12/2/2010

Malabsorption

Dr. H.Rustam Effendi YS,SpPD-KGEH

Divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUSU/RSUP.H.Adam Malik-RSU Dr. Pirngadi Medan.

30-9-2010: Kelas A dan B

Malabsorpsi: adanya gangguan pada proses

absorpsi dan digesti pd satu/lebih zat gizi.

Absorption

Nutrients broken down into simple sugars, fatty acids
and amino acids

Principle sites of absorption

Duodenum: iron, calcium, vitamins, fats,
sugars, amino acids, vitamins

Jejunum: fat, sugar, amino acid (largely
complete by mid jejunum), vitamins

Ileum: vitamin B12 and bile salts
 Most bile salts are absorbed and recirculated to the liver
– important in maintaining bile pool

1
 12/2/2010

CHO Absorption in the Small Intestine

Enzymes in the brush border complete breakdown of

maltotriose, maltose, and branched sugars, lactose and
sucrose

Lactase converts lactose to glucose and galactose

Sucrase converts sucrose to glucose and fructose

Isomaltase converts branched sugars glucose, maltose
and unbranched short oligosaccharides

Maltase converts maltose to glucose

CHO Absorption in the Sm. Intestine

(continued)

Epithelial cells that line the sm. Intestine absorb
monosaccharides by active or facilitated transport

Glucose and galactose are actively co-transported with
sodium using the same transporter and

Fructose is absorbed by passive facilitated transport using a
different transporter protein than that used by glucose and
galactose

Monosaccharides enter bloodstream and are transported to
liver and converted to glycogen or sent to bloodstream for
immediate, direct ultilization or storage by cells

2
 12/2/2010

Absorption in enterocyte

Absorption of Amino Acids in Small

Intestine

Amino acids are absorbed by the epithelial cells of the
small intestine by active co-transport with sodium

Di- and tripeptides are also absorbed by epithelial cells of
the small intestine and then broken down into amino acids
within the epithelial cells

Epithelial cells release amino acids into portal blood,
which is transported first to the liver, then to rest of the
body

3
 12/2/2010

Absorption of Intact Proteins

Does not occur to any considerable amount in adult
humans

Infants can absorb proteins through the intestinal wall,
therefore can obtain some immune protection from
antibodies found in colostrum

Colostrum contains components that promote ‘closure’ of
the GI tract, which then makes the GI tract impermeable to
proteins

Water Absorption in the Intestine

Majority ( 98%) of water that enters gut is
(re)absorbed

85% (re)absorbed in small intestine

13% in large intestine

Absorption of water is passive process

osmotic gradient created by active transport of
ions

water moves according to its gradient

4
 12/2/2010

Brush border
enzymes

reassembly

Secretion
& H2O
absorption

2000 ml – 150 ml = ?

5
 12/2/2010

Ion &
Vitamin
absorption

Absorpstion In
Small
Intestine

6
 12/2/2010

Colon Structure
& Function

Fungsi Colon

Absorbsi H2O and elektrolit

Sekresi mukus

Pembentukan, propulsi & penyimpanan bhn
yg tdk dpt diabsorbsi (feces)

Pencernaan oleh beberapa bakteri

Gerakan Mass Peristaltic (2-3x/hari)

Dicapai oleh chyme dalam 12-24 jam

7
 12/2/2010

Functions (converts chyme to feces)

Absorption of water and electrolytes (mainly on right side)

Absorbs 800 ml water/day

Capacity 1500-2000 ml/day (when exceeded results
in diarrhea)

Sigmoid colon reservoir for dehydrated fecal mass

~200 g feces/day
 Water – 80-90%
 Food residue
 Bacteria
 Cells
 Unabsorbed minerals

Large Intestine
Digestion and Absorption

Fermentation breaks down undigested complex CHO
and proteins

Produce lactate and short chain fatty acids used by the
colonocytes for energy

Bacteria produce absorbable vitamins like K

Gases are produced in the large intestine

Colon is responsible for absorbing most of the water
that enters it in the form of chyme

