Para o Brasil isso nao viria a ser um sério problema, pois a grande maioria dos municipios brasileiros nao tem os 290.000 habitantes que tem hoje Trieste. Loren Mosher, em seu livro Psichiatria Territoriale (Mosher, 1991), publicado originalmente nos EUA, demonstrou a faiéncia deste argumento ao analisar areforma em Génova, uma das maiores metrépoles italianas, onde descreve detalhadamente o funcionamento do sistema psiquidtrico nessa cidade. A medida que essa demonstracdo pode ser considerada ainda pouco satisfatd- ria, cumpre contra-argumentar, em complementagdo, que a reforma nfo tem sido adequadamente aplicada em determinadas grandes cidades, a exemplo de Roma ou de Milo, nao necessariamente pelo [ato de que sejam equivo- cados ou ineficazes para os grandes centros os pressupostos do “modelo psiquidtrico” que sao propostos por Basaglia e, em parte e posteriormente, pela Lei 180. Ou ainda, nem mesmo pelo falo de que os problemas das grandes cidades sejam todos cles grandes problemas e que, dessa forma, percam suas potencialidades enquanto questdes singulares, ou entéo que sejam diluidos entre o conjunto de grandes problemas e questdes (muito embora este seja um fator importante a se considerar na implantagao de uma reforma psiquidtrica abraugente). Ocorre, isto sim, que os fatores obstacu- lizantes da aplicagao da reforma nessas grandes cidades sfio, cfctivamente, de ordem politica ¢ nao, por assim dizer, técnica. Sao fatorcs decorrentes eminentemente das resisténcias e dos boicotes impostos por determinados interesses nutridos em alguns centros universitérios e/ou no setor privado devicas na Itélia ene Brasil 43 prestacao de servicos assistenciais psiquidtricos, que esto muito methor organizados nessas grandes cidades. Da mesma forma pode-se constalar que algo andlogo vem sucedendo no Brasil, onde esses mesmos setores t¢m apresentado os mais variados tipos de resisténcias a quaisquer tentativas de reestruturagdo do modelo psiquid- trico vigente, uma vez que a mudanga desse estado de coisas vem colocar ‘em risco seus interesses de hegemonia do saber ou de produgao de capital na exploragao da mercadoria “doenca mental”. Trieste, a desinstitucionalizagao radical Franco Basaglia, ap6s operar um processo de transformagoes no Hospital Psiquidtrico Provincial de Gorizia (Basaglia, 1985), de 1961 a 1968, onde implantara um projeto de comunidade terapéutica, parte para os Estados Unidos em 1970 como professor visitante em um dos Community Mental Health Centers de Nova York. Ai amadurece um processo critico sobre a natureza da instituigho psiquidtrica e sobre a inviabilidade de sua mera reorganizagio, seja ela técnica, administrativa, humanizadora ou simples- mente politica. Da mesma forma torna-sc-Ihe claro que mesmo os modelos de organi- zagio comunitéria da psiquiatria, bascados no preventivismo de Gerald Caplan, nao apresentam solugdes para a assisténcia aos pacientes ¢ mesmo pata a extingao dos hospitais psiquidtricos, tal como era de se esperar. Dessa forma, destri a ilusao de que os manicémios morreriam por si s6s, tornar- se-iam obsoletos pela simples construgao de uma rede de servigos “externos” que fosse redirecionando a atenc’o a demanda, tornando-a por conseguinte “extra-hospitalar” — em outras palavras, nio manicomial. Nessa passagem pelos Estados Unidos, Basaglia consolida a operacio de um significativo movimento epistemoldgico e politico sobre a natureza das instituigdes e das doencas psiquidtricas, que estéo expressas em sua “Carta de Nova York” (Basaglia, 1981a; 96-104), onde inicia uma fase de abertura ao mundo exterior de toda a problematic psiquidtrica (Ongaro Basaglia, 1981; XXV). Apés um ano de trabalho em Parma, Basaglia chega a Trieste em outubro de 1971. Af comega a verdadcira demoligao do aparato manicomial com a exting4o dos “tratamentos” violentos, a abertura dos cadeados ¢ das grades, a destruigao dos muros que separavam o cspaco interno do externo, a constituigio de novos espagos e formas de lidar com a loucura e a doenga mental. Ao contririo do