LA LLAMADA HISTERIGA BUENA (x) Elizabeth R. Zetzel Habla una nlfita que tenfa un pequeho rizo eu medio de la frente, Y cuando era buena era my may buena, pero cuando ora mala, era espantosa, Estoy segura de que casi todos ustedes conocen esta canoiéa infantil, que resulta muy adecuada para el andlisis de las pacientes cuya sintomatologfa manifies ta y/o estructura caracteroldgica sugiere una situacién ed{pica genital no resuelta, Esto leva a un diagnéstico presuntivo de histeria, trastorno para el cual ol paicg andlisis tradicional sigue siendo 2. tratamiento indicado, Con todo, los estudios posteriores al anélisis do tales pacientes no resultan demasiado tranquilizadores. En Boston, por ejemplo, sefialamos hace diez afios: Hasta ahora nuestros infomes tieadea a indicar que'ls pacion—- tes histéricas son, para decirlo on téminos muy simples, miy - buenas o muy malas pacientes, (Knapp y otros, 1960). so Q Bsta conclusiéa se basd en un exanen de 100 pacientes evaluatas como po- sibles candidatas para un andlisis de control. AL preparar este trabajo axaniié tom bid Ja evaluacidn clfnica inicial de casi 100 mjeres no psicdticas, De elles, més de 30 habfan tenido experiencia analftica, contrelada ono, durante los ditimos 10 aos, Sobre esta base, conto en examinar y explicar nuestra presunta dicotomfa y - el distingo que trazan Easser y Lesser en un trabajo mas reciente sobre la histeria y el cardetor histeroige, Como lo sugiere 1a cancién mencionada al comienzo, me he limitado a cone siderar la nisteria ea la evaluacién de pacientes del sexo femenino, Aunque he eva~ luado, analizado y controlado el tratamiento de un grupo de hombres comparable a mi muestra de mujeres, el nimero de varones con sfatomas manifiestos de tipo histérico es mucho menor, As{, mis hallazgos concuerdan con la conclusién de Easser y Lesser en el sentido de que la sintomatologia histérica mauifiesta es meucs comin en los hombres que eu las mjeres. Adewis, rara veo eucontré el sindrome que me propongo - deseribir coo historia buena en la evaluaciéa inicial de pacientes del sexo mascu~ (x)el Int. J. of, Psycho-Analysis, V. 49-1968, pag. 256.=p Lino: Bn mi opinién, la patologfa de este sindrone esté detersinata en gran parte por azares del desarrollo que son espec{ficos del crecimiento y el desarrollo del cardctor femenino, Fellas comparables en © desarrollo de los varones a menudo - traen como resultado, segin mi experiencia, una supuesta nomalidad y no s{ntonas neuvéticos mauifiestos, Me refiero a los hombres cuya adaptacién externa engafiosa se logra sobre la base de una conciencia minima de su realidad intevaa, con acen- tuadas deficieucias en lo que so refiere a 1a toleraucia al afecto, Aunque esa ~ aparente normalidad taubién aparece en las mujeres, es micho menos comin que lo ~ que henos dado en llanar histeria buena, Bu mi opiniéa, esto explica en gran par te 1a preponderancia de mujeres que en un comienzo diagnosticanos como caracteres histéricos y/o neuréticas histéricas. Ba reemplazo de 1a dicotomfa anterior, quisiera sugerir ahora que las aujeres cuya sintomatologfa manifiesta Neva a diagnosticar un caracter histérico © una neurosis histérica suelen corresponder a uno de los siguientes cuatro subgra, pos. Estos pueden onienarse desde los casos més analizables hasta los menos trata- bles sobre 1a base de su respuosta al andlisis terapéutico. Aunque las pacientes - en cada uno de estos grupos puoden distinguirse con claridad en sa forma mds carag terfstica, no debe entenderse que me refiero aquf a una divisién rfgida, La histé rica ms analizable es vulnerable a la regresién en una situacidn analftica nega- tiva. Del mismo modo, elertas pacientes que han hecho una regresién antes de ini- clar el tratamiento pueden presentar al comienzo un cuadro clfaico que sugiere - una patologia mis seria de 1a que se comrueba mis adelante, Bn pocas palabras, mis cuatro grupos pueden definirse del siguiente mo do: primero, histéricas buenas verdaderas soa las mjeres jévenes que estan prepa radas y dispuestas a enfrentar todos