i NL F -2010:84-DG-INR MINISTERIO DE SaLuD INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION "Dra. Adriana Rebaza Fores” Resolucién Directoral Bellavista, 30 de Diciombre del 2010 Visto el expediante N°010590-2010 e informe N*0127-OGCINR-2010 dela Oficina do Gaston cela Caled del Instituto Nacional de Rehabiltecion ‘Dra, Adhiana Rebeza Flores CONSIDERANDO: ‘Que, con 4é finlidad de estandarizar’ atencién de une de las palologias de la espociaifad, con mansjo ‘ampleo, que se atienden en ef Deiatameno de Inesigacian, Docenciay Rahabilfeion Ilagral onl Unidad Moire y Dolor, uo 18 Dien ecuva. de Investigacion, Doconcia y Rehabil integral los Farconcs Motores, el profesional vespansablo yo! equipo de salud de fa cade unided orgénca, he elaborado ol documento técnica normetivo y orisntador denominado: "Guia de Préctica Clinlca: ‘Lumbalgia Crénica Compeja”, que consituyo una herramientaefcaz para estandarizar lo aces y los procedimiontos médoos, es! ‘camo del equipo de salud, faciitando a tora de decistones y fa eloccién de una intervencién basad on la ‘mejor evidencia centifice exstente, para fa atancén a pacientes que demandan alencién ospectaizada en Medicina Fisica y Rohablitatén en el mencionado Departamento; Que, el caro documento técnito, ha sido revisado por of Ditecfor Ejecutvo de la Dirccién Ejecutva de Investigacién, Docencia y Rehabitacién Integral en Funciones Motoras y la Oficina de Gest de la Calidad do! Instituto Necional de Rehabiltcion, Grgano asesor en aspecos tonic y nomatuos de gesttn dela calidd on salud: ‘respective; para su implementacién en ol nivel conrespondionio, POY] 0 nts en Loy W288 Lay Gore Sai Ly WOE, Ly sts tS Que, en tal vitud, resuita pertnante proceder @ le aprobacién de la Gua propueste con Ja Resohicén Regiamento, aprobado con Dacrefo Supremo N°013-2002-SA, Rescluciin Miisterial N°519-2006SA/DM, ex coHO*A®Silema do Gesién de Caled on Sold, Resolicisn Mccred N%(22-2008MINSA, quo apruaba la Noma ‘Técnica para la Elaboracin de Guias de Préctica Clinica NT N°027-MINSADGSP-V.01, Rosolucién Ministerial N'71S-2006MINSA, que epruaba ! Reglamento de Organizecién y Funciones del Insiuto Nacional de Reheabilacion yen uso de las facutades confers; Con i vsecién de la Sub Drscciin General, Drecién ecutive de Investigacion, Doconcia y Rohabitaciin Integra on Funcones Motoras, Ofna de Gestén do fa Calidad del nso Nacional de Ret cilfacién ‘Dra Aiiana Rebaza Fores’ ‘SE RESUELVE: Articulo 1 Aprobar et documento técnico formulado por el Jefe y Jos profesianales do la salud dal Departamento de Invasigecién, Invesigacén, Docsncia y Rehatiliain Ifagral en fa Unied Moora y Dolor de la Direccién Ejocutiva de Investigacién, Docence y Rehabiltaciin Integral Jes Funcionos Motoras \lenominado: GUIA DE PRACTICA CLINIGA: LUMBALGIA CROMICA COMPLEJA", ‘orientador, quo consta do Treinta y Seis (36 follos, que forman pert inegranto documento tecnico nonmativo y 1 la presonte resolucién, aArticulo 2 Encargar ala Decién Ejecutiva do Inveatigacitn, Docenctay Rehabiltacin Integral en Funcones ‘Motors la cifusion del documento tecnico gprobad, en el émbito correspondiente, FAUFiec roIee2010 Cc. netomeuororas (te de Gstin a Cad esporsatio gb aap Mobs Registrese y Comuniquese, Oc FERNS TRC ERD Director Genera Institute Natfonal de RehabiitaciSa "Dr adtas Rebs Fre CON T6500 RE NY 19DIRDIUM: Gufa practica cliniea LUMBALGIA DEPARTAMENTO DE INVESTIGACION, DOCENCIA Y REHABILITACION INTEGRAL EN LA UNIDAD MOTORA Y DOLOR (DIDRIUMD) GUIA DE PRACTICA CLiNICA: LUMBALGIA CRONICA COMPLEJAoe re ee ee |. GUIA DE PRACTICA CLINICA: LUMBALGIA CODIGOS CIE-10 Lumbalgia Mecanica M545 | Lumbalgia con alteraciones del disco M51.2 | Espondilolistesis Ma3.1 | Escoliosis lumbar estructurada mat | Sindrome post laminectomia 96.1 Espondilosis vertebral Ma7.8 Trastomos del disco lumbar con radiculopatia M5141 Radiculopatia SAI M54.1 Espondilosis lumbar con radiculopatia a7.2 Sindrome Miofascial regional M79.1 | Lumbago con ciatica 54.4 Sacroileitis Ma6.1 Discits a6.4 Espondiltis Anquilosante M45 Trastomo Sacro - Coxis (coxigodinia) M533 Hipertordosis 40.4 Inestabilidad Columna Vertebral M53.2 Tumor maligno de Columna Vertebral 41.2 TBC Vertebral M49. Espondiltis post brucelosis Mag.t Otros desplazamientos de disco Intervertebral, especificado. M51.2 (Lumbago debido a desplazamiento de disco Intervertebral) Osteoporosis Post Menopausia con fractura MB0.0 Osteoporosis con fractura MB0.1 Osteoporosis por desuso con fractura MB0.2 Osteoporosis inducida por drogas con fractura Me0.4 Osteoporosis Post Menopdusica sin fractura MB1.0 Osteoporosis post ooforectomia sin fractura Met.4 Osteoporosis por desuso sin fractura Ma1.2 Osteoporosis senil sin fractura M818 Discrepancia de miembros Inferiores Adquirida M217 Discrepancia de miembros Inferiores Congénita a728 Otras malformaciones congénitas de columna vertebral (ausencia de vertebra, hemivertebra, vertebra transicional, vertebra supernumeraria) Q76.4 Espina bifida oculta 976.0 Fractura de columna lumbar $32.0 Fractura de sacro $32.1 Fractura de coxis, $322 Fractura de hueso iliaco $92.3DIRDIUM: Guia practica clinica LUMBALGIA Luxacién, esguince y desgarro de articulaciones y ligamentos de la columna lumbar y pelvis, Contusion de la region lumbosacra Secuelas de fractura de columna vertebral eA QUNTANAG. Se incluye los diagnésticos directos y los relacionados con el dolor lumbar Ul DEFINICION 24 Definicién, Lumbalgia. Sensacién dolorosa que se percibe en la regién lumbar vertebral, paravertebral unilateral 6 bilateral. 