gl CINDCQ | sistem ce cestion en secuatpao eN SALUD EN [52 ‘Cédigo: F-SST- No eee EL TRABAJO Version: 04 tem FORMATO DE REPORTE DE INCIDENTE ¥ ACCIDENTE | Fecha: DE TRABAJO 26/05/2019 4, ePor qué ocurri6? ‘Sefiale con una X los factores que intervinieron en la generacién del incidente/accidente. Recuerde que es muy importante sevialar con exactitud los factores que intervinieron en el hecho, esto con el fin de poder implementar acciones correctivas de manera inmediata y precisa ®_ FACTORES PERSONALES 'B. FACTORES RELATIVOS AL AMBIENTE Y LUGAR DE TRABAJO | Falta de experiencia en el cargo Falta o exceso de uminacion Deficiencia fisica para la labor Falta 0 exceso de ventilacion No atatar ordenes de su superior Ventilacion deficient Uso inadecuado de 10s EPP pproporcionados por la empresa “Tarea con sobrecarga (ritmo, monotonia, entre otros) No uso de los EPP proporcionados: por la empresa Falta de comunicacion/falta de ‘explicacién de la tarea asignada Tension Feta de orden y inplaca on at pusa | de trabajo, Motivacion deficiente ‘Supervisi6n inadecuada Falta de habiidad ‘Abuso y maltrato Otras - Cual? ‘Otras — Cual? _ ACCIONES Y CONDICIONES D. TIPO DE CONTACTO ‘SUBESTANDARES. Uso de herramientas y equipos ‘Golpeado contra inadecuados No asegurar el area de trabajo Golpeado por No advert: ‘irapado en Exceso de velocidad ‘Atrapado sobre Exceso de confianza ‘Airapado entre Uso de equipos defectuosos Resbaion Ubicacion inadecuada de equipos y | | Caida a un distinto nivel herramientas. Levantamiento inadecuado Caida a un mismo nivel Bromas ‘Sobreesfuerzo Influencia de bebidas embriagantes ‘Oras - Cual? Exposicion al ruido ‘Otras — Cual? Pégina 2de3at PINDCO SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD EN SALUD EN | 5: (Codigo: F-SST- 12. IRGUES INDUSTRIALES EL TRABAJO Version: 01 DE COLOMBIA FORMATO DE REPORTE DE INCIDENTE Y ACCIDENTE Fecha: DE TRABAJO. |. 16/05/2019 14. DATOS GENERALES Nombres del trabajador: 3 peae| bouton identiicacion: UWA. QEROSzZz eda _ 3% direccion: Call 1Q 14-8 celular 32LAYTSOYS Tiempo en la empresa: _©&. Hescs Ocupacion: AX ale moyieierto Experiencia en el cargo: 2. DESCRIPCION DEL INCIDENTE/ACCIDENTE Fecha 23/oe L Hore 40120 AH Tuno lp mariana Lugar del accidente: [cr ren wo Qué actividad se encontraba realizando: Veac2o ele. pera, aAnind 3. DESCRIPCION DE LOS HECHOS (¢Donde sucedi6? ¢Cémo sucedi6?) aod Firma del accidentado. Huella, Pagina 1de3