los aspectos del psicoandlisis tradicional; segundo, las histéricas buenas potenciales son mujeres jévenes cuyo desarrollc, - sintomatologfa y estructura caracterolégica sugieren claramente un trastorno his= térico analizable, pero estén menos preparadas y/o internamente listas para el so rio compromiso necesario para establecor la situacida analf{tica, Tercero, mujeres con una estructura caracterolégica depresiva subyacente a menudo presentan una — sintonatolog{a histérica manifiesta que encubre sa patologfa més profunda, Cuarto, hay mujeres cuya sintomatologfa histérica ma.ifiesta demestra luego ser pseudoed{ pica y pseudogenital. Talos pacientes rara ves satisfacen los eriterios mis imporoe tantes para decidir quo es posible analizarlas, Mi clasificacién est4 basada en una reconsideracién de la relacién en- tre la histeria y el conflicto sdipico infantil. Bn este contexto, resulta indis- Pensable ostablecer un distingo entre 1s progresién y la regresién instintivas y - os logros yoicos necesarios pata la emergencia, el reconocimiento y ol dominio de una genuine situacién interna de peligro. Como sugert on otro trabajo (Zetzel,1965 Ja historia de Edipo mismo no constituye un buen protetipo de lo que hoy entende- mos por una neurosis infantil potencialmente sana. Su padre no era una persona real en relaciéa con Biipo ni con su madre, sino un desconocido que lo atacé en un ca mino, Su madre, Yocasta, no tenfa vinculo alguno con su padre real y, de hecho, constitufa un objeto sexual accesible desde el puato de vista de la realidad. Con todo, ol mito destaca 1a naturaleza del dilema que el nifio debe en- frentar siempre y cuando Legue a un conflicto edfpico genuino. Lo que Freud quiso mostrar en su trabajo sobre Jeanito no fue sélo el tenor de que su padre fuera més fuerte y, por ende, pudiera castrarlo; tanbiéa es importante que Juanito amare a su padre y no deseara perderlo, Aunque era su rival en término de la realidad in- terna, el padre constitafa para él un apoyo y un objeto de dentificacién como - persona real, En pocas palabras, este conflicto es la primera confrontacién real- mente sigaificativa por 1a que el nifio debe pasar en lo que concierne a la dife— Tencia entre la realidad externa y la interna, Es esta diferencia ln que movilisa a ausiedad seal que da origen a la principal defensa del futuro histérico, esto es, la represién, En s{ntesis, sugiero que ol verdadero histérico, trétese de un varén o una mjer, ha experimentado un conflicte triangular genuino. Adenéa, el histérico ha podido conservar relaciones objetales significativas con anbos progenitores, Ba pero, a menudo la relacién post-ed{pica es menos satisfactoria y mds ambivalente que la establecida en el perfodo pre-ed{picu, En suma, los histéricos han pagado wn precio demasiado alto al tratar de resolver el tridngulo edipico, a pesar de Jo cual conservan 1a capacidad potencial para reconocer y tolerar la realidad in- terna, con sus deseos y conflictos, que pusdai distinguir de 1a realidad externa, In capacidad para distinguir estos dos aspectos de 1a realidad constituys un ori terio decisivo ea cuanto a la posibilidad de analizarlos, De hecho, puede consti~ee tuir la esencia do 1a capacidad para distinguir 1a alianza terapéutica de la neurg sis transferencial, Desde Iuego, He sabe desde hace mucho que la capacidad para modificar - Jas respuestan instintivas primitivas surge durante los afios preed{picos del desa- rrollo, £1 nino aprende en primer lugar a tolerar la postergacién y la frustracién en 1a temprana relacién con la madre, En términos ideales, durante el segundo, el tercero y el cuarto afio, adquiere ciertos controles y logra cierto grato de inde pendeneia y autonomfa. En ose perfodo, adends, amplfa su capacidad para las rela— ciones bipersonales, con lo cual aumenta el niimero de sus propias identificaciones yoicas. Durante los afios preed{picos, las principales tareas en lo que concierne ~ al desarrollo incluyen,primero, aceptar las limitaciones dentro de las relaciones bipersonales sin sentirse profundamente rechazado y/c desvalorizado; segundo, ‘tole rar los perfodos cada vez més largos de separacidn con respecto a objetos importan tes y a ancontrar placor en los sustitutos disponibles y, tercero, experimentar ~ placer en el dominio y el aprendizaje actives. En todas estas tareas, el principal marco de referencia es la relacién bipersonal. Por ende, la aparicién do defensas contra el instinto primitive, se de be sobre todo al deseo de aprobacién y su contraparte negativa, el tenor a la desg probacién. Cabe anticipar que la relacién bipersonal con la maire ha de diferir ea grado significativo de la que se establece con el padre, no sélo porque sus roles son significativanente distintos, sino tambiéa porque sus respuestas esponténeas a la progresién y la rogresidn del niio abarcan una may emplia gama, Resulta casi - Anevitable que la relacidn del nifio con uno de sus progenitores sea més aubivalen- te que la que tiene con el otrs, El dominio de la hostilided en la relacién mis am pivalente trae como resultado ciertas formaciones reactivas, las cuales segin en— tendo, constituyen la base de las defensas obsesivas que todos reconocemos como ~ elementos concomitantes de importancia en la estructura caracteroldgica de los his téricos més estables, En este breve bosquejo, me ecupars de los peligros especfficos del de~ sarrollu que parecen determinar la frecuencia relativanente alta de sintomas his~ téricos, sean verdaderos o falsos, en las mujeres adultes, Ba primer lugar, hay mu chas razones, ‘adenis de un serio trastomo patolégico en la madre, que aumentan la-5- probabilidad de que la relacién preed{pica de 1a nifia con la madre sea nis aubiva~ Leate que la del varén. Por otra parte, el conflicto edfpico implica especiticasen te un caubio de 1a eleccidn de objeto Libidinal en 1a nia. Su primer objeta, la ~ madre, se convierte en su rival, por lo cual resulta féeil comprender que los fra~ casos previos tienden a dificultar el mantenimiento de una buena relacién objetal entre la madre y la hija durante 1a neurosis infantil, 1o cual puede dificultar la Adentificacién femenina de la nia y 1a internalizacién de un ideal del Yo positi- vO. También cabo suponer que muchos padres son menos axigentes y més abier- tamente afectuesos con sus eneantadoras hijas que con sus hijos varones. Cuando és te ha constitufdo un rasgo muy notable en el perfodo preed{pico, el desarrollo ge- nital pleno puede verse maioscabado, sends, ol desplazaniento al paire esté inne diatamento precedido por un pleno reconocimiento de las diferencias sexuales en la fase acertadamente descripta como fdlica y, al mismo tiempo, narcisista. Por un la do, los fracasos srevios pueden dar lugar as{ a la envidia del pene y, por el otro, Ja nifia puede responder a su mayor ambivalencia con una magnificaciéa regresiva de necesidades pasivas previas. Durante las etapac finales del perfodo preedipico, al varén tiende a reforzar sus formaciones reactivas contra esa pasividad, El hombre analizable que ha fracasado en forma adecuada en lo que concierne a resolver su si, tuacién ed{pica, probablemente presenta, por lo menos al comienzo, una estructura caracterologica obsesiva y no histérica y/o sintomatologfa. Empero, ese mismo ha— Llazgo es por lo menos relativamonte vélido para el grupo que he descripto como el de las mjeres hictéricas mis qnalizables, Segin mi experiencia, éstas, con propé= sitos defensivos, han reforzado 1a envidia del pene y las ambiciones correspondion tes con respecto al logro activo, a parte por identificacién, pero también para ~ complacer a un padre que es no sélo un objeto edfpico, sino también ol progenitor con quien la relacién preed{pica fue menos anbivalente y més estable. A pesar de las diferencias caractoristicas, los hombres y las majeres - que se nan analizado con éxito comparteu ciertos logros importantes en términos ~ del desarrolle, La capacidad para establecer y mantener una alianze terapéutica po sitiva y elaborar la fase terminal es éptima en pacientes cuyo material analftico revela un dominio