2.2 Etiologia: La sintomatologia mecanica es definitoria de las lumbalgias primarias, en las que en un disoreto porcentaje (hasta el 5%) encontraremos alteraciones estructurales del disco (protrusién o hernia), de las articulaciones interapofisarias (degenerativas, trauméticas), 0 alteraciones de la biomecdnica de la colurna lumbar (escoliosis), pero la inmensa mayorla (60-80%), dada la ausencia de causa aparente, se clasificara como Lumbalgia inespecifica. Estas uitimas se deben a una incorrecta utiizacion de la espalda (posturas inadecuadas, micro traumatismos recurrentes), a la pérdida de la musculatura paravertebral y abdominal, a alteraciones psiquicas y a causas desconocidas. Las lumbalgias secundarias, menos frecuentes, estan relacionadas con procesos _inflamatorios_(espondiloartropatias seronegativas), tumores (primarios 0 metastésicos), infecciones, 0 Patologia metabdlica (osteoporosis). Puesto que Lumbalgia es un diagnéstico sindrémico, las Posibilidades etiolégicas del mismo son multiples, ya sea segun la estructura afectada, o la basada en las caracteristicas del dolor, etc. (Ver cuadro N° 4). A efectos de una adecuada correspondencia clinica y de tratamiento, se orienta la clasificacién de la Lumbalgia en dos grandes ‘grupos en funcién a las caracteristicas del dolor y su fisiopatologia 2.2.1 LUMBALGIA MECANICA: 4 Clara relacién con la actividad fisica. 4 Mejora con el reposo y posturas, 4 Se incrementa a lo largo del dia a. Por alteraciones Estructurales. Discal: Protrusién discal, Hemia discalDIRDIUM: Guia practica clinica LUMBALGIA Facetarais: Sindrome facetarlo (artrosis de la articulacion facetaria), Vertebrales: Espondilolisis y espondilolistesis, hemivertebra, espina bifida, vertebra transicional (Sacralizacién de vértebra lumbar, lumbarizacion de vértebra sacra), mega apéfisis de la quinta vertebra lumbar), b, Por alteracién fisiopatolégica + Sindrome de rama posterior. + Disfuncién intervertebral menor. + Sensibilizacién espinal segmentaria ©, Sobrecarga Funcional. + Hiperlordosis lumbar (alteraciones de la estatica). + Escoliosis estructurada (alteraciones de la estética). * Discrepancia de miembros inferiores. + Sobre carga mUsculo- ligamentosa (Lumbalgia de esfuerzo). + Sindrome miofascial ‘ Deficiencia Muscular: Hipotonia, debilidad muscular abdominal, debilidad muscular extensora paravertebral d, Otros: Traumatismo: Contusién, esguince, luxaciones fracturas de cuerpos vertebrales. % Sindrome post laminectomi * Fibromialgi 2.2.2 LUMBALGIA NO MECANICA: % Dolor nocturno y/o diurno, no relacionado con la actividad fisica. ‘ No cede con el reposo. ‘+ Puede alterar el suefio. Inflamatoria * Espondilitis Anquilosante, + Artrtis Reumatoidea + Sindrome de Reiter. + Artropatia Psoridsica + Otras Artropatias seronegativas b. Infecciosa + Brucelosis Tuberculosis % Osteomielits, 4 Herpes Zoster.DIRDIUM: Guia practica elfnica LUMBALGIA aaa ¢, Tumoral: Benignos, malignos, Primarios y secundarios. d. Lumbalgia no Vertebral: Sacroiletis. e. Endocrinas y Metabélicas 4 Osteoporosis (postmenopausica, seni!) 4 Osteoporosis secundaria: Hiperparatiroidismo, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, sindrome de Cushing, ete. f. Funciones psiquicas: psicosomatica 2.2.3. LUMBALGIA REFERIDA: Urolitiasis. % Pancreatitis. 4 Aneurisma dela Aorta abdominal % Diverticulitis. “ Trastornos Utero y anexos. + Trastoros prostaticos. “ Absceso subfrénico patologia de la Lumbalgia. Para explicar el dolor lumbar, es importante destacar que los nervios raquideos cuando surgen del agujero de conjuncién crean un ramo colateral que tiene como misién inervar la vértebra: es el nervio sinuvertebral de Luschka, constituide por dos raices (una del nervio raquideo, y otra de un ramo de la cadena simpatica), implicado en la retransmision de! dolor (dolor referido). En este sentido, tampoco hemos de olvidar que existen terminaciones nerviosas en el anillo fibroso del disco, articulaciones interapofisarias, capsulas y ligamentos, que, a modo de "mecanorreceptores", ayudan a estabilizar la columna, y que son los responsables del reflejo “flbroneuromuscular” que se produce cuando se estira la columna. Las articulaciones interapofisarias son estructuras anaté implicadas, también, en el dolor lumbar, cuya forma determina la direccién de los movimientos. Al tratarse de articulaciones tipo diartrodial sélo permiten el deslizamiento de una sobre la otra verticalmente, la flexoextensién de la columna; pero no los movimientos de rotacion. La musculatura abdominal es capaz de absorber e! 30% de las tensiones a las que se somete a la columna lumbar, es un elemento importante para explicar la perpetuacién del dolor lumbar, ademés de ser necesario para amortiguar las cargas.DIRDIUM: Guia practica clinica LUMBALGIA. Desconocemos la etiologia de la mayor parte de los casos de dolor lumbar. La mayor frecuencia de las lesiones de los discos L4-L5 y L5- S1 se debe a que son los segmentos sometidos a mayor movilidad y presién. Se afiade que la lordosis lumbar conlleva a angulacién de los discos, que el ligamento vertebral posterior es mas estrecho y que los movimientos de torsién afecten especialmente a estos discos lumbares, lo que explicaria la mayor susceptibilidad de esta region anatémica a sufrir un sindrome doloroso. No conocemos bien el mecanismo doloroso, pero puede relacionarse en algunos casos con la estimulacién de los nervios del ligamento vertebral posterior y del anillo fibroso, comprimidos por el nucleo pulposo. La cidtica, no seria mas que el dolor radicular debido a compresi6n de la raiz nerviosa por la hernia discal. Puesto que en la regién lumbar las raices nerviosas se encuentran en el agujero de conjuncién inferior al cuerpo vertebral, s6lo las hemias muy voluminosas podrian afectar a dos raices diferentes, la superior (e! agujero de conjuncién) y la inferior (transcurre por el canal raquideo). También los osteofitos.__posteriores (espondiloartrosis) pueden comprimir raices nerviosas al afectar a los agujeros de conjuncién. Existen tres tipos de hernias: posteriores; intraforamidales y posterolaterales (las mds frecuentes). La presion intradiscal fue estudiada por Nachemson, quien observé que la posicién que menor presién produce sobre los discos intervertebrales es el dectibito, y la que mas, la flexién anterior. La actitud sedente supone un 40% de presion mas que la bipedestacién, y la marcha practicamente no varia la presi6n respecto a la bipedestacion. El origen traumatico, 0 por afeccién aguda discal, suele apreciarse en personas menores de 45 afios. A partir de esta edad, hasta la vejez, predominan las lesiones degenerativas discales o de las atticulaciones interapofisarias. A los 40 afios de edad el 80% de los, varones y el 65% de las mujeres tienen degeneracién discal lumbar, aunque no tengan lumbalgia Por ultimo, no debemos olvidar que el canal raquideo contiene la médula espinal hasta las vértebras D12-L1 y, a partir de este punto, Solo raices nerviosas. No se trata de un tubo cilindrico, ya que se encuentra aplanado en su diémetro anteroposterior (alrededor de 15 mm); en L3-L4 tiene seccién triangular. La disminucién de esta medida produce el sindrome denominado estenosis del canal raquideo. 15DIRDIUM: Guia practica clinica LUMBALGIA Entre vértebra y vértebra, lateralmente, hay un receso, un medio cilindro de 6-6 mm, que es donde mas frecuentemente se producen las comprensiones de raices. 2.4. Aspectos Epidemi El dolor lumbar afecta anualmente el 15 al 20% de la poblacién, llegando al 50% en aquellos con actividad laboral. Un 1.8 al 2% se presenta como ciatica. Se acepta que el 60-80% de las personas tendra al menos un episodio de lumbalgia en su vida. Algunos autores agregan que dicha experiencia afecta a todas las edades con un pico de incidencia alrededor de los 45 afios para ambos sexos. Por su trascendencia debe considerarse desde el punto de vista clinico, econémico y social. Constituye por tanto un importante problema de salud en la sociedad actual ya que en los ultimos afios el numero de pacientes con lumbalgia crénica se ha incrementado de forma muy notable. Esta tendencia a la cronificacién, y a la recidiva es de importancia ya que casi el 80% de los gastos generados por los pacientes con dolor lumbar se debe a aquellos en los que la sintomatologia dura mas de 6 meses. Actualmente, el dolor lumbar es considerado una de las primeras causas de baja laboral contemplandose con preocupacién cémo sus cifras de Discapacidad, Costes econémicos y Repercusiones sociales han crecido en relacién a las exigencias laborales actuales. De alli la importancia de orientar el tratamiento en forma adecuada, con un enfoque individualizado segin el correspondiente cuadro clinico del Paciente. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 3.1. Medio ambiente - Factores Laborales Se ha relacionado la incapacidad laboral por lumbalgia con la insatisfaccién laboral, el tipo de trabajo (rutinarios, poco flexibles o de servicios), el lugar de trabajo (espacios desagradables, ruidosos, etc.) y el ambiente laboral (relacién con los compafteros y empresa) + Trabajo fisico exigente. Posturas de trabajo estaticas. Flexiones y torsiones de columna frecuentes. ‘ Levantamiento repetido de peso, impulsiones y tracciones. Lumbalgia de esfuerzo (sobre carga musculo- ligamentosa). % Trabajo repetitive, mondtono y/o poco calificado. ‘ Vibraciones excesivas. % Insatisfaccién en el trabajoDIRDIUM: Guia practica clinica LUMBALGIA 3.2. Estilos de Vida y factores individuales * ° * 3.4. Habitos Posturales: ‘© Adopcién de posturas incorrectas. © Posturas mantenidas e inadecuadas de sedestacion y bipedestacion (sin tener en cuenta las normas basicas de ergonomia). Sedentarismo e inmovilidad prolongada. Fuerza Muscular: Escasa en los musculos abdominales y extensores paravertebrales, Problemas cardiovasculares, Obesidad, ‘Traumatismos. Sobre Carga muscular - Sobre esfuerzo (deportistas), Habito de fumar. Bajo nivel cultural. . Factores Congénitos y adquiridos: Anomalias Congénitas: © Espondilolistesis. ‘© Aumento angulo lumbo sacro (hiperiordosis). © Vertebras transicionales. © Espina bifida. © Discrepancia de miembros inferiores. Anomalias Adquiridas: © Escoliosis no congénita. © Discrepancia de miembros inferiores adquirida. Factores Psicolégicos y Psico-Sociales Los trastomos psicolégicos se han identificado como causa de cronificacién de la lumbalgia, y se encuentran entre el 70-80% de los pacientes con lumbalgia crénica; destacan los trastornos de personalidad, depresién mayor y ansiedad. © Trastornos de la personalidad (agresiva pasiva), © Depresién. © Ansiedad. © Comportamiento conyugal. o Estrés. Existe también correlacién entre el nivel de ingresos y la prevalencia de incapacidad por lumbalgia, aunque es dificil aislar el factor de confusién que significa que los menores ingresos se asocien a trabajos con mayores esfuerzos fisicos, rigica LUMBALGIA DIRDIUM: Guia practica cl IV. CUADRO CLINICO 4.1 GRUPOS DE SINTOMAS Y SIGNOS Es importante realizar un adecuado interrogatorio y examen fisico. El examen debe incluir: a, Examen de la columna: en posicién de pie y dectbito, inspeccién, palpacién, movilidad, postura, rango de movimiento. b. Examen neurolégico. Después de la anamnesis el clinico debe haber llegado a un. diagnostico clinico sindrémico del tipo de lumbalgia que sufre el paciente. La exploracién fisica aportara datos para confirmar dicho diagnostico y acercaros mas a la causa del dolor lumbar. (Ver cuadro 2), La exploracién fisica del paciente con lumbalgia debe ser completa y sistematizada. Existen numerosos métodos para realizaria. Sintomas: © Dolor lumbar: Dolor ubicado a nivel de las vértebras lumbares 0 union lumbosacra y/o regién paravertebral lumbar. © Dolor Irradiado: A nalgas y cara posterior 0 externa de los muslos (no necesariamente implica compromiso radicular) © Dolor Radicular: Sigue el trayecto definido de las raices Lumbo sacras (llega a tobillos y pie), asociado a parestesias en miembros inferiores. Signos: (el nimero de signos encontrados dependera de la naturaleza del dolor) Dificultad de la marcha de puntillas y talones Actitud escolidtica 0 escoliosis antaigica. Disminucién de la flexion lumbar (Test de SCHOBERT positivo). Dolor a la maniobra de elevacién de la extremidad inferior extendida (LASEGUE positivo) Dolor a la maniobra de flexion dorsal del pie (BRAGARD positivo) © Sensibilidad tactil comprometida (Hipoestesia en Dermatomas L4-L5-S1 (Ver grafico 1). © Fuerza muscular disminuida, segtin miotomas. (Ver cuadro 3) Refiejos osteotendinosos comprometidos, patelar y/o aquileo. (Ver cuadro 3), Dolor a la palpacién de las apéfisis espinosas (DANDY positivo). Sensibilidad segmentaria espinal ( hiperalgesia cutanea) Puntos gaiillo 6 puntos sensibles (algometria). Contractura muscular paravertebral lumbar (prueba del Arco de FORESTIER), © Disminuci6n de la fuerza muscular abdominal. Test de KRAUS- WEBER: valora la deficiencia de los musculos abdominales42. 43. DIRDIUM: Guia praetica clinica LUMBALGIA superiores; flexores de cadera; extensores largos y cortos de columna. Interacci6én cronolégica en el cuadro clinico La evolucién clinica o historia natural de la lumbalgia es la remision esponténea a la curacién, en una semana, la mitad de las mismas y en un 90%, al mes. En el 10% persistird el dolor a los 6 meses, y en un 50% recurrira el dolor en los siguientes 4 aos. En el dolor lumbar es mas frecuente (90%) la sintomatologia mecénica, que se desencadena con la movilizacién de la columna y desaparece con el reposo. Al contrario, la sintomatologia inflamatoria es continua, persistente intensa y no mengua con la inmovilidad, Dentro de ésta, el dolor insidioso, constante, intenso y desesperante que se incrementa con la inmovilidad e impide el suefio seria caracteristico del dolor neoplasico. Los episodios repetitivos en los 3 meses del cuadro inicial, con restriccién de la actividad, se denominan lumbalgias recurrentes. Clasificacién seguin tiempo de evolucién del dolor lumbar. Aguda: lumbalgia con tiempo de duracién menor de un mes. Crénica: lumbalgia con tiempo de duracién mayor de un mes. V. DIAGNOSTICO BA. 5.2, CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Identificado el dolor como Iumbalgia, sera necesario diferenciar las siguientes posibilidades basadas en la anamnesis y examen olinico’ + Lumbalgia no especifica (lumbalgia mecénica) * Dolor de tipo radicular (Iumbociatica), * Dolor lumbar referido. (Guadro N° 1) + Presencia de signos de alerta (red flags) que obliga a descartar la Posibilidad de patologia espinal: Tumor, infeccién, enfermedad inflamatoria, sindrome de cauda equina, etc. (Cuadro N° 4) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Cuadro N° 1) Pancreatitis. Cancer de pancreas. Pielonefritis. Urolitiasis. Adenocarcinoma renal, Carcinoma testicular. Prostatitis. Tumor vesical Sooo eeeDIRDIUM: Gufa practica clinica LUMBALGIA Anexitis. Endometriosis Embarazo ect6pico. Tumores titero anéxales. Ulcera cara posterior de! Duodeno. Sigmoiditis crénica Claudicacién vascular por insuficiencia arterial. Aneurisma disecante de la aorta abdominal. Fibrosis retroperitonial (post radio terapia de proceso tumoral, traumaticos). Linfoma. Apendicitis retrocecal. Absceso subfrénico eA. QUITANAG Pees eet VI. EXAMENES AUXILIARES Pruebas Complementarias: En un paciente adulto con Lumbalgia aguda y en ausencia de signos de alerta (RED FLAGS: Sospecha de fractura vertebral, cancer, infeccién y sindrome de cauda equina 6 déficit neurolégico répidamente progresivo), no se considera de utiidad clinica los exémenes auxiliares en las primeras ‘cuatro semanas. 6.1DE PATOLOGIA CLINICA: Pruebas de Laboratorio + Hemograma completo. 4 Velocidad de sedimentacién globular (VSG). Bioquimica general * Proteinas, fosfatasa alcalina, enzimas hepaticas, dosaje de calcio y fosforo, fosfatasa acida (en varones mayores de 40 afios). Otros: Segtin presuncién diagnéstica. * Cultivos de sangre, orina y otras muestras. * Electroforesis de proteinas. % Examenes serolégicos. + Aglutinaciones. + Factor reumatoideo. + PCR + Determinaciones hormonales (PTH, ACTH ,Hormonas Tiroides, etc.) % Marcadores tumorales (antigeno prostatico espectfico). % HLA .-B27 (Espondiloartropatia seronegativo). 4 Prueba de Mantoux (esponailtis tuberculosa),DIRDIUM: Guia practica clinica LUMBALGIA 6.2. DE IMAGENES: Radiografia de la columna dorsal, dorsolumbar, lumbosacra: Proyeccién antero-posterior, lateral, oblicua. Radiografia Dinamico-Funcional de los diferentes segmentos (paciente de pie). Melografia: Método invasivo que puede provocar reacciones adversas debido a las sustancias de contraste que se utlizan para el estudio. Actualmente se ha visto superada por otros examenes de diagnéstico por imagen ‘Tomografia axial computarizada (TAC): Es superior a cualquier otro examen de imagen en cuanto a precisién de! detalle dseo, TAC Postmielografico: Estudio asociado a inyeccién intratecal con contraste mielogréfico hidrosoluble. Estudio aun més sensible al aumentar el contraste entre el saco dural, las raices nerviosas y los tejidos blandos de la columna vertebral. Resonancia Magnética (RMN): Método diagnéstico no invasivo. Es usado para descartar lesién neurolégica, infeccidn, o tumores. Estudio de eleccién para partes blandas, medula y paquete radicular. Candidatos para RMN son pacientes que tienen signos neurolégicos asociados, sintomas sistémicos asociados, factores de riesgo para cancer, infeccién © fracturas ocultas, persistencia de sintomas en ausencia de signos Neuroldgicos tras 4-8 semanas. Puede encontrarse herniacién discal en 25 a 50% de suietos sintométicos, ademas por efecto de la edad es frecuente observar cambios degenerativos discales y en platillos vertebrales. Contraindicado en pacientes con marcapasos y claustrofobia, Gammagrafia Osea. Método de ayuda diagnéstica particularmente indicado ante sospecha de Patologia infecciosa o tumoral y casos mal definidos. Sensible para detectar fracturas osteoporéticas, enfermedad de Paget, tumores éseos benignos y metastasicos, espodilodiscitis. Puede ser negativa en el mieloma. Ecografia: Para diagnéstico de patologia digestiva, renal, ginecolégica y retro Peritoneal también para el diagnéstico de lesiones de Tejido Celular Subcuténeo, Miisculos, Tendones y Ligamentos. ‘cA. GUNTANA .DIRDIUM: Guia practica clinica LUMBALGIA ee eee ee eee 6.3. DE EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO: Electromiografia( EMG) ‘+ Estudio electrofisiolégico que identifica lesiones en el sistema nervioso periférico. Indispensable para descartar dario radicular ante sospecha Clinica. Orienta hacia las caracteristicas de la lesién radicular: nivel de radiculopatia, intensidad de la lesién, cardcter agudo 6 crénico, datio de predominio sensitive 6 motor. * Indicado ante lumbalgia con signos radiculares de més de 21 dias de evolucién. Velocidad de Conduccién motora (VCM) * Es normal en caso de radiculopatia, Potenciales Evocados Somatosensoriales: Utles como complemento cuando se sospecha que la lesidn esté a nivel del sistema nervioso central Densitometria 6sea: Actualmente, constituye el examen aceptado para diagnéstico y seguimiento del paciente con osteoporosis. Permite la medicién y ‘cuantificacién de la masa ésea. Predice el riesgo de fractura calculado estadisticamente (Valor pronéstico). Vil MANEJO SEGUN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: LUMBALGIA CRONICA COMPLEJA ‘Seguin el nivel de complejidad que el INR debe atender, el DIDRIUMD atenderé las lumbalgias que excedan la capacidad resolutiva de manejo (debido a insuficiente infraestructura 0 capacitacién de recursos humanos) en niveles inferiores (|, II, Ill -1). Estas comprenden: * Lumbalgia crénica no resuelta en niveles de atencién inferiores, + Lumbalgia crénica reagudizada no resuelta en niveles de atencién inferiores. Lumbalgia mecénica asociada a alteracién osteomuscular estructural idiopatica 0 secundaria (fractura vertebral antigua), no resuelta en niveles de atencién inferiores,DIRDIUM: Guia practica clinica LUMBALGIA + Lumbalgia mecénica recidivante. ‘* Lumbalgia mecénica secundaria a alteraciones biomecénicas en columna 0 miembros inferiores, no resuelta en niveles de atencién inferiores. + Lumbalgia postiaminectomia, discectomia (HNP), no resuelta en niveles de atencién inferiores. + Lumbalgia post discectomia repetida, 4 Lumbalgia post cirugia de columna (no HNP) no resuelta en niveles de atencién inferiores. % Lumbalgia no mecénica, inflamatoria 0 post infecciosa, no resuelta en niveles de atencién inferiores. 7.1, Medidas Generales y Preventivas + Proporcionar tranquilidad. Prevenir el estrés y la tension. Educacién acerca de los problemas particulares, individuales del paciente. % Brindar orientacién del pronéstico, metas y tratamiento, Pautas de higiene postural en casa y en el trabajo, Cuidados posturales y modificacion de aquellas actividades que pudieran sobrecargar la columna. Posturas en deciibito para el reposo. La postura depende del paciente pero generalmente mejora en la denominada posicién fetal 0 en dectbito supino aplanando la region lumbar (por postura en flexién de rodillas), 0 en decubito supino con rodillas flexionadas. Alentar para continuar 0 retomar a sus actividades normales (incluyendo trabajo con 6 sin restricciones) tan pronto como sea posible. + Modificacién a estilos de vida saludable (factores de riesgo, sobretodo obesidad). 7.2. Terapéutica y Metas. Metas del Tratamiento ‘ El objetivo principal del tratamiento es maximizar la funcién, educando al paciente respecto a su enfermedad, los cuidados que requiere, favoreciendo el pronto retorno del paciente a sus labores, aunque requiera una adaptacién para minimizar los esfuerzos. 4 Es necesario eliminar el temor a la actividad fisica a través delDIRDIUM: Guia practica clinica LUMBALGIA conocimiento de la naturaleza benigna de su enfermedad, al igual que conocer que es posible una recidiva de su dolor * En el paciente en tratamiento de rehabilitacién, la cirugia deberd ser considerada solo en casos de dolor persistente incapacitante a pesar de tratamiento conservador 0 de radiculopatia con signos de deficit neurologico progresivo. * Han de tomarse en cuenta las expectativas del paciente considerando la situaci6n emocional, social, econémica y laboral para establecer el plan de tratamiento, a fin de mantener estas expectativas mas acordes con el diagnéstico o situacién del paciente. * Mantener al paciente informado de otras opciones terapéuticas y sus riesgos. Tratamiento de la Lumbalgia Crénica Compleja. Seguin la evidencia proveniente de la revisién de estudios clinicos en referencia al tratamiento de rehabilitacién en lumbalgia crénica, una intervencién de rehabilitacién multidisciplinaria bio-psico-social_intensiva produce una recuperacién funcional, mejora del dolor y funci6n. Intervenciones menos intensivas no mostraron mejoria clinica relevante. El INR cuenta con un equipo multidisciplinario para un enfoque integral de la problematica y del tratamiento para cada paciente. Terapia Especifica. Informacién al Paciente: * Explicar la causa del dolor lumbar y las medidas que vamos a utilizar para conseguir la mejoria planteandonos objetivo a corto plazo. % Informacién sobre el pronéstico % Informacién sobre las acciones terapéuticas: se recomienda dar instrucciones especificas; fomentar la participacion activa. % Reposo en cama y restriccién de actividades. Estén absolutamente Contraindicados, salvo en periodos de exacerbacién del dolor. b. Farmacolégico: En fase cronicidad es mejor una minima o nula prescripcién de medicaci6n ya que su accién terapéutica suele ser escasa. Sin embargo, segin las caracteristicas del dolor (duracién, intensidad y calidad del dolor) que dependeran de los factores causales y percepciones individuales, puede requerirse el uso de terapia analgésica farmacolégica.DIRDIUM: Guia practica clini Siguiendo la escalera analgésica sugerida por la OMS: Primer Escalén (EVA <5) AINE con mayor poder antiinflamatorio: Naproxeno, Piroxicam, diclofenaco, aclofenaco, ketoprofeno AINE con mayor poder analgésico, Paracetamol, metamizol, ketorolaco, desketoprofeno. * AINE con menor poder gastrolesivo: Paracetamol, metamizol, celecoxib, ibuprofeno, _desketoprofeno, meloxicam, Férmacos coadyuvantes. De uso en caso de dolor neuropético concomitante o gran componente de contractura muscular. Corticoides (dexametasona, prednisona). Amitiptilina Gabapentina. Topiramato (anticolvulsivante) Diazepan. Piridoxina. ‘Segundo Escalon: (EVA: 5<7) Opicdes menores (codeina, tramadol) pueden ser usados solos 0 en asociacién con un analgésico menor y con los coadyuvantes o mas primer escalon. + Analgésicos: * Oral: Tramadol: Dosis inicial analgésica ser de 150 a 200 mgidia repartidos entre 6 a 8 horas. Para una mejor tolerancia de los efectos secundarios se iniciara con 12.5 a 25mg cada 12 a 8 horas y se ira aumentando semanalmente 25 mg hasta la dosis de 150 a 200 mg dia, Se podra llegar hasta 400mg dia, también puede utlizarse la preparacion retard de 12 0 incluso 24horas para disminuir la cantidad de comprimidos por dia.DIRDIUM: Guia practica clinica LUMBALGIA * Oral: Paracetamol 500mg a 1g, c/6 a 8 horas. Intramuscular: tramadol + Antinflamatorios No Esteroideos (AINES), ck GOWAN. * Oral. * Intramuscular. = Topica. + Relajantes musculares: "Oral: Clorzoxazona, Orfenadrina, Tiocolchicosido. * Intramuscular: Orfenadrina Antidepresivos: * Oral: Amitriptilina 10 mg y 25 mg V.O. c/24h por al menos 1 mes. “© Anticonvulsivantes. Tercer Escalén: (EVA>7). Opiode mayor (Morfina, Oxicodona, Fentanilo, Metadona, Buprenorfina) solo 0 asociado a un AINE 0 coadyuvante o mas primer escalén. c. Procedimientos médicos (ver guia de procedimientos médicos) © Desensibilizacién y —desgatillamiento seguido por electroanalgesia (13) y termoterapia. Bloqueo para espinoso y desgatillamiento con anestésico local. © Bloqueo para espinoso y desgatillamiento con aguja seca © Electroacupuntura. © Acupuntura. © Laserterapia ( Arsénico-Astato, Helio-Neén). 4d. Biomecanica (Ortesis): (ver guia de procedimientos médicos), © Corsé Semirrigido lumbosacro. © Faja lumbar de contencién o labora © Zapatos y plantilas ortopédicas. seg)e. Terapia Fisi DIRDIUM: Guta practica clinica LUMBALGIA (ver guia de procedimientos de terapia fisica) © Terapia individual: Termoterapia, Hidroterapia, Electroterapia, Kinesioterapia Termoterapia Superficial: Compresas humedas calientes en la zona lumbar. Termoterapia Profunda: Corriente de alta frecuencia, ultrasonido, Terapia Combinada. Electroterapia: Corriente analgésica por 20 minutos en el recorrido del dermatomo (corriente interferencial, pre modulada, TENS) Cinesiterapia: (Terapéutica por Ejercicios) (6, 14) Consiste en la aplicacién de los principios de cinesiologia y de sus leyes mediante la utllizacién de técnicas generales 6 ‘segmentarias en la recuperacién de trastornos funcionales. Cuya indicacién dependera del objetivo en cada caso. + Ejercicios Especificos: Estiramiento muscular. Flexibilidad. Fortalecimiento muscular. Existen diversas técnicas en Cinesiterapia © Técnica cinesiterapia en flexién. Técnica de Williams: © Técnica cinesiterapia en extensién. Técnica de Mc Kenzie © También es necesario el entrenamiento de la estabilizacion con el objetivo de conseguir un adecuado control dindmico de las fuerzas de la columna lumbar y asi minimizar los microtraumatismos repetitivos del disco intervertebral, facetas articulares. y__estructuras, relacionadas, Lo correcto es Ia aplicacién de aquella técnica apropiada en cada patologia, por ejemplo, para discopatia ejercicios en flexion, para dolor espéndilo génico posterior evitar ejercicios en extensién.DIRDIUM: Guia practica clinica LUMBALGIA Grupal: Aerébicos, Gimnasia Funcional Integral, Tai- Chi, Ejercicios Aerébicos: El acondicionamiento aerébico se realiza en un principio caminando, posteriormente mediante bicicleta estatica y/o dindmica y natacién. Incorporacién al ejercicio tanto en su modalidad aerébica, como de flexibilizacion y fortalecimiento de los musculos del tronco que pueden disminuir la frecuencia e intensidad de la recurrencia en el dolor agudo recidivante. Terapia Ocupacion: ‘ocupacional) © Evaluacién inicial y final © Entrenamiento y destrezas en AVD y en actividades instrumentales. © Confeccién de férulas para miembros superiores. © Evaluacién y orientacién de barreras arquitectonicas, © Visitas domiciliarias para determinar barreras arquitectonicas. (ver guia de procedimientos de terapia Evaluacion y Atencién Psicolégica: Objetivos: * Generar expectativas pjositivas repecto al tratamiento. Brindar psicoeducacién en relacién a las emociones negativas y el dolor, © Ayudar al paciente a regular la percepcién del dolor (crencias iracionales) + Identificar y reducir las emociones negativas (ansiedad, depresion, miedo, ira, etc.) + Fomentar estrategias de afrontamiento activo frente al dolor. * Incrementar la percepcién de control sobre el dolor. + Incrementar las actividades gratificantes y normalizar su vida y actividad laboral Procedimiento: (ver guia de procedimientos de psicologia). * Estudio o evaluacién inicial: Areas a evaluar: intelectual, emocional, social, sexual, familiar. ‘+ Ejecucién del plan de tratamiento psicolégico. * Terapia individual: psicoterapia breve, terapia racionalDIRDIUM: Guia practica clinica LUMBALGIA cognitivo-conductual, técnicas de relajaci6n, orientacién y consejeria. * Terapia grupal: Orientaci6n de familia , de pareja y para el trabajo. Programa de autoestima. © Seguimiento. h. Evaluacién y Atencién Social. * Evaluacion Social: Estudio y calificacién de la situacién socioeconémica del paciente, estudio de la dindmica familiar y ambiente social, Orientacién respecto a los diversos servicios de apoyo disponibles en los recursos de la comunidad. Coordinacion de charlas educativas para una mejor comprension de la enfermedad y cooperacién con el tratamiento, Coordinacién extra institucional e intrainstitucional. Evaluacién y derivacion. Contribuir junto con los otros profesionales del equipo multidisciplinario a la integracién social y el desarrollo de la calidad de vida y bienestar social + Terapias de dinamica familiar. Orientacién individual y familiar © Consejeria familiar © Gestion administrativa © Actividades socio-recreativas, i. Rehabilitacién Profesional * Evaluaci6n inicial y final de la situacién laboral del paciente. + Rehabilitacion laboral: Orientacién, Formacién, Adaptacién, Integracién laboral y Seguimiento TRATAMIENTO DE LUMBALGIA CRONICA REAGUDIZADA: a) Sin compromiso neurolégico. b) Con compromiso neurolégico. Objetivo: % Alivio del dotor. % Recuperacién /mantenimiento de la funcion.DIRDIUM: Guia practica clinica LUMBALGIA % Prevencién de recurrencias de episodios de dolor agudo. “ Prevencién de la incapacidad crénica con sus correspondientes secuelas, sociales, econémicos y laborales, ‘a. Informacién al Paciente (ver medidas generales). b. Reposo en Cama. + La mayoria de los pacientes con lumbalgia aguda no requieren reposo en cama, solo breves periodos de reposo, En casos de dolor, intenso se recomendaria reposo en cama por 2 dias. ‘No es necesario el reposo estricto, pudiendo levantarse para realizar las necesidades elementales (levantarse a comer e ir al servicio). + Puede prolongarse en caso de lumbalgia aguda con irradiacion radicular y marcada incapacidad funcional. No sobrepasar los siete a diez dias (15). ©. Cuidado Postural (ver medidas generales) d. Farmacolégi Siguiendo la escalera analgésica sugerida por la OMS (arriba descritas). Se tiene que recordar que el tratamiento farmacolégico es un arte y el médico lo realizara de acuerdo a la patologia encontrada estado emocional y condicién de paciente, etc. + A partir de la Segunda Semana: Comienza a realizar ejercicio aerdbico suave (caminar, nadar, bicicleta estatica para evitar los efectos perjudiciales de la inactividad). + A partir de la Cuarta Semana: Comienza con ejercicios de flexibilidad y de fortalecimiento de la musculatura del tronco. Correccién de aquellos factores que han contribuido a la aparicion del dolor para prevenir recurrencias. 7.3. Efectos Adversos o Colaterales del tratamiento y su manejo. > Efectos adversos Farmacolégicos. Complicaciones gastrointestinales, Discrasias sanguineas. Alteraciones cardiovasculares Alteracién del SNC. Hepatotoxicidad. > Efectos adversos de la aplicacién de agentes terapéuticos. Reflejo vasovagal. Hematomas. Reagudizacién del dolor. Fracturas.DIRDIUM: Gufa practica clinica LUMBALGIA Desgarros musculares. Descompensacién de Presién Arterial Quemaduras de pie! 7.4, Signos de Alarma a ser tomados en cuenta. No respuesta al tratamiento, Complicacion neurologica. eS Alteracion del cuadro clinico inicial con presencia de signos de alarma eo) (Ver Cuadro 2), Criterios de Alta: Aspectos clinicos y de exdmenes auxiliares que permiten garantizar la resolucién de la enfermedad del paciente. La evaluacién del alta se realizaré de acuerdo a § dimensiones (1,2) Dolor. Funcién del raquis lumbar. Estado general de salud. Situacién laboral Satisfaccién del paciente. * Dolor: Para medir la intensidad del dolor, los instrumentos recomendados son la escala visual analdgica 0 escalas numéricas. En el DIDRIUMD se utilizaran 1. Escala numérica del dolor 0-10. Donde 0 cero es no dolor, y 10 el peor dolor imaginable. 2. Escala grafica de dolor: Para pacientes analfabetos o quechua hablante. 3 Pregunta en relacién a la disminucién del nivel de dolor deseable para lograr mejoria en sus actividades, respuesta en escala numérica 0-10 (Cual es el nivel de dolor con el que Ud. Piensa podria desenvolverse bien a diario). Para pacientes de protocolo de Investigacion: 1. Escala Visual Andloga 2. Escala de Mac Hill modificada (para ver tipos de dolor) La frecuencia del dolor debera medirse cuantificando el numero de dias con dolor en un periodo de tiempo determinado asi como el niimero de crisis al arto. * Funcién y DiscapacidadDIRDIUM: Guia practica clinica LUMBALGIA. Para funcién lumbar: El cuestionario més utilizado es el Oswestry Disability Index (ODI). El Oswestry tiene una versién castellana validada 4 (Anexo !). Para evaluacién de discapacidad, en el DIDRIUMD se utiliza el Clasificador Internacional de Deficiencias, Discapacidades Minusvalias de la O.M,S (17) . La gravedad de la discapacidad se mide del 0 al 6. 0: No discapacitado. Incluye ninguna discapacidad presente (2! sujeto puede realizar la actividad o mantener la conducta sin ayuda 0 por su propia cuenta sin dificultad). 4; Dificultad en la ejecucién. Incluye dificultad presente (el sujeto puede realizar la actividad o mantener la conducta sin ayuda y por su cuenta propia pero sélo con dificultad). 2: Ejecucion ayudada. Incluye las ayudas y dispositivos necesarios {el sujeto sdlo puede realizar la actividad con una ayuda fisica o un dispositivo). 3: Ejecucion asistida. Incluye la necesidad de una mano que preste ayuda (el sujeto puede realizar la actividad o mantener la conducta, incrementada por ayudas 0 no, sélo con la asistencia de otra persona). 4; Ejecucion dependiente. Incluye total dependencia de la presencia de otra persona (el sujeto puede realizar la actividad o mantener la conducta, pero sélo cuando alguien esté con él la mayor parte del tiempo) 5: Incapacidad incrementada. Incluye actividad imposible de llevar a cabo sino es con la ayuda de otra persona, la cual precisa de una ayuda o dispositive que le permita prestar dicha ayuda (por ejemplo, no se puede sacar al sujeto de la cama sino es mediante la utiizacion de un dispositivo que lo levante): la conducta sélo puede mantenerse en presencia de otra persona y en un entorno protegido. 6: Incapacidad completa. Incluye: actividad 0 conducta imposible de ‘conseguir o mantener (por ejemplo, un sujeto forzado a permanecer en cama es también incapaz de desplazarse). Para lumbalgia se utiizardn los siguientes c6digos de discapacidad: Para discapacidades del rol ocupacional: 18 Para la higiene personal: 34 Para salvar desniveles: 41 Para correr: 44 Para desplazarse (cambios posturales): 46 Para usar transporte publico:47 Para tareas del hogar: 51 Agacharse: 56 00000000DIRDIUM: Guia practica clinica LUMBALGIA © Para mantener posturas: 71.0 $3 © Tolerancia al ejercicio: 71.1 © Para alzar peso, jalar, empujar:71.8 + Estado general de salud: ae El cuestionario més utlizado en la literatura para evaluar el estado general de salud es el SF36 (y su version abreviada SF12). Este cuestionario tiene una versién castellana validada. Otra herramienta de medida del estado de salud, con adaptacién validada en castellano es el Nottingham Health Profile. Es espera de los permisos y derechos de uso de estos cuestionarios, este Departamento utiizara la traducci6n de la valoracién del estado de salud presente en un cuestionario estandarizado de una clinica de dolor (USA), que consta de una serie de preguntas con respuesta en escala numérica (0-10). Este cuestionario permite su reproduccién para uso dlinico, (Anexo) * Situacién laboral: Actualmente, no hay consenso nacional o internacional, respecto a como debe evaluarse la situacién laboral. En el DIDRIUMD utilizaremos: I- Situacién laboral > Preguntas (02) de respuesta dicot6mica (Si/No), respecto a si trabajaba antes del inicio de la discapacidad y si trabaja actualmente ono. ® Informe médico realizado por el médico asistente (con informe de asistenta social del Departamento cuando la condicién de paciente lo amerite) II- Duracién de la incapacidad laboral: (dias / meses). « Satisfaccién del pacient Se recomienda evaluar la satisfaccién con el tratamiento recibido y la Satisfaccién con el resultado clinico obtenido. Por tanto, se utilizaré una Pregunta para medir la satisfaccién con el tratamiento recibido y otra Para medir la satisfaccién con el resultado clinico obtenido (Anexo 1) (19-28) 7.6. Pronéstico. Dependera de la gravedad del dafio, del tiempo de evolucién, numero, tipo y gravedad de las discapacidades, FACTORES DE MAL PRONOSTICO: Factores Demogréficos: Sexo: varones.