SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD EN SALUD EN Cédigo: F-SST- 52 be EL TRABAJO Version: 01 —\ pon FORMATO DE REPORTE DE INCIDENTE Y ACCIDENTE | Fecha: DE TRABAJO 16/05/2019 1. DATOS GENERALES Nombres del trabajador: Jyic// Men = bans Pye oe. Identifcacion: 1.5. Edad: 2 3 Direccion: “ coiuiar 3) RAS (3/3 Tiempo en la empresa: “Zaae4 Ocupacién: Jf po e29 < Experiencia en el cargo: "Ao y 2. DESCRIPCION DEL INCIDENTE/ACCIDENTE. Fecrae4wog- 21 Hore foo Amatumo Dic Lugar del accident: Av oI, ‘Qué actividad se encontraba realizando rom ssi Mes boas Lone t-te Pégina 1de3gl CINDCOQ | stste4 08 cestion en securipap eN saLuD EN Cédigo: F-SST- 52 Wo heaeeenes EL TRABAJO ‘Versién: 01 | bee FORMATO DE REPORTE DE INCIDENTE ¥ ACCIDENTE | Fecha: DE TRABAJO 16/05/2019 4. ¢Por qué ocurri6? Sefiale con una X los factores que intervinieron en la generacion det incidentelaccidente. Recuerde que es muy importante sefialar con exactitud los factores que intervinieron en el hecho, esto con el fin de poder implementar acciones correctivas de manera inmediata y precisa ‘K. FACTORES PERSONALES B_ FACTORES RELATIVOS AL AMBIENTE Y LUGAR DE TRABAJO. Falta de experiencia en el cargo Falta 0 exceso de lluminacién Deficiencia fisica para la labor Falta 0 exceso de ventilacion No acatar ordenes de su superior Ventilacion deficiente Uso inadecuado de los EPP. ‘Tarea con sobrecarga (ritmo, proporcionados por ia empresa monotonia, entre otros) No uso de los EPP proporcionados Falla de comunicacionifalta de por la empresa ‘explicacién de la tarea asignada Tension Falla de orden y limpieza en el puesto de trabajo, - Mativacion deficiente ‘Supervision inadecuada Falta de habiidad “Abuso y maltrato (Otras = ual? Otras = Cual? . AGCIONES ¥ CONDICIONES D. TIPO DE CONTACTO SUBESTANDARES Uso de herramientas y equipos Golpeado contra inadecuados. * No asegurar el rea de trabajo Golpeado por No advertir ‘Atrapado en Exceso de velocidad Atrapado sobre Exces0 de confianza Atrapado entre Uso de equipos defectuosos Resbalon Ubicacion inadecuada de equipos y | | Caida a un distinto nivel herramientas Levantamiento inadecuado Caida a un mismo nivel | Bromas Sobreesfuerzo Tnfluencia de bebidas embriagantes ‘Owras - Cual? Exposicion al ruido ‘Otras = Cual? Pagina 2de 3