Paples del Psedogo, 2005. n° 90, pp. 10-t¢ VALORACION PSICOLOGICA Y PSIQUIATRICA DE LOS CANDIDATOS A CIRUGIA BARIATRICA Jesus Pérez Homero y Maria José Gastafaduy Tilve Hospital de Conxo, Complejo Hospltalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS) En este artculo se describe la valoraclon psicol6gica y psiquitrca que se realiza en nuesro hospital a fos pacientes candidatos a ch rugia baritrica. Se exponen las técnicas e instrumentos que ulllzamos, Ios crterios de exclusion y los cambios en fos habitos de all meniacion que se piden a los pacienies antes dela cirugia We describe psychological and psychiatric evaluation of patients candidates fo bariatric surgery in our hospital. We also explain pro- cedure of evaluation, changes in eating behavior and psychiatric exclusion criteria INTRODUCCION La obesidad es la enfermedad metabdlica con mayor ta- sa de prevalencia en el mundo occidental. Tanto es asi que en 1997 las OMS declaro que la obesidad se habia convertida en una epidemia mundial y que representa ba una amenaza para la salud. De hecho, la obesidad se considera la segunda causa en importancia (despues del tabaquismo) de muerte evitable en todo el mundo, En los paises desarrollados se esta produciendo un aumento progresivo de las personas obesas y Esparta no es la ex- cepeién, El estudio SEEDO"97 realizado con muestras aleatorias representativas en diferentes comunidades au- tanomas, permite conocer la prevatencla de esta enfer- edad en nuestro pats. A partir de este estudio se estima luna prevalencia de la obesidad (IMC>30) para la po- blacién espanola entre 25 y 60 anos del 13.4% (11.5% en varones, 15.2%, en. mujeres) La cirugia bariatrica (del griego bars, presion 0 peso) 5 una intervencién quirurgica que pretende que los pa- cientes obesos a ella sometidos plerdan peso y no vuel- van a recuperarlo, Las téenicas quirurgicas que se han Ullzado han ido cambiando en fos ultimos anos, no nos detendremos en exponertas al no ser éste el objetivo del aniculo, pero si senalaremos que basicamente se combi- nan actualmente técnicas restrictivas y téenicas malab- sortivas, Las primeras reducen la capacidad del estémago con el fin de conseguir una sensacton precoz de llenado gastrico y, por consiguiente, que la cantidad de alimento que la persona obesa inglera sea menor. Correspondencia: lest Pérez Hoeneo. Unidad de Desrdenes de la Alimenaclin, Hospital de Con. Cameo Hesptalario Ui Santago de Compostela (CHUS). Ria Ramin Bultar SN. 13 ode Campostela Expat mail ess pores hernero@serases 10 eecceccee Las téenlcas malabsortivas pretenden que los alimentos, ingeridos por los obesos no sean bien aprovechados y que las grasas no sean absorbidas por el intestino. Para ello se realizan cortocircuitos gastrointestinales a fin de que los alimentos no recorran todo et inlestino, 0 no so rmezclen con los jugos digestivos, en especial en aque- llas zonas donde las grasas son absorbidas. Estas teen cas son muy eficaces para perder peso puesto que consiguen por un lado que los pacientes obesos no to- men tanta cantidad de alimentos y por otro. que los ali- mentos ingeridos no sean bien aprovechados por el organismo. El proceso de preparacion, valoracion, intervencion y sequimionto requiere, como es obvio, el trabajo en equi- po de diferentes profesionales: endocrinologos, ciruja- nos, anestesiologos, psiqulatras, psicdlogos y los demas, rmédicos especialistas que realizan las diversas valora- clones protocolarias, En general las teenicas quirurgicas estan indicadas pa- +a pacientes con obesidad morbida o supermorbida que no hayan conseguldo bajar peso con los procedimientos, tradicionales de sequimiento de dicta mas ejercicio, Es de sobra conocido, que los iratamiontos tanto farmacol6- gicos como psicoldgicos para la obesidad, en el mejor de Ios casos, se han mostrado eficaces en la perdica de peso s6lo a corlo plazo (lécnicas cognitivo-conduclua- les), pero no a largo plazo, ya que un gran porcentaje dl poso perdido, se recupera progresivamente durante el seguimiento (Garcia y cols, 1995, 1997; Garrido, 1983). Esta eficacia es aun menor con personas con In- dices de masa corporal. superiores a 40, mostrandose cn estos casos la cirugla bariatrica como ol método mas eficaz de pérdida de peso a medio y largo plazoJESUS PEREZ HORNERO Y MARIA JOSE GASTANADUY TILVE (SJostrdm, 2004) . £1 indice de masa corporal (IMC) se calcula dividiendo el peso por la allura al cuadrado (IMC = kg/m2). Se consideran indices de masa corporal normales de 20 a 25, sobropeso de 25 a 30, obesidad dde 30 a 40, obesidad morbida de 40 a 50 y supermar- bida cuando el IMC es superior a 50. Estas ténicas quirirgicas de cirugia mayor, ademas de conlar con todos los riesgos de la anestesiay la propia intervencion quirdrgica, pueden produclr a largo plazo problemas nutricionales por la no absorcion de determi- nados minerales. Ademds silos candidatos no son bien seleccionados, puede que no se produzca la pérdida de peso esperada a largo plazo. También pueden acentuar- se problemas psiquisricos provios a la cirugia. Por todo ello es necesario realizar una adecuada valoracién, preparacion, seleccion y seguimiento de los pacientes sometidos a estas inirvencrones (Waters y cols. 1991 Glinski, Wetzler, Goodman, 2001) EVALUACION Y PREPARACION PSICOLOGICA Qua se pretends medir? En las evaluaclones pslcoldgicas realizadas a los candi- datos a cirugia de la obesidad es necesario valorar los siguientes aspectos fundamentales: + los habitos alimentos y la posible existencia de tras- tomnos de la conducta allmentaria - la capacidad del enfermo para entender en qué con- siste la cirugla, los riesgos de ésta y los culdados que de por vida requerirs; y - los posibles trastomnos mentales y rasgos patologicos de personalidad de los pacientes. Que instr: Para valorar los habitos de alimentacion de los pacien- tes se realiza una entrevista y se piden registros de ali- mentacién para obtener informacion precisa y conereta de sus conductas alimenticias: qué desayuna, qué come Yy qué cena el paciente; a qué hora y con quien; sise sal- ta las comidas, sI come entre horas o esta continuamente picando; si se sienta para comer, si bebe mucha agua, si repiten plato, etc. Es importante conocer como mastica y el tiempo que larda en comer y si come de forma ansio- sa 0 compulsiva, Se pregunta también sobre intentos provios para perder el peso y sobre ol resultado de dstos y se realiza una historia clinica de su obesidad. También {es muy importante valorar si presentan atracones 0 vé- A Fondo evcccece mitos, con qué frecuencia suceden, en qué momentos del dia y si existon desencadenantes. Resulla muy uti reali- Zar un andlisis funcional de estas conductas para modi carlas on caso de sor necesario. Se pregunta también por el consumo de laxantes o dliuréticos sin indicacion médica, Se realiza una entrevista clinica para valorar la posible existencia de bulimia nerviosa, trastornos de la conducla alimentaria no especificados o traslornos por atracén. La informacion aportada por el paciente obeso ha de ser coniraslada con la que oftecen los familiares ‘que con él conviven. La evaluacidn de los habitos de alimentacion es muy importante debido a que en funcién de éstos la téenica uirurgica puede variar. Ast es importante determiner si el paciente pica frecuentemente, o si mas bien loma ‘grandes cantidades a las horas de las comidas, otal vez inglere demasiados dulces. En funclon de los habitos de alimentacion unas téenicas se mostraran mas eficaces ‘que otras, habra que valorar y ponderar sl se intervene con técnicas mas resrictivas 0 mas malabsortivas (Alas- trus, Formiguera y cols. 1991). Esta decision ha de to- marse de forma coleglada en reunlones periddicas donde asisliran ciryjanos, endocrindlogos, psiauiatras y psicdlogos, ‘Ademas de los registros y de la entrevista sobre los ha- bitos de alimentacion y sobre los posibles trastornos de la conducta alimeniaria, existen insirumenios que nos ayudan a valorar la inlensidad y la cualidad de los pro- blemas con la alimentacién. Instrumentos como el BITE {Bulimic tnvestigatory Test, Edinburgh) que nos propor- cionara informacion sobre sintomas relacionados con la bulimia nerviosa (airacones, vomios y olras formas ina- decuadas para perder peso) y sobre la gravedad de es- tos sintomas. Otros test frecuentemente ullizados con sujetos candidatos a cirugla bariatrica son el Cuestiona- rio de Trastornos de la Alimentacion (ED) y el BSQ que valora la satisfaccién con la propia imagen corporal Para valorar la capacidad del paciente para entender ‘en que consiste la cirugia, se les explica de forma senci- lla en qué consisle la operacion y cémo lendra que co- mer tras ésta, En enlrevistas posteriores se le pregunlara sobre la informacién que se le aports y se valora el gra- do de comprensién que el paciente adquiri6. También tratamos de valorar la capacidad intelectual del pacien- te, para ello nos servimos de la entrevista (riqueza de 11Fondo eeecccce vocabulario, pensamiento concreto abstracto, ete), rea- lizamos una entrevista biografica (estudios, adaplacién 2 los cambios, trabajos realizados, responsabilidad en trabajo, necesidad de supervision en su vida colidiana, etc.) y se le administra algun test de inteligencia. En nuestra unidad administramos la prueba de Vocabula- rio del WAIS-III (que es la que mejor correlaciona con la puntuacion total del tes). Si con esta informacion existe sospecha de retraso mental se le administra el WAIS-II completo, Otro instrumento frecuentemente utilizado ha sido el Test de Matrices Progresivas de Raven que valora inteligencia general. Dentro de este aparlado, debemos valorar también la capacidad del sujeto para compren- der la informacion escrita que el consentimicnta informa- ddo que debe de firmar conliene. Por ultimo, para valorar existencia de trastornos men- tales que pudioran contraindicar la cirugta, tanto el psi- c6lago clinico como el psiquiatra realizaran enirevislas clinicas, a la valoracién psiqulatrica nos referiremos mas adelante, Senalar en esle apartado que conviene apli- car algun cuestionario que valore rasgos psicopatolégi- cos como el MMPIlI, ayudard a elaborar un posible diagnéstico. Ademas las escalas de validez del test, pue- den darnos un elemento mas para valorar la sinceridad con que el paciente se esta enfrentando a las entrevista. SI detectamos fingimiento, formas muy defensivas, 0 mu- cha deseabilidad social so tendra muy en cuenta la in- formacién que la familia u otras personas cercanas al paciente aporten sobre su forma de comer. Siempre se pide que al menos en una entrevista ol paciente venga acompanado por un familiar. ‘Otros aspectos que no deben faltar en la valoracion psicologica son las expectativas que el paciente tiene acerca de los resultados de la cirugia y en qué medida éslas son realistas, ast como las motivaciones que han llevado al paciente a la intervencion quirurgica, 0ud cambios en Ios hébitos de alimentaci pedimos? Es importante distinguir desde un principio, y hacérselo saber al paciente, que el objetivo de las entrevistas es la evaluacion y preparacién del candidalo para la cirugia bariatrica, Por lo tanto, lo que se pretende es que el pa- cionte obeso no presente habitos que se muestren incom- palibles con la forma de comer que tendra que realizar tras la intervencion y que no mantenga habitos alimenti- 12 eeccecoee \VALORACION PSICOLOGICA Y FSIQUIATRICA DE LOS CANDIDATOS A CIRUGIA BARIATRICA cios que comprometan la pérdida de peso tras la cirugia ni aumenten las probabilldades de que aparezcan efec- tos secundarios no deseados. El