que muitos afirmavam — ¢ ainda afirmam — esse44 Psiquiatria sem hospicio trabalho desenvolvido em Trieste no propugnava a suspensio dos cuidados aos que deles necessitavam, mas a construgio de novas possibilidades, de novas formas de entender, de lidar e de tratar a loucura. E ainda a “negagao da instituigio” néo é a negagio da doenga mental, nem a negagio da psiquiatria, tampouco o simples fechamento do hospital psiquidtrico, mas uma coisa muito mais complexa, que diz respeito fundamentalmente & negagio do mandato que as instituigdes da sociedade delegam & psiquiatria para isolar, exorcisar, negar ¢ anular os sujeitos 4 margem da normalidade social. Assim que € abolida, passo a passo, a instituigéo manicomial, sio constru(dos sete centros de satide mental, umn para cada Arca da cidade, cada qual abrangendo de vinte a quarenta mil habilantes, ¢ que, algum tempo depois, j4 estariam funcionande 24 horas ao dia. Sio abertos também varios gtupos-apartamentos, que sao residéncias onde moram usuarios, algumas vezes 86s, algumas vezcs acompanhados por técnicos c/ou outros operadores voluntarios, que prestam cuidados a um enorme contingente de pessoas em mais de trinta locais diferentes. As cooperativas de trabalho constituem uma outra modalidade de cuida- do/criaco de possibilidades que, inicialmente organizadas para atender 2 necessidade de encontrar postos de trabalho para os ex-internos do hospital ou para novas demandas que surgiamn, hoje representa um novo espago de producao artistica, intelectual ou de prestagao de servigos que assumem um importante papel na dindmica e na economia nao apenas dos servigos de satide mental, mas também de toda a cidade. Essas cooperativas receberam, muito recentemente (fevereiro de 1992), um novo estatuto legal na Regio Friuli Venezia-Giulia, sendo redefinidas como empresas-sociais (Gallio, 1991). O Servico de Diagnose e Cura (ou Servico de Emergéncia Psiquiatrica) tem um mimero de leitos (ito, sendo quatro masculinos e quatro femininos) muito menor do que os quinze previstos pela Lei 180. Esse servico funciona em regime diuturno ¢ atua coordenadamente com os centros de satide mental, grupos-apartamentos e cooperativas, para os quais funciona como apoio. Em suma, a experiéncia de Trieste conduziu a destruigao do manicémio, ao fim da violéncia e do aparelho da instituigao psiquidtrica tradicional, demonstrando ser possivel a constiluigao de um “circuito” de atengio que, ao mesmo tempo que oferece € produz cuidados, oferece € produz novas formas de sociabilidade e de subjetividade para aqueles que necessitam de assisténcia psiquidtrica (Dell’ Acqua, 1987)Reformas psiquidtricas na Hélia e nv Drasil 4S A Lei 180 e a reforma psiquiatrica italiana A partir da experiéncia de Gorizia vai sendo constituido um pensamento critico sobre a instituigio psiquidtrica, sua necessidade de reforma e poste- rior superacao, que, pouco a pouco, passa a ser compartilhado e produzido nao apenas por aqucles que trabalhavam com Basaglia, mas por um contin- getite cada vez maior de técnicos, usuarios, politicos, liderangas comunita- tias e sindicais; pensamento este que € reforgado pelos desdobramentos posteriores ocorridos em Trieste. Experiéncias semelhantes comegam a ser desenvolvidas em outras cidades como Perugia, Arezzo, Regio-Em Parma, dentre outras, O movimento Psiquiatria Democrdtica € constituido a partir de 1973, com 0 objetivo de constmuir bases sociais cada vez mais amplas para a viabilizagao da reforma psiquidtrica em todo o (erritdrio italiano. Nesse contexto, fundamentalmente pela repercussao que as expcriéncias de Go! zia e de Trieste (j4 com o manicémio fechado) assumem no cendrio italiano, 0 Partido Radical propée um referendum para a revogacio completa da legislagao psiquiatrica em vigor, vislumbrando com essa medida a suspen- sao absoluta de toda ¢ qualquer forma de controle institucional sobre os loucos ¢ a loucura. Este referendum do Partido Radical reflete, talvez, uma leitura de teor predominantemente antipsiquidtrico do trabalho que Basaglia