Colonocytes absorb NaCl

8
 12/2/2010

Secretes mucus (no enzymes)

Bacteria produce vitamin K and several B’s

Flatus (NH3, CO2, H2, H2S, CH4)

CO2 produced when fatty acids and HCl are
neutralized by bicarbonate

Bacterial fermentation of carbohydrates
produces CO2, H2, CH4

~1000 ml expelled each day

Excess occurs with aerophagia and diets high
in indigestible carbohydrates

Rectum and anus sites of some of most common
disorders known to humans

Constipation

Hemorrhoids

Abscesses and fistulas

Colon and rectal cancer

Aktivitas colon
struktur aktivitas efek
Mucosa Sekresi mukus Melicinkan colon &
melindungi mucosa

Absorbsi air Menjaga keseimbangan

air; mengeraskan feces;
absorbsi vitamin &
beberapa ion

9
 12/2/2010

Aktivitas colon

struktur aktivitas efek

Lumen Aktivitas bakteri Mencerna karbohidrat, protein,
& as amino mjd produk yg dpt
dikeluarkan melalui feces atau
diabsorbsi & didetoksifikasi
oleh hati
Sintesis vitamin B & vitamin K

Pencernaan pd colon
struktur aktivitas efek
Muscularis Haustral Kontraksi mengerakkan isi
churning colon dari haustrum ke
haustrum

Peristalsis Kontraksi otot sirkuler &

longitudinal menggerakkan
isi sepanjang colon

10
 12/2/2010

Pencernaan pd colon
struktur aktivitas efek
Muscularis Mass Mendorong isi ke colon
peristalsis sigmoid

Defecation Keluarnya feces oleh

reflex kontraksi colon sigmoid &
rectum

GANGGUAN PENYERAPAN :

- Gangguan Pencernaan
- Diare
- Steatorrhoe

Patofisiologi malabsorbsi ( mekanisme )

1. Mekanisme penyebab pre-mukosal ( faktor luminal )

2. Mekanisme penyebab mukosal ( faktor mukosal )
3. Mekanisme penyebab post-mukosal ( faktor vaskular dan
limpatik )

11
 12/2/2010

KELAINAN2 YG DIHUBUNGKAN DENGAN MALABSORBSI

1. Pencernaan yang tidak adekuat
- Peny hati, - Peny. Saluran empedu, - Reseksi lambung(Billroth II)
2. Permukaan absorbsi berkurang (mukosal) :
- reseksi usus halus
3. Pertumbuhan bakteri berlebihan
4. Sumbatan Limfatik (post mukosal) : - Peny. Whipple
5. Sumbatan / bendungan aliran darah (post mukosal) :
- peny.Kardiovaskular
6. Penyakit radang atau infiltrat pd mukosal usus (mukosal)
- Regional enteritis, - Amiloidosis, - Enteritis eosinofil
- Dermatitis (psoriasis, eczematoid, herpetiform)
- kelainan biokimia atau genetik (non-tropikal sprue)
7. Kelainan endokrin dan metabolik
- Hypoparatirodi, Insufisiensi Adrenal
- Hipotiroidi, Tumor Ulserogenik dari pankreas
- Carcinoid syndrome (sindroma karsinoid)
8. Induksi obat2an (drug – induce)
- antasid, - Neomycin, - Sulfasalazine, - Tetracyclin

Umunya pasien datang dgn diare kronis, bentuk

feses cair,karena absorbsi terganggu diusus
halusfeses tdk terbentuk. Pada malabsorpsi
lemak---feses berminyak(steatorea).

GEJALA DAN TANDA MALABSORBSI

Malnutrisi dan BB ↓ - Buta malam

Diare - Perdarahan

Nocturia - Tetani, parastesia

Anemia - Flatuhusi yg busuk

Glossitis - Alergi

Edema - Asites

Amenorrhea, libido ↓, Sakit tulang - Distensi abdomen,
Tinja busuk

12
 12/2/2010

TEST DIAGNOSTIK DARI MALABSORBSI

1. Haematologi test (Pemeriksaan Darah perifer lengkap/rutin)—anemia?
2. Kimia darah - Trigliserida - besi (Fe).
- Kolesterol - kalsium, fosfor, magnesium
- albumin - PT, asam folat
3. Tes tinja - lemak tinja (<7 gram/hr dgn diet
80- 100 gr lemak/hr = N)
- pH (pH<5,5 = malabsorbsi KH)
- kultur isi usus halus untuk pertumbuhan bakteri


- pemeriksaan kimotrispsin
- Lipase.
- Elastase.
4. Pemeriksaan lab. Lain.
5. Penjajakan anatomi :
- endoskopi, biopsi dan aspirasi,
- radiologi,: Plain abdominal foto, USG—Kalsifikasi pankreas,
CT Scan abdomen, MRI/MRCP.

ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN FISIK MALABSORBSI

1. Riwayat : - radiasi abdomen atau transplantasi
- operasi saluran cerna,
- keluarga dengan penyakit Celiac
- Alkoholis, Pankreatitis kronis
- Obat2an akhir2 ini
2. Klinis - Titotoksikosis, peny.Addison,Peny. Whipple
- Peny. Hepatobilier, Neuropati diabetik
3. Resiko tinggi infeksi HIV

PENANGANAN UMUM/PENATALAKSANAAN:
1. Pengobatan penyakit penyebab
2. Koreksi kekurangan bahan bahan gizi
3. Malabsorpsi
4. Hindari /atasi dehidrasi.

13
 12/2/2010

Tata Laksana (Manajemen)

Tergantung penyebab—diatasi penyebab.

Tata laksana meliputi:
1. Pengaturan/pola nutrisi: biasanya sedikit-sedikit,
dan sering.hindari susu tu.yg mengandung laktose,
pembatasan lemak(<30 gr/hari) dpt dinaikkan
bertahap tergantung toleransi. Pemberian medium
chain TG. Enteral nutrisi rendah lemak dan bebas
laktose. Pada Celiachindari gluten.Suplemen
kalsium k/p, vitamin yg larut dalam lemak, sesuai
dgn kebutuhan, B12 pd post reseksi usus, folat pd
ggn usus halus, dll. Pemberian lipase,amylase,prote
ase pd ggn.pankreas diberi dlm btk coating capsule.
2. Suplementasi vitamin dan mineral dan obat-obatan.
3. Antibiotika, kortikosteroid, antidiare tgt keadaan.

Malabsorption Syndromes
• Mucosal disease (Celiac disease, Whipple
disease)
• Small bowel bacterial overgrowth
• Chronic mesenteric ischemia
• Short bowel syndrome
• Postgastrectomy syndrome

14
 12/2/2010

Maldigestion
• Pancreatic exocrine insufficiency
• Orlistat ingestion
• Inadequate luminal bile acid concentration

Malabsorption syndrome

MS ditandai dgn absorpsi intestinal yang
abnormal dari nutrients dan substansi
lainnya dari usus.

Menyebabkan nutritional deficiencies:fat &
protein atau vitamin, BB, retardasi pada
anak, osmotik diarrhea, selalu disertai
steatorrhea (fat dalam feses).

Penyebab malabsorption :
1. Intrinsic bowel disease
2. Obstruksi lymphatics

15
 12/2/2010

• Maldigestion: Intraluminal phase of digestion may

disturbed by a deficiency of:
 Gastric juice (mis.postgastrectomy states)
 Panceatic juice (Pankreatitis kronik
 Bile salts(mis. Obstruksi bilier, kelebihan
deconjugation bile salt oleh bacterial overgrowth(mis.
Operasi blind loops)
• Intrinsic bowel disease:hambatan absorpsi nutrient
pada permukaan enterocytes dalam mukosa.
Penyakit yang merusak mukosa menyebabkan
malabsorpsi. Misalnya: -Abetaliproteinemia (genetic
enzyme defic.pada enterocytes. – Celiac disease,-
Whipple disease, - Crohn disease.
• Obstruksi lymphatics: - Intestinal lymphoma, -
Scleroderma.