objetivo no es por tanto quo ol paciente siga una dita hipocalérica esticta (solu- clon que reiteradamente ya se ha inlentado sin éxito), se trata de que sea capaz de realizar habitos allmenticios, {que le permitan perder peso tras ser operado y que no provoguen problemas tras la cirugla. No obstante es im- portante adveriles del aumento de los riesgos si el pa- lente incrementa su peso, sobrelodo cuando las lstas de espera son largas y el paciente tiene que aguardar un tiempo prolongado hasta ser intervenido Teniendo esto en cuenta, los cambios en la. alimen cion que persequimos provios a la cirugia, son relativa- mente sencillos: a) que no se salle las comidas (evltaremas atracones y promoveremos habitos regulares de allmeniacton b) eliminar atracones y vémitos (pueden dafar un esi6- mago que se ha reducido quirirgicamente y au- meniar la probabilidad de que aparezcan efectos secundarios) ©) que no pique continuamente entre horas (aunque el paciente pocira tomar algo a media manana y a media tarde), se trata de que el paciente no esté constantemente picando ni continuamente bebiendo bebidas azucaradas o hipercaloricas (10 que podria hacer que tras la cirugia no se perdiera el peso os- perado); 4) que coma masticando adecuadamente los alimen- tos, despacio, sin ansiedad (Formiguera, 2000) CRITERIOS PSICOLOGICOS DE EXCLUSION Respecto a los habitos de alimentacién la presencia de un cuadro activo de Bulimia Nerviosa, con vomitos alracones frecuentes, son contraindicaciones absolulas para la cirugia bariatrica hasta que estas conductas no ambien. Las personas con este tipo de comportamien- tos, suelen obtener puntuaciones superiores a 20 puntos en la Escala de Sintomas y de 5 puntos en la Escala de Severidad del BITE, En el caso de Bullmia Nerviosa, pe- dimos un ao de remisién para que puedan ser incluidas en la lista de espera para la cirugla. La terapia cognitive conductual se ha mostrado como la mas eficaz para el {ratamionto de estos trastomnos y conductas (APA, 2000; Mitchell y Raymond, 1992) motivo por el cual los pa- cientes que acuden con Bulimia Nerviosa o con Trastor-JESUS PEREZ HORNERO Y MARIA JOSE GASTANADUY TILVE no por Alracén son tratados con terapias cognilivas y conductuales. Solo si se consigue la abstinencia de sinto- mas se considerarn buenos candidatos para la CB. ‘Otro problema mas frecuonte relacionado con la ali- mentacién es el habito de picar continuamente. Tras la cirugia los pacientes pueden ingerir continuamente bebi- das caloricas, helados, alimentos hipercaloricos liquidos, lc. Esta conducia ha de ser exlinguida ya que, de lo contrarlo, la effcacla de la citugia para perder peso po- dria quedar comprometida, Para eliminar esta conducta se insiste en la necesidad de no saltarse las comidas, de no comer en ningun otro lugar ni a ninguna otra hora {que no corresponda a la de las comidas habituales. Es muy ati! para conseguir este objetivo realizar programas de aclividades en los que el pacienle se mantenga acu- pado durante practicamente todo el dia y reducir el tiempo que el obeso permanece en su casa. También es necesario para regular los habitos de alimentacion, esta- blecer unos habitos de sueno, en ocasiones muy inade- ‘uados en los candidatos a cirugia bariatrica, Casi siempre es necesario reeducar la forma de comer de los pacientes obesos que habltualmente lo hacen de forma muy répida, de una manera apresurada, con an- siedad y sin apenas masticar (en cinco o diez minutos, siondo los primeros que acaban el plato). Es importante que tras la cirugia los alimentos sean ingeridos una vez {que han sido masticados adecuadamente. Por este moti- vo se les entrena desde el inicio de la valoracion psicolé- gica a masticar mucho la comida (si es necesario contar hasta 20 veces antes de ingerirla), a soltar los cubiertos tencima de la mesa cuando eslan masticando, a descan- sar a milad del plato y entre un plalo y otro, a conwersar en la mesa, sin prisas, saboreando los alimentos, etc Hasta que no han camblado la forma de comer, no se termina el proceso de preparaclén ni se le incluye al pa- lente en la lista de espera de la cirugia, Respecto a las puntuaciones en el BITE, lo mas frecuen- te en candidatos a cirugia es que obtengan puntuaciones en la Escala de Sintomas entre 10 y 19 puntos que se corresponderia con patrones alimentarios poco frecuen- tes en la poblacién general, pero habituales en comedo- res compulsivos y en personas obesas. Respecto a la Escala de Severidad lo mas frecuente es que no lleguen al alcanzar puntuaciones que superen los cinco puntos 1o cual significarla que los sintomas (atracones, vémitos, consumo de laxantes) tendrfan una importancia clinica A Fondo evcccece significativa. Lo mas habitual respecto a la puntuacion lotal de las dos escalas es que no lleguen a los 25 pun- tos, puntuacién que indicaria ya, un probable diagnésti 0 de bulimia nerviosa En cuanto a las contraindicaciones referidas a la capa- cidad para entender en qué consiste y los cuidados que la cirugia requerirs, consideramos como contraindica- ion absoluta un retraso mental profundo grave. En el caso de retraso mental moderado y leve, ser necesario valorar el soporte familiar y apoyo de cuidadores que puedan responder a las exigencias del tratamiento post- quirurgico. En ocasiones para valorar la siluacidn social ¥ familiar de estos pacientes es necesaria la intervencion dal trabajador social. En todo caso, la docision no se to- mara exclusivamente por la puntuaci6n del sujeto en un test de inteligencia, como pueda ser el WAIS, sino tam- bien a través de una entrevista clinica, informes sociales, conocimiento de su desemperio en la vida cotidiana, co- mo ya Indicamas antes. EVALUACION PSIQUIATRICA. CRITERIOS PSIQUIATRICOS DE EXCLUSION La exploracién psiquiatrica en pacientes candidatos a ci- rugia bariairica tiene como objetivo primordial evaluar la capacidad del paciente para dar el consentimiento in- formado y hacerse cargo del tratamiento a largo plazo. Se ovaldan, pues, la capacidades para entender la infor- macién, asumir la responsabilidad de la decision de ope- rarse, hacerse cargo de la siluacién a largo plazo y realizar del tratamiento médico (incluyendo el cumplimien- lo del régimen alimentario anterior y posterior a la cirugia) La evaluacién psiquiatica se inicla con la realizacién de la historia psiquiarica personal y familiar, inckyyendo historia de la obesidad y habitos alimentarios. Se realiza la exploracion del estado mental actual , que se completard con una entre- vista familar y la evaluacion psicodiagnéstica, Tras haber concluido dichas exploraciones, yen base al diagndstico psiqulatrico (s1 procede) se consideran con- ‘raindicados a clrugla bariatrica los pacientes con Retra- ‘0 Mental, Esquizofrenia, Trastorno Bipolar, Trastoros de personalidad graves 6 inestables, Abuso/dependencia de alcohol u otras sustancias y Trastorno Depresivo Mayor ‘con clinica activa, En cuanto a los Trastornos de Conduc- {a Alimentaria, se considera contraindicaciones para la cirugia la Bulimia Nerviosa, as! como el Trastorno por ‘Atracén con sintomatologia activa 13Fondo e@eecccce CONCLUSIONES Como hemos pretendido mostrar en este articulo, la se. leccidn de candidatos para el tratamiento quirurgico de la obesidad, requiore una cuidadosa ovaluacién psicolé- gica y psiqulatrica para maximizar las posibilidades de éxito de la cirugia y disminuir los efecios no deseados y la ineficacia de ésta, Esta tarea ha de realizarse en co- laboracion con otros profesionales de la salud, siendo conveniente la realizacion de reuniones periddicas y la toma de decisiones de forma multidisciplinar y colegial La evaluacién detallada de los habitos de alimentacion y las conductas alimentarias son esenciales a la hora de decidir la técnica quirurgica que se muestre mas eficaz para cada paciente. Solo una acertada y detenida valo- racion puede seleccionar aquellos candidatos que mas van a beneficiarse de este tratamiento irreversible de la obesidad y rechazar aquellos cuyos problemas previos podrian incluso inerementarse Los profesionales de la salud mental tenemos en el ambi- to de la cirugia bariatrica un nuevo campo de actuacion, un campo con caracteristicas que lo hacen muy atractvo, Caracteristicas como la necesarla colaboracion de dife- rentes profesionales de la salud y diferentes disciplinas académicas, 0 la necesidad de atender al probable au- mento de la demanda de este tipo de tratamiento debido al incremento de la obesidad en las socledades modernas. Tenemos también nuevos rotos y nuevas responsabilida- des, como_investigar predictores psicologicos de buena 0 mala evolucién, estudiar el cambio cualiativo en la cal- dad de vida de los obesos intervenidios, valorar Ios efectos de la reducclon de peso en la auloestima, la imagen cor- poral, o los cambios en la salud mental de las personas sometidas ala cirugla bariatrica BIBLIOGRAFIA Alastrué, A, Rul, M., Formiguera, J, Sanchez Panel, Martinez, 8. y Canet, J. (1991). Obesidad Morbida. tratamiento quirurgico (). Criterios de obesidad, inclu- sin y valoracion preoperatoria. Medicina Clinica 96, 582-589. ‘American Psychiatric Association. (2000). Practice gui- delines for the teatment of patients with eating lsor- ders (revision). American Journal of Psychiatry, 157(suppl. 1) 15 Arancela, 1, Pérez Rodrigo, C., Serra Majem, L, Ribas, LL, Quiles Izquierdo, J., Vioqued, J. y Foz, M. (1998) 14 eeccecoee \VALORACION PSICOLOGICA Y FSIQUIATRICA. DE Los CANDIDATOS A CIRUGIA BARIATRICA Prevalencia de la Obesidad on Fspafia: estudio SEE- 00°97. Medicina Clinica, N12, ll: 441-445, Formiguera Sala, X. (2000). Dieta poscirugta bariatrica, En Salas-Salvad6, J., Bonada, A., Trallero, R. y Salo, ME. Nutricion y dietética clinica (177-182). Barcelo- ra, Ediciones Doyma SL Garcia, E. (1995). Intervencion cognitivo conductual en a obesidad clinica. Barcelona: Coleccién de tesis doc- torales micorfitxades n? 2954 Garcia, E,, Saldana, ¢., Bach, L., Tomas, |. y Bados, A, (1997). Eficacia de una intervencién cognitivo-con- ductual para la obesidad adaplada a las caracterist- cas de los pacientes: tratamiento y seguimiento de cinco anos. Revista de Psicologia de la Salud, 9 (2) 3.29 Garrido Gutierrez, |, (1983) gFracaso 0 éxito de las téc- nicas conductuales en ef tratamiento de la obesidad?. Revista de Psicologia General y Aplicada. Vol 38 (1) Glinski, J, Wetzler, S. y Goodman, E, (2001). The psy- chology of Gastric bypass surgery. Obesity Surgery, 11, 881-588 Henderson, M. y Freeman, C.P.L (1987). A sef-rating Scale for Bulimia, The BITE. British Journal of Psy: chiatry, 150, 18-24 Mitchell £. y Raymond, N.C. (1992). Cognitive-beha- Vioural therapy in treatment of bulimia nervosa, En KA. Halml (Ed). Psychobiology and treatment of ano: rexia nervosa and bulimia nervosa (pp 307-327). Washington, DC: American Psychiatric Press. MIMPI-2, Inventario Mutifasico de Personalidad de Min- nesola - 2. Adaplacién espafola: Alejandro Avila-Es- pada y Fernando Jiménez-Gémez. TEA Ediciones, SA, Masirid, 199. ‘S{6strom, J. (2004) Surgical treaimein of obesity: an overview and resulls from the SOS study. En Bray, A. y Bouchard C. (Ed). Handbook of obesity. Clinical applications. Second edition. (359-384) Ed, Marcel Dekker. New York WAIS-II, Escala de Inteligencla de Wechsler para adul- tos - Ill, Adaptacion espanala, TEA Ediciones, SA Madrid. 1999, Walers, G. S., Pories W. J., Swanson, M. S., Meelheim, H.D., Flickinger, E.G. y May, HJ. (1991). Long-Term studies of mental health after the Greenville gasric by- pass operation for morbid obesity. American Journal of Surgery 161:154-58