desenvolve em Gorizia, no qual, apesar desta e de outras leituras menos precisas, nao sc ventila a hipstese de negara doenga mental oa necessidade de uma assisténcia psiquidtrica aos loucos. Por iniciativa do Estado é constituida uma comissdo de alto nivel pa estudar e propor a revisao da legislagdo italiana em vigor, que datava de 1904. Basaglia nao faz parte dessa comissio mas, por sua lideranga jé reconhecida nacional ¢ intemacionalmente, suas idéias sio parcialmente incorporadas ao texto da nova lei, que termina por receber o seu nome, passando a ser conhecida como a “Lei Basaglia” (aprovada em 13 de maio de 1978). A Lei 180, no entanto, nao chega ao termo que Basaglia deseja. Na sua nido, “a velha fOrmula que justifica o intemamento compuls6rio (...peri- goso para si ow para os outros ou motivo de escindalo publico...) € substi- tuida por um artigo de lei que, por continuar dando ao médico a inteira responsabilidade do julgamento de periculosidade social, introduz confusa- mente um elemento novo, a avaliagio dos recursos disponiveis para resolver o caso. Permanece enfim o julgamento de gravidade, avaliado pela rejeigao do paciente & internagao voluntaria. Abre-se, porém, a possibilidade de solugdes alternativas a intemacdo: apenas quando se esta de acordo em que46 Psiquiatria sem hospicio estas iio existem torna-se obrigatorio o tratamento de autoridade. De quem a responsabilidade pela inexisténcia de solucées diferentes? Como orga- nizarum sistema de servigos que possam tendencialmente eliminar a neces- sidade do tratamento obrigatério? Nao existem garantias de que a situagao mudara de modo substancial. E facilmente previsivel uma genérica recon- versio da assisténcia psiquidtrica na medicina, como jé ocorre em outros paises. Além do mais, 0 fato de que um dos componentes que permitem 0 juizo de gravidade seja também a inexisténcia de outras solugdes abre no corpo social um novo espago de contradighes” (Basaglia, 1980; 17-13). Em outra abordagem Basaglia diz ainda que “apés a Lei 180 deve desaparecer 0 hospital psiquidtrico. Nao se deve mais constrair hospitais psiquidtricos, ¢ isso yragas a um movimento ¢ a alguns conceitos que nds elaboramos. Todavia a lei consegue, por intermédio de alguns artigos ¢ de maneira contraditéria ao espitito que a inspira, deixar sobreviver a situagio atual. De fato essa lei corresponde a uma siluagdo de transigao na qual misturam diversas correntes. O tratamento sanitario obrigatério permanece, na pratica, como um procedimento de internacio c subsiste ainda a mistura de critérios médicos e administrativos. Poderiam passar alguns anos até que as coisas mudassem e tudo poderia continuar como antes. Entéo nds pode- riamos continuar a falar de prevengao ¢ essa lei acabaria por reforcar todos os problemas do assistencialismo: ucssa perspectiva isso se tora muito perigoso. Quando digo que a situagao deve ser mudada, ¢ no sentido de uma gestao por parte da base, isto quer dizer uma participagio de todos, uma gestao popular, ¢ cssa ndo é uma coisa impossivel, Nos temos a experigncia © a pritica dessa possibilidade” (apud Rotelli, 1978; 1-2). No entanto, a Lei 180 tem cnormes e irrefutaveis méritos: substitui a legislagdo de 1904, profbe a recuperacio dos velhos manicémios ¢ a cons tugéo de novos, reorganiza os recursos para a rede de cuidados psiquidtri- cos, restitui_a cidadania ¢ os direitos sociais aos doentes, garante o dircito a0 tratamento psiquidtrico qualilicado. Por estes ¢ outros aspectos € que Basaglia e muitos de seus companheiros desenvolvem um trabalho politico para a aprovacgio e a plena aplicagao da Lei 180. Logo apés a aprovagao da lei pelo Parlamento italiano surgiram muitas propostas de contra-reformas oriundas dos setores universitérios ma servadores e de prestagio de servigos privados. Tais propostas jamais alcangaram 0 quorum minimo para colocar em risco a Lei 180 ¢ mai recentemente j4 nao existem propostas de contra-reforma ¢ sim projetos de melhorias. Em outras palavras, 0s antigos projetos de contra-reforma, que surgiam em grande quantidade no sentido de aproveitar o desgaste decor- rente das dificuldades na implementagao da lei, deram lugar a projetos de con-cas na ltdlia.e no Brasil 47 Reformas psiquiat modificagao destinados A qualificagéo do process de reforma, tais como “definigdes operativas de como deveriam ser feitos os servicos, definigdes de quadro de pessoal ou de tipologia de servicos alternatives, de formas para Zar esses servicos, ou ainda definigées de financiamento para realizar estes servigos. Enfim, sempre ¢ cada vez mais, a tica exposta anterionnentc ~ idéia de mudar a lei — da lugar a idéia de que a Lei 180 cra muito esquemitica, muito genérica ¢ de que fazia-se entao necessrio precisar tempos e formas para a realizacao das estruturas, assim como também as formas dessas estruturas a articulagdo entre clas” (Rotelli, 1991), Basaglia no Brasil Franco Basaglia chega ao Brasil pela primeira vez em 1975, quando est no auge de sua campauha pelo fechamento do Hospital Psiquiatrico Provincial de Trieste, o que vem a ocorrer em novembro de 1976. Em 19750 Brasil vive os primeiros momentos de sua “distensio democritica” promovida pela préprio regime militar autocratico, com a imprensa e as atividades da sociedade civil ainda sob cerrado controle da censura e dos Grgaos de repressao politica, 0 que faz com que a visita de Basaglia nao tenha quase Tepercussao. Ele retorna em outubro de 1978 para participar de um simpdsio de psicanslise no hotel Copacabana Palace, no Rio de Janeiro, onde provoca enormes polémicas ¢ singulares momentos de reflexio. Seu interesse pelo Brasil, assim como pelos paises em grau de desenvolvimento ainda precirio, J4 é demonstrado em “Crimes da Paz”, onde analisa 0 papel da psiquiatria ha produgio ¢ no controle da norma ¢ dos desvios (Basaglia, 1982b: 315). Em 1979 Basaglia retorna ao Brasil para um série de conferéncias, palestras, encontros ¢ dehates, principalmente em Sao Paulo, Rio de Janeiro & Minas Gerais (Basaglia, 1983). O quadro politico ja € bem outro, pois a “distensio politica”, agora denominada “abertura”, torna-se um patrimdnio piblico, apropriado pelos movimentes sociais em diversos sctores da soci dade civil, refletindo-se na reorganizagao partidiria, na reorganizagio si ical, no movimento pela Anistia Ampla Geral ¢ [rrestrita, na campanha pelas cleices dirctas para prefeitos das capitais e governos estaduais, enfim, numa gama de manifestagdes que reivindicam maior participacao social ¢ politica Na area especifica da satide mental sao registradas varias iniciativas de demincias quanto a politica nacional de satide mental, quanto A politica privatizante da assisténcia psiquidtrica por parte da previdéncia social, quanto as condigdes, sejam puiblicas ou privadas, de atendimento psiquitr ¢o a populagao. No Rio de Janeiro eclode 0 movimento dos trabalhadares48 Psiquiatria sem hospicio da Divisao Nacional de Satide Mental, com significativa repercussio nacio- nal, onde € definitivamente colocada em xeque a politica psiquidtrica exer- citada no pais, marcada pela violéncia institucional, a desassisténcia, a marginalizagéo promovida pelas instituigdes psiquidtricas, ou ainda pela existéncia da “indtistria da loucura”, promovida pelo setor privado de prestagio de servicas com a concorréncia do ministério puiblico. Com 2 criagao dos Movimentos de Trabalhadores de Satide Mental em varios pontos do pais, ainda nesse ano, aquestao psiquiatrica é colocada na ordem do dia e transportada para a consciéncia dos cidadios pois, de forma competente, tais movimentos fazem ver A sociedade como os loucos repre- sentam a tadicalidade da opressao e da violéncia imposta pelo estado autoritario. As visitas de Basaglia sao motivo de grande mobilizacao, principalmente entre os técnicos mais jovens, que vém a ser a principal forga de trabalho dos servicos psiquidtricos pilblicos e privados, e que nao encontram eco nas universidades, na medida em que estas ou esto sob 0 controle dos mesmos agentes que formulam as politicas oficiais do regime militaremagonia, pelos