coasiderable de la ambivalencia en la temprana relacién madre-hieer jo. Esto por lo comin implica 1a in ciacién y el mantenimiento de ciertas formacio nes reactivas que son profilcticas con respecto a una regresién yoica significats, va durante el establecimiento de la situacidn analitica. Memds, estos pacientes - han consolidado relaciones hipersonales genuinas con ambos progenitores antes del comionzo de la situacién ed{pica genital. Su respuesta frente a la situacién analf tica y a 1a neurosis transferencial ha demostrado su capacidad para distinguir “la realidad externa de la interna, que ha pasado por su prueba ms diffcil con respeg to ala reaparicién regresiva de un conflicto ed{pico triangular ou la neurosis - transferencial, Han mostrado durante el proceso analftico una constante capacidad para tolerar 1a ansicdai y 1a depresisn y, por iltino, han denostrado ester en cop diciones de renunclar sin amargura ni autodesvalorizacién a todo aquello que resal ta inaleanzable desde el punto de vista de 1a realidad y se han acercado de manera activa a los objetos accosibles y a los ideales realistas y han intentado alcanaar Jos, Ofreceré ahora una deseripeién, no de una paciente en particular, sino de los hallazgos que me inducen a creer quo una mujer pertenece a mi primer grupo, esto es, la histérica verdadera que esta preparada para el ‘anglisis. Por lo comin ha dejado bien atrés la adolescencia y, por lo tanto, ha completado su educacién - formal. Suele ser virgen y, ei caso contrario, ha teaido experiencias sexuales de~ cepeionantes. Aunque puede no ser frigida, uo ha logrado establecor una relacién - sexual importante con un hombre que le interesa como una persona real. A menudo, en algin momento de su vida y a veces ya después de casada, hay un hombre que la ama y a quion ella no puede responder en términos sexuales. Muchas veces la primera en trevista tiene lugar luego de una experiencia que se podrfa deseribir como "la ho~ ra de la verdad": algdn acontecimiento o una confrontacién personal la ha enfrenta do por fin con 1a verdad de que el probleva estd dentro de ella misma, Casi todas las pacientes de este grupo han logrado éxitos notables en ~ campos que no son los de cus relaciones heterosexuales, Sus logros acakémicos y - profesionales a menudo son descollantes, Meads, han podido establecer y mantener amistades estables. Muchas de elias son la hija mayor, a mouudo 1a nés talentosa y, casi siempre, la predilecta del padre. Minguna de las de mi grupe era hija dnica, En cl caso de muchad de estas pacientes, los hechos histéricos sugicren que la im-7- posibilidad de resolver la situacién ed{pica infantil puede atribuirse, en parte,a hechos reales, La pérdida de cualquiera de los progenitores o una prolongada sepa- racién con respetto a ellos en la culminacién de la situacién ed{pica constituyd un serio obstdculo para el dominio a través de la neutralizacién, la sublimacién y la identificacién positiva con la madre, En cambio, se produjo una represidn masi~ va, sin que se renunciara al padre ed{pico y con serios impedimentos para 1a elec cida objetal heterosexual adulta, Seta reconstruceién so ha visto plenanente con— firmada en los andlisis de varias de las pacientes inclufdas en mi primer grupo. Bn qué sentido difiere este grupo de histéricas casi idealmente analiza bles de mi segundo grupo, ol de histéricas potencialmente analizables ? Primero, es to grupo incluye una gana algo més amplia de s{ntomas y estructuras caracterolégi- cas que el primero, por lo cual resulta imposible etrecer un cuatro clfaico t{pico. Suclen ser mds jévenes, y siempre menos maduras, que ol primer grupo. A veces se — trata de le hija menor o de una hije dnica. No han logrado crear defensas obsesi— vas egosinténicaz tan estables como las del primer grupo, Son algo mas pasivas y ~ menos congruentes en cuanto a sus logros académicos y profesionales, Sus amistaies son menos estables y més claramente ambivalentes. A menudo sienten temor frente a sus propios deseos de dependencia, que estan mas cerca do la