Celiac disease:
• = celiac sprue=nontropical sprue, adl suatu gluten-
sensitive enteropathy, malabsorption syndrome.
• Patogenesis yang pasti belum diketahui.
• Esensi celiac disease :
- mempunmyai basis genetik.
- sensitivitas gluten memegang peranan.
- system imun berperan dalam patogenesis
- biospi usus penting, adanya perubahan mukosa,
yang bisa reversed dengan diet tanpa glujten.
- Ada biphasic peak age curve. Symptom biasanya
terlihat pada anak2, lalu menghilang,tapi bisa
muncul kembali pada dekade 5 dan 6.
• Gambaran klinis :

16
 12/2/2010

• Gambaran klinis celiac disease:

- Diarrhea atau steatorrhea
- BB menurun, retardasi pd anak,
- Deficiency vit.yg larut dl. lemak(A,D,E,K).
- Iron deficiency anemia.
- Abnormal d-xylose absorption test.
- Respons baik dengan diet tanpa gluten.

Tropical sprue
• Penyakit infeksi—MS, bisa mirip celiac sprue.
• Selalu  folic acid deficiency & megaloblastic
anemia mendominasi
• Sering timbul setelah dari daerah
tropis(Caribbean island, South America,
Southeast Asia).
• Biopsi usus hanya partial; vilous arophy.
• Response baik dengan tetracycline.

17
 12/2/2010

Whipple disease
• Penyakit sistemik, disebabkan bakteri Tropheryma
whipple.
• Umur 30-60 thn.
• Diare kronik dan abdominal pain, pleural effusion,
arthralgia, pigmentasi kulit, anemia.
• DIagnosis dengan biopsi usus halus didapati bakteri
mengandung makrofag pada lamina propria.
• Pembesaran lymph node, keluhan jantung dan cerebral
bisa dijumpai.

Maldigestion (Gangguan Pencernaan)

- Gangguan proses memperkecil ukuran makanan yang dimakan
dalam lumen usus
- Gangguan proses hidrolisa dalam lumen usus

Malabsorption (Gangguan Absorpsi)

- Gangguan transport bahan gizi melalui mukosa usus halus dan
besar, atau
- Hasil akhir dari salah satu ggn proses pencernaan dan abropsi

Panmalabroption
- Gangguan absorpsi bahan gizi yg sangat luas

Spesifik Malabsorption
- Ggn absorpsi dari bahan gizi tertentu saja

18
 12/2/2010

Klasifikasi secara patofisiologi dari malabsorpsi :

1.Gangguan hidrolisa dalam lumen usus (pencernaan)
2.Gangguan fungsi mukos auysus (hidrolisa, pengambilan dan
pengemasan) (pencernaan dan absorpsi)
3.Gangguan pembersihan / pelepasan bahan gizi dari mukosa
(absorpsi)

Hal hal yang penting untuk diagnosa

- Steatorrhea (ban busuk, tinja berminyak atau diare seperti air
…
- Peningkatan flatus
- BB ⇓ dan tanda2 defisiensi vitamin dan mineral (anemia,
mudah beradrah, titani dan osteoporosis )

Temuan klinis :
A. Gejala dan tanda
- perubahan tinja : - pucat, berminyak, besar sekali
- diare air (jarang)  osmotic
- Tinja mengapung
- Produksi gas terbanyak dalam usus
- distensi abdomen, sakit (jarang)
- Borboryngin ; flatus ↑
- BB ↓ otot lemah (Panmalabsorption)
- defisiensi vit dan mineral
- anemia (Besi ↓,microcytic (perdarahan),macrocytic (folat/B12)
- Radang bibir
- Radang lidah
- Radang kulit
- Neuropati / parastesia
- Rabun senja (vit A ↓)
- Osteomalasia (vit D ↓)
- Titani (Ca++ ↓)
- Echynosis (Vit K ↓)
- Lukas capuk dan lemah
- udema (late / lanjut)

19
 12/2/2010

B. Tes Laboratorium
- Darah rutin
- Kadar beberapa zat dalam darah
- Tes Absorpsi lemak
- Tes Absorpsi protein
- Tes Absorpsi KH
- Pengukuran absorpsi vit B12
- Evaluasi malabsorpsi asam empedu
- Tes Pertumbuhan dari bakteri usus halus
- Tes insufisiensi eksokrin pankreas
C. Tes Laboratorium
- Ro ‘’
- CT Scan
D. Patologi
- Biopsi usus

ETIOLOGI
- Penyakit sistemik
- Penyakit endokrine : DM,Hyper & Hypothyroid,Peny. Addison,
Hypoparatiroid
- Peny. Collagen Pembuluh Darah : - Scleroderma
- Vas kulitis
- Amiloidosis
- AIDS
DD : 1. Kelainan mukosa usus
2. Penyakit Infeksi usus.
3. Problem luminal usus
4. Post oguratif usus
5. Peny. yg menyebabkan malabsorpsi makanan
tertentu saja
6. Malabsorpsi pada setting khusus

20
 12/2/2010

Ad 1 : Kelainan mukosa usus

- Caeliac sprue
- collagmous sprue
- Non granulomatous urcerasi
- Eosinophilic granulomatous
- Systemic mastocytosis
- Peny. Bunmimo proliferatif usus halus (IBSID)
- Lymphoma
- Lymphangiectasia
- Crohn’s disease
- Ischemia mesenteric kronis

Ad 2 : Penyakit infeksi usus

- Pertumbuhan bakteri usus halus ↑ ↑
- Tropical sprue
- Whipple’s disease
- Penyakit / infeksi parasit
- AIDS

Ad 3 : Problema Luminal
- Insufisiensi kel. Eksokrin pankreas
- Defisiensi asam empedu
- Zollinger Ellison Syndrome

Ad 4 : Post Operative Usus : - Post operasi lambung

- Post reseksi usus halus

Ad 5 : Peny.2 yg menyebabkan malabsorpsi zat gizi tertentu

- Defisiensi disakarida
- Kelaianan trasport dari brust border
- Abitalipoproteinnemia
Ad 6 : Malabsorpsi pada setting khusus
- malabsorpsi pada anak-anak (balita)
- malabsorpsi pada Usia lanjut
- malabsorpsi oleh karena penyakit sistemik :
- DM (enzym pankreas ↓, bakteri usus halus ↑,; KGD ↑↑)
- Penyakit kollagen pembuluh darah

21
 12/2/2010

PATOFISIOLOGI MALABSORPTION
I. Pencernaan yang tidak adequat (ggn hidrolisa dlm lumen usus)
- post gastrectomy
- Peny. Pankreas (lipase ↓)
- …… empedu ↓ padaq susu
- penyakit hati, penyakit saluran empedu, proliferasi bakteri ↑ pada
usus halus
- ggn sirkulasi entero hepatik
- obat-obatan (neomycin)
II. Gangguan fungsi mukosa usus
- Peny. Radang dan infiltrasi / …. bisa keganasan
- Berkurangnya permukaan absorpsi
- reseksi usus
III. Gangguan pembersihan / pelepasan bahan gizi dari mukosa atau
pengangkutannya
- Obstruktif sal. Limph
- Obstruktif jantung dan aliran darah

DIARE

1. Diare sekresi
2. Diare osmotik gangguan pencernaan & absorpsi
3. Diare motilitas

22
 12/2/2010

Dr. Rustam Effendi YS, SpPD-KGEH

23