que diretamente defendem os mesmos interesses, ou ainda pelos que tém simples ¢ atavica averso as correntes psiquiatricas nfo convencionais. Aaprovacio da Lei 1806 recebida com entusiasmo por essa nova geracdo de técnicos brasileiros que cncontram nela, ou melhor, nas priticas sociais que a precederam e a desenvalveram, um horizonte objetivo de lutas para a transformagéo psiquidtrica. Além disso pode-se perccher, nese mesmo momento, com a confluéncia das obras de Foucault, Goffmann, Szaz e Castel, dentre outros, a verdadeira fungao social da psiquiatria, assim como a limitagao do projeto preventivista caplaniano e dos demais projetos “reno- vadores da potencialidade curativa” da psiquiatria para a superacio do hospital psiquidtrico ou para a efetiva transformagio da pratica psiquiatrica (Nicdcio, 1989). Seria redutor ou errado dizer que a linha iniciada por Basaglis tenha sido a tinica a informar os movimentos de transformagia da prilica psiquiatrica no Brasil, mas pode-se afirmar sem sombra de diivida que tem sido a mais importante para aqueles que se empenham na verdadcira transformagao da stituicgo psiquidtrica, a exemplo dos Movimentos de Trabalhadores em Satide Mental cm suas mais variadas cores ¢ momentos de suas trajetérias. Esta assertiva pode ser confirmada nao apenas pela constatagio dos varios processos de transformacao desenvolvidos ou em desenvolvimento, com diferentes estigios de evolugao, em diversas épocas ¢ locais do pais, mas também pelas formas violentas com que foram tentadas ou conseguidas suas, inte rrupgées, por ameacarem os interesses coustituidos nesse campo.Reformas psiquisiricas na I1dlia e n0 Brasil 49 A nova conjuntura psiquiatrica brasileira: as novas experiéncias, 0 projeto de lei 08/91-C, a declaragao de Caracas A partir de 1987 comega-se a observar um novo momento nas politicas brasileiras de satide mental; com o “sucesso relative” da I Conferéncia Nacional de Satide Mental, péde-se constatar que a estratégia para a implan- tagao das reformas devia scr repensada.* Em outras palavras, a via da aluagao politica nos grandes espacos de formulagéo ¢ as grandes reformas institucionais a partir de planos e/ow programas macroinstitucionais mio i logram 0 éxito pretendido. Por outro lado, a opgdo por um caminthar paralelo entre o trabalho de desinstitucionalizagao e 0 de implantagao de planos preventivo/comunitétios (CO-GESTAO, CONASP, AIS) nio alcangam resultados visiveis no sentido do impacto da transformagio da assist@ncia iquidtrica, por mais que estas tenham sido apenas supostas estratégias para uma superagio das praticas assistenciais tradicionais Com a nova conjuntura nacional surge em primeiro plano o espaco de trabalho tcrritorial, principalmente no Ambito das cidades, que comegam a ser redescobertas como espaco de eleigdo para a luta politica, A prioridade passa a ser construir ¢ consolidar trabalhos vollados a uma concepcio territorial. Assim sfo criadas, ou repensadas, novas possibilidades assisten extremamente importantes, tanto em hospitais quanto em lugares novos nos demais servigos e municipios. Os Movimentos de Trabalhadores em Sade Mental, a partir do congresso de Bauru, assumem o lema “Poruma sociedade sem manicémios” que, mutatis mutandis, vem a desembocar na formulagao ¢ na mobilizagéo pela aprovacao do projeto de Ici 08/91-C, de autoria do deputado Paulo Delgado (Delgado, 1989), que prescreve a extingao progres- siva dos hospilais psiquidtricos. Esse projeto, que ¢, ao mesmo tempo, resultado ¢ desdobramento dessa luta politica iniciada por aqueles movimen- tos, vem a contribuir de forma decisiva para 0 crescimento da consciéncia critica quanto a alual situacao psiquidtrica brasileira, favorecendo a amplia- cao do debate sobre o pensamento antimanicomial ndo apenas cntre os * Os movimentos de oposigéo a Politica Nacional de Sade Mental redirecivarars essa conte- réncia, rejcitando ¢ modificando a esirutura ¢ es encaminhamentos pré-estabelecides pela Divisio Nacional de Saude Mental com 0 apoio da Associngdo Brasileira de