MEDUNAB Cases Clinicos Correcci6én de Estrabismo Acomodativo en Pacientes Hipermétropes Operados con LASIK Juan Carlos Serrano Camacho ' Virgilio Galvis Ramirez * Federico Guillermo Vélez * "MD. nar de Otalnciogia Paton Fungacen Otanelogea Se Sartander “FOS FN. Otsealoge Funds Otamolgin de Santander FOS SND Ofaimélogo Pesta Univers oo Arto Correspondent: Br doar Cars Sereno ‘Cento iki Cason Aria Ll «Furic ca da Sartander FOCAL ‘orld Pi Mea <7 Resumen e describen cuatro pacientes con endotropia parcialmente ‘2comodativa a quienes se les realiz6 LASIK para correccién dé hipermetropia y astigmatismo. Todos los pacientes mostraron ngulos de desviacién postoperatoria sin correccién éptca, ‘menores que los medidos en el preoperatorio con la maxima correc: ion optica en gatas. EI LASIK so muestra como una técnica ttl en el tratamiento de las hipermetropias y astigmatismo mejorando el componente acomodtivo del estrabismo concomitante. Palabras clave Hipermetropia, Endotropia, LASIK. INTRODUCCION La prevalencia de estrabismo en la pablacién ganeral de pafses Euro- eos y Americanos es relativamente alta, estimandose entre al 2.5 y 4%, De los casos de desviaciones convergentes en raza caucasica el 79% tiene algun componente acomodativo * La desviacién ocular en estos casos se presenta por la necesidad de aclarar la visin borrosa © por una respuesta exagerada de convergen- Vol aNumerod-Abn de 1999)ue {psc Clinicos cia acomodativa. Esta desviacion se corrige parcial 0 totalmente con terapia antiacomodativa la cual tradicio nalmente se ha fundamentado en la adaptacién de gatas o lentes de contacto, sin embargo cuando se retiran estos medios pticos, la desviacién ocular se hace manifiesta. