Prudential Myanmar Claim Form

ဖြည့် စွက်လက်မှ တ်ထို းပြီးပါက အောက်ပါစာရွက်စာတမ်းများနှ င့် အတူ claims@prudential.com.mm သို့ အီးမေးလ်ပေးပို့ရန်
 ဆေးကု သမှုမှ တ်တမ်း သို့မဟု တ် ဆရာဝန်၏ထောက်ခံ ချက်  လျှောက်ထားသူ ၏ မှ တ်ပုံ တင်
 ကု န်ကျစရိတ် လက်ခံ ဖြတ်ပို င်း (ခွဲစိတ်မှုများအတွက်သာ)  ရဲဆေးစာ (ရဲမှုများအတွက်သာ)
လျှောက်ထားသူ သည် အသက်အာမခံ ထားသူ ကို ယ်တို င် မဟု တ်ပါက အောက်ပါစာရွက်စာတမ်းများကို ပါ ပေးပို့ရန်
 သေဆုံ းကြောင်းလက်မှ တ် (သေဆုံ းခြင်းအတွက်သာ )  အု ပ်ထိန်းသူ ဖြစ်ကြောင်း ထောက်ခံ ချက် (အကျ ိုးခံ စားခွင့် ရှိသူ သည်
 သေဆုံ းသူ နှ င့် ဆွေမျ းို တော်စပ်ကြောင်း ရပ်ကွက်ထောက်ခံ ချက် / အသက် ၁၈ နှ စ်အောက် ဖြစ်လျှင် )
ပုံ စံ (၁၀) (သေဆုံ းခြင်းအတွက်သာ )

အပို င်း (က) လျှောက်ထားသူ ၏ အချက်အလက်များ

ပေါ်လစီအမှ တ် PY0005136
အမည်အပြည့် အစုံ ‌ေဒါ ်‌ေရွှစင်၀င်း
အသက်အာမခံ ထားသူ နှ င့် ဆွေမျ ိုးတော်စပ်ပုံ မိမိကို ယ်တို င်
ဆက်သွယ်ရန်ဖု န်းနံ ပါတ် နှ င့် လိပ်စာအပြည့် အစုံ ၀၉ ၉၇၉၉၈၆၅၇၃၈

အပို င်း (ခ) ဖြစ်စဥ်အကျဥ်း

အကျ ိုးခံ စားခွင့် အမျ ိုးအစား (တစ်ခု ထက်ပို ပြီး  သေဆုံ းခြင်း  ဆေးရုံ တက်ခြင်း  ခွဲစိတ်ခြင်း
ရွေးချယ်နို င်သည် )  မတော်တဆ ထိခို က်ဒဏ်ရာ  ဆေးခန်းပြခြင်း  သားပျက်ခြင်း

ကို ဗစ် ‌ေရာဂါ

အပို င်း(ဂ) ဆေးရုံ တက်ခြင်း နှ င့် ဆေးခန်းပြခြင်း

ဆေးရုံ တက်သည့် ရက် / ဆေးခန်းပြသည့် ရက် ၄ ရက် (၁၅ မှ ၁၈ ဇူ လို ်င်ထိ ) ဆေးရုံ ဆင်းသည့် ရက်
အိမ်တွင်ကု သမှုခံ ယူ
အပို င်း (ဃ) ဘဏ်အကောင့်

ဘဏ်အမည် ရို းမဘဏ် ဘဏ်ခွဲအမည် Yoma Bank

အကောင့် ပို င်ရှ င်အမည် ‌ေဒါ ်‌ေရွှစင်၀င်း အကောင့် နံ ပါတ် 000945408000156
Wallet Payment ဖြစ်ပါက
Wallet အမည် Wallet နံ ပါတ်

အပို င်း(င) ဖွင့် ဟကြေညာချက်

ကျွန်တော်/ကျွန်မသည် အထက်ပါအချက်အလက်များကို မှ န်ကန်စွာဖြည့် စွက်ထားခြင်းဖြစ် ၍ ပရူ ဒန်ရှ ယ်အာမခံ နှ င့် ယင်းတို့၏ ကို ယ်စားလှ ယ်များမှ
ကျန်းမာရေးအာမခံ နှ င့် ပတ်သက်ပြီး လို အပ်ပါက ကျွန်ု ပ်တို့နှ င့် တို င်ပင်ဆွေးနွေးထားသော ဆရာဝန်များ၊ ဆေးရုံ /ဆေးခန်းများ၊ သက်ဆို င်ရာအဖွဲ့အစည်းများသို့
ဆက်သွယ်မေးမြန်း ခြင်းကို သဘောတူ ခွင့် ပြုပါသည် ။

လက်မှ တ်
Prudential Myanmar Claim Form

အမည် ‌ေဒါ ်‌ေရွှစင်၀င်း

ရက်စွဲ ၁၉ ြသဂု တ် ၂၀၂၁