Psiquiatria, conseguindo incluir nas resolugSes praticamente todas as suas proposias, No entanto, o fato de sor possivel “eserever” a Politica Nacional de Sadde Mental nfo significou 4 implantacéo prética dessa politica que. como se usa dizer, “jamais saiu do pape!SC) Psiquiatria sem hospicio técnicos e usudrios, mas também entre varios segmentos da sociedade ci brasileira. Um outro elemento importante que vem contribuir para essa conjuntura transformadora é a Conferéncia sobre a Recstruturagao da Atencio Psiquis- trica na Regiao, realizada em Caracas em novembro de 1990, com o patrocinio das Organizagdes Panamericana e Mundial de Satide (OPS/OMS) € com a participagao dos ministérios de saude, seguridade social ¢ justiga, os parlamentos e outras forgas politicas nacionais de varios paises. A Declaragio de Caracas, como ficou conhecida, e da qual ésignatario também 9 Brasil, embora aborde a questio psiquidtrica de uma forma genérica ¢ pouco precisa, accita ¢ proclama a necessidade premente da “reestruturagio” imediata da assisténcia psiquidtrica pela adequacéo das legislacées dos paises de tal forma que “assegurem 0 respeito aos direitos humanos ¢ civis dos pacientes mentais ¢ promovam a reorganizagao de servigos que garan- tam o seu cumprimento” (OPS/OMS, 1990; 4). Essa conferéncia vem demarcar a crescente tendéncia internacional de superagao dos velhos mo- delos de psiquiatria e reforma psiquistrica e dA legilimidade As transforma- ges que vém ocorrendo nos paises latino-amerjcanos, até entéo com uma certa nuance de “marginalidade”. A medida que a realizacao das reformas esté na dependéncia de conjun- turas locais ¢ de possibilidades concretas, os paises signatdrios dessa decla- ragio podem ou nao vir a cumprir aquilo que foi assinado por seus representantes. Do mesmo modo, a formulagao de leis que versam sobke a reestruturagio da assisténcia psiquidtrica pode emanar do executive ou do legislativo, a exemplo do que ocorre no Brasil com 0 projeto Paulo Delgado. O importante, no entanto, é a construgao real ¢ efetiva de novas possibilida- des assistenciais por parte dos grupos ou poderes locais que, sem sombra de diivida, podem interferir decisiva ¢ resolutivamente nesse proceso. Isto significa dizer que, ainda mais importante do que os planos nacionais ¢ as Icis, que tém a sua importincia ¢ a sua eficdcia, sao os trabalhos priticos de implantagéo de novas experiéncias que demonstrem ¢ comprovem ser possivel prestar atencéo psiquidtrica diferenciada, sob novos modelos de cuidado, sem necessidade do asilo, do hospital, da violéncia, da discrimina- cao, da segregacdo; que demonstrem ser possivel uma pritica psiquidtrica que crie novas dimensdes, novas subjetividades, que produza vida ¢ nio monte. Embora possam parecer a um observador desatento ou até mesmo aos proprios agentes que as edificam coisas menores, sem grande potencial, de pequena ou nenhuma repercussio nacional ¢ assim por diante, essas expe-Reformas psiquidiricas na Itélia e no Brasil SI rigncias locais é que sio a verdadeira transformagao da assisténcia psiquis- trica e sobre elas serao feitas ou sustentadas as leis ¢ os planos de grande porte. Nesse sentido cabe assinalar também a importincia do processo de formagao de operadores para esses novos servicos e circuitos de sadde mental, que vem acontecendo por iniciativa desses mesmos servigos ¢ circuitos, na medida em que necessitam de uin determinado tipo de operador com um determinado tipo de pratica e de pensamento e que as universidades, em termos gerais, nao se dedicam a capacitar (talvez capacitem exatamente no sentido oposto). Jé as universidades nao contribuem para a formagao desses operadores, tomna-se necessério criar essas possibilidades. Alguns aspectos metodolégicos sobre a reestruturagao da assisténcia psiquiatrica Considerando que nem o projeto de lei 08/91-C, nem a Declaragio de Caracas definem precisamente o que vem a sera reestruturacao da assistén- cia psiquidtrica — 0 que est4 na dependéncia de regulamentacio especifica no caso da primeira ou de posterior formulacao, no caso da segunda — pode ser interessante analisar algumas aspectos conceituais ¢ palavras-chave sobre o que se pode entender pelo termo genérico “reestruturagao”. Assim parece ser oportuno retomar alguns aspectos da experiéncia realizada em Trieste, nao como um modelo a ser seguido — pois jd Basaglia dizia que os modelos no podem ou nfo devem ser importados, ¢ a essa importagio acritica denominou em A maioria desviante de “jdeologia de recimbio” (Basaglia, 1981¢; 157) - mas como referéncias a partir de uma experiéneia que tem conseguido, de fato, superar o manicémio cas praticas manicomiais, a0 mesmo fempo em que é capaz de inventar ovas formas de cuidado ¢ atencio. Ein outras palavras, 0 objetivo do presente texto no € propor como universais nem a trajetdria do pensamento e da pritica de Basaglia, nem a da experiéncia triestina. O objetivo € de que estas possain fomecer alguns pontos de reflexio para o trabalho de superacio da instituigio psiquiatrica tradicional, com a concomitante construgéo de uma nova praxis. Uma importante questio diz respeito ao conceit de doenga mental. asaglia utiliza a expresso “doenca mental” propositalmente entre aspas, nfo para negar a sua existéncia, mas para colocar sob suspeigio a possibili- dade de esse conceito, tal como cunhado pela psigquiatria, dar conta da complexa experiéncia que representa. Assim é que o termo “doenga mental”52 Psiquiatria sem hospicia dé lugara “existéncia-sofrimento do sujeito em relagdo com ocorpo social”, proporcienando ao conceito permancntes condigécs para a sua prépria transcendéncia. As ciéncias, a0 pretenderem conhecer a totalidade de seus objetos de conhecimento, acabam por operar um movimento oposto: produzem con- ceitos ¢ mais conccitos, € nao ha nada mais redutor do que o conccito. 0 conceito é sempre redutor da complexidade do fendmeno e, em certos casos, © f[enémeno chega a ser reduzido ao conccito do fendmeno. Por esse mesmo motivo o conceito deve ser amplo, genérico ¢ indicativo, ao invés de especifico, absolutista ¢ afirmativo. De doenga mental para existéncia-safri- mento, © fendmeno psiquico deixa de ser um mal obscuro que afeta as pessoas ¢ passa a ser um fendmeno complexe, histrico, em estado de nao-equilibrio. Instrumento de reconstrugao da complexidade do fenémeno, a existéncia-sofrimento reorienta 0 objetivo da psiquiatria, passando da “cura” para a produgao de vida, de sociabilidade, de subjetividades. A terapia deixa de ser “entendida como a perseguigéo da solugao-cura” para ser “um conjunto complexo, ¢ também cotidiano c clementar, de estralégias indiretas e mediatas que enfrentam o problema em questo através de um percurso critico sobre os modos de ser do préprio tratamento. (...) O problema nao é cura (a vida produtiva) mas a produgao de vida, de sentido, de sociabilidade, a utilizagdo das formas (dos espagos coletivos) de convivéncia dispersa” (Rotelli, 1990, 29-30). Supcrado 0 conceito de doenga mental, é superado também 0 paradigma racionalista causa-cfeito ¢, em decorréncia disso, superadas ainda as insti- tuigdes montadas sob essa mesma racionalidade. Assim é que a desconstra- cdo do aparato manicomial orna-sc um aspecto importante para reflexao. Desconstruir 0 manicmio significa bem mais que o simples desmanicla- mento de sua estrutura fisica; significa o desmantelamento de toda a trama de saberes e praticas construida em torno do objeto doenga mental, com a conseqiiente re-construgao da complexidade do fendmeno existéncia-sofri- mento, que implica a invengdo de novas, e sempre novas, formas de lidar com os objetos complexos (idem; 90). A desinstituctonatizagao € muitas vezes entendida como simples desos- Pitalizagao, como ocorreu nos Estados Unidos ¢ em alguns outros paises onde, realmente, esta foi reduzida a medidas de cunho preventivo-comuni- tério, com a implantagio de servigos ¢ recursos “extra-hospitalares” sem 0 enfrentamento preciso da questo manicomial, sem a superagao do modelo médico-psiquidtrico tradicional. Como se sabe, essas medidas nem acaba- ram com o hospital psiquidtrico, nem operaram uma qualiRefornias psiquidtricas na ItAlia ¢ no Brasil 53 recursos de atencao & satide mental (menos ainda melhoraram o nivel de satide mental da populagio, como se pretendia, seja [4 isso 0 que for). Pelo contrério, em alguns casos realimentaram o papel do hospital psiquidtrico tradicional e criaram circuitos de revolving-door, isto é, de porta-giratéria que permite, a um s6 tempo, a saida de uns ¢ a entrada de outros. Mais ainda, criaram a condigao da “nova cronicidade”, expressa na carreira de doenle mental “multiprofissionalizado”, ou seja, compartimentalizado enquanto sintomas e problematicas especificas, a serem abordadas e tratadas de forma ultra-especializada pelos novos técnicos e pelas novas técnicas, que foram e esto sendo criadas (terapeutas familiares, terapias de grupos, terapias para psicdticos, terapias para toxicodependentes, terapias sociais etc.). Muitos sao os registros que demonstram a produgdo de novas demandas psiquiatri- co-psicolégicas onde o aparato psiquidtrico ampliou sua rede de influéncia no Ambito da comunidade enquanto instrumento técnico-cientifico de pode mas nvio atendeu ao problema dos egressos que deve riam deixar os hospitais Essas experiéncias preventivo-comunitirias deixaram claro que, onde existir, 0 hospital psiquidtrico deve ser superado. A ilusdo de que 0 hospital psiquidtrico torna-se obsoleto pela simples implantacéo de uma rede de servigos assistenciais “extra-hospitalares”, ou aquela outra, de que pode humanizar-se e tornar-se terapéutico com a modemizagio técnica e admi- nistrativa, j4 nio devem contaminar-nos mais. Por isso mesmo, desconstra- ¢do néo € © mesmo que destruicao do hospital, mas superagdo do aparato manicomial—o que diz tespeito a ruptura dos paradigmas que fundamentam € autorizam a instituigéo psiquidtrica clissica, os paradigmas clinico ¢ racionalista de causa ¢ efeito, que produziram “o conjunto de aparatos cientificos, legislativos, administrativos, de cédigos de referéncia cultural e de relagGes de poder estruturados em toro de um objeto bem preciso: ‘a doenga’, a qual se sobrepde no manicémio o objeto ‘periculosidade”” (idem; 90). Da mesma forma, ¢ itil nao abandonar a concepgao de desconstrugdo mesmo nos lugares onde nao existam hospitais psiquidtricos, uma vez que nao diz respcito apenas a cles. Para Derrida a desconstrugio “é um gesto a um s6 tempo estruturalista ¢ antiestruturalista: desmonta-se uma edificagio, um artefato, para fazer apareceras estruturas, as ncrvuras ou oesqueleto (...). A desconstrugio enquanto tal ndo se reduz nem a um método (redugio ao simples) nem a uma anélise; ela vai além da decisao critica, da propria idéia critica, E por isso que nao € negativa, ainda que muitas vezes, apesar de tantas preocupagées, a tenham interpretado assim. Para mim, ela acompanha sempre uma exigéncia afirmativa...” (Derrida, 1990, 76-77).54 Psiquistria sem hospicio Tal exigéncia afirmativa pode ser “a produgo da vida ¢ a reprodugio social que séo 0 objetivo ¢ a pritica da ‘instituigao inventada’” (Rotelli, 1990; 93). Essa produgao e reprodugao “devem evitar as estreitas vias do olhar clinico, assim como da investigacio psicolégica ¢ da simples com- preensdo fenomenologica, ¢ fazer-sc tecido, engenharia de reconstrucao de sentido, de produgio de valor, de tempo, de identificacao de situagdes de sofrimento e de opressio, de reingresso no corpo social, consumo ¢ produ- Go, trocas, novos papéis, outros modos materiais de ser para 0 outro, aos olhos do outro” (idem; 93-94). A instituigdo inventada, conseqiiéncia do processo permanente de des- construgdo, passa @ ser uma multiplicidade de servigos e circuitos que buscam superar cotidianamente os vicios dos saberes completos, os vicios das instituigGes totalitdrias, para produzir trocas sociais, possibilidades ¢ subjetividades sempre novas ¢ plurais. Referéncias bibliograficas BASAGLIA, F. et alli,, Appunti per un’Analixe delle Normative in Psichiatria. 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