superficie que en el caso del primer grupo, El principal problema con respecto al andlisis de este tipo de pacien— tes tiene que ver con 1a primera fase, a saber, el ostablecimiento de una situactéa analftica estable en 1a que pueda surgir poco a poco una neurosis transferencial analizable, Algunas de ellas son demasiado jévenes como para hacer un compromiso - genuino. Otras, a quiones se entrevista por primera vez mientras se encuentran en un estado de descompensacién nourdtica, pueden responder al andlisis de una de dos maneras, a saber, huir hacia la salud mediante el desplazamtento de la transferen~ cia, o bien el surgimiento de una transferencia asociada con la regresién yoica, ~ que dificulta el establecimionto de la alianza terapSutica, Bupero, si se evitan - tales peligros, estas pacientes pueden alcanzar un resultado anal{tico genuino, No necesariamente presentan dificultades serias con respecto al surgimiento y el and~ isis de 1s neurosis transferencial o la elaboracién de le fase terminal, Mis dos ditimos grupos comprenden a la vasta mayorfa de las sapuestas ~-8- histéricas buenas. Las pertenecientes al primero pueden analizarse después de un ~ tratamiento prolongado y diffeil, Los caracteres depresivos son casi slempre muje- res que no han podido movilizar sus recursos activos en ninguna de las crisis in— portantes del desarrollo, Su autoestima basica es my escasa y, adends, tienden a desvalorizar su propia femineidad. A pesar de estas serias desventajas, muchas de elias han experimeatado algin conflicto triagalar genuino, on el que a menudo idea lizan al padre en grado excesivo, Por lo comin no pudieron desarrollar formaciones reactivas adecuadas durante el parfodo preed{pico. De manera muy esquendtica, si ~ bien pueden reconocer y tolerar un grado cousiderable de depresidn, manifiestan ng tables deficioncias en lo que concierne al dominio, No sélo son pasivas, sino tem bign deovalidas. A pesar de esto, a menudo resultan majeres talentosas y atracti-. vas, cuya depresién se ooulta tras risas y coqueteos, Sus s{ntomas manifiestos pre den ser obviamente histéricos, Por ende, a voces resulta diffeil reconocer a los caracteres depresivos en el momento de la evaluacién inicial, Sin embargo, a monudo ticnen su primer con tacto con el psiquiatra o el analista a una edad algo ms avanzada que las mijeres de mis otros grupos, El hecho de que no hubieran tratado de buscar una solucién ap tes no debe atribuirse tanto a la falta de oportunidad como a su falta basica de - autosstina, Es comin que esa primera entrevista tenga lugar cuando se sienten préc ticanente derrotadas, con considerable menoscabo de las principales funciones yoi- cas. De manera t{pica, tales pacientes expresan sontimientos de desvalimiento y/o depresidn bien a comienzox del tratamieuto, Tienden a desarroller reacciones trang feronciales pasivas y dependientes que meaoscaban su capacidad para establecer un distingo adecuado entre 1a alianza terapéutica y la neurosis transferencial. tio se les debe recomendar un andlisis tradicional sin ung cuidadosa evaluacién previa que debe incluir toda ou situacién de vida y su potencial para una modificacién progre siva, Todas estas pacientes, segiin mi propia experiencia el{nica, presentan serios problenas durante las fases terminales del andlisis. Por lo tanto, a menos que exis tan motas realistas positivas, pueden caer en una situacids analftica relativamen~ te interminable, / Por Gltimo, he de referirme al grupo de las histéricas supuestamente bug nas, caracterizadas por un cuadro sintomético que cabe describir como exhuberanto~oe = monte histéricos Empero, si bien cue efutomas pueden formar una fachada que pare co genital, on el tratasiento demuestra ser incapaces de reconocer o tolerar una situacidn triangular genuina, Tales pacientes se mestran muy dispucstas a expre= sar intensae fantasfas tranoferenciales sexualizadas, a pesar de lo cual tienden a considerarlas como posibles campos de gratificacién realista. Son auténticamen- te incapaces de ese distingo significative entre realidad externa e interna que - constituye un requisite indispensable para establecer una alianza terapéutica y ~ para que surja una neurosis transfereucial analizable, En mi opinién, las histéricas supuestanente buenas no satisfacen los - criterios para un psicoandlisis tradicional. Su principal patologia os atribuible aun fracaso importante en el desarrollo con respecto a funciones yoicas basicas, Empero, al comieazo a veces resulta dificil distinguirlas de mijeres més analiza~ bles que han hecho una regresidn durante el periodo anterior a la primera entre-- vista. Para establecer tal distingo, muchas veces es indispensable realizar una ~ evaluacién mis completa. Las pacientes nis analizables a menudo 6 reconstituyen ~ con considerable rapides, mientras que la histérica supuestamente buene desarrolla répidanente una intensa transferencia sexualizada, incluso en una situacién es- ~ tructurada de entrevista cara a cara, El primer contacto con estas mujeres pucde tener lugar en cualquier mg mento de su vidi ; a menudo, han consultado ya con otros terapeutas y/o analistas, con resultados desfavorables. Al contrario de las pacientes del otro grupo, cuen~ tan con pocos sectores disponibles de interés pasado o presente libre de conflic~ to o con funcionamiento yoico auténomo, Rara vez presentan una historia que inclu ye un perfodo genuino de latencia con respecto al logro o a las relaciones con ~ sus iguales, Si tienen defensas obsesivas, éstas no apuntan contra los impulsos egodisténicos, Al igual que las defensas obsesivas del fronterizo o el psicdtico, estén destinadas a asogurar su percepeién y control de ciertos aspectos de la rea dad externa, En muchos casos, 1a historia del desarrollo revela uno o mas de los siguientes elemento I) ausencia de uno de los progenitores 0 ambos, o separa~-lo- cidn signi“fcativa con respecto a ellos durante los primeros cus~ tro afios de vida; IL) seria patologia en uno de los progenitores o en los dos, a menudo asociada con un matrimonio desdichado © un divoreios 111) enfermedad ffeien seria y/o prolongada en la infancias IV) ausencia de relaciones objetales constantes y significativas con miembros de cualquiera de los dos sexos. Winguna de estas observaciones basta por sf misma para llegar a un diag néstico de histeris supuestanente buena; sin embargo dos o més do ellas combinaias con una disposiciéa para la transferencia regresiva constituirfan una lus rojao una serial de peligro. La pregunta bésica que planteo on este trabajo puede formularse en tér= minos muy simples, Hasta qué punto podemos considerar que la sintomatologfa ed{pi ca o genital masifiesta, os decir, el contenido instintivo, constituye una prueba aceptable de que 1a pacieate ha alcauzado y/o mantenido un nivel de desarrollo yok co en el que 1a capacidad para 1a identificaciéa, para las relaciones objetales y 1a tolerancia al afecto hagan posible 1a aparicién y el reconocimiento de una si~ tuacién triangular que involucra a tres personas totales? Considere que esto es indispeusable para 1a capacidad potencial de establecer un distingo entre 1a rea~ Lidad externa y 1a interna, eriterio fundanental de la analizabilidad, En este trabajo he tratado de describir ciertos subgrapos que pueden - distinguirse entre las pacientes cuyos s{utomas manifiestos son histéricos. Todas ellas presentaban al comienzo un cuadro clinico que sugerfa con toda claridad uha situacién genital ed{pica no resuelta. No todas ellas resultaron ser histéricas - analizables, por lo cual puedo, para concluir, parafrasear mi cita inicial: Hay muchas nifiitas cuyos sintomas son tipicos del neurdstico histérico clasico. Y cuaudo eso ocurre se puede y se debe analizarlas, pero cuando no es asi, sera cadtico.BIBLIOGRAFIA KNAPP, P. et al. (1960), "Suitability for psychoanaly- sis: a review of one hundred supervised analytic cases" Psy choanal. Quart, 29. EASSER, B.R. & LESSER,S.R. (1965). "Hysterical personal, ty: & re-evaluation". Psychoanal. Quart. 34. 2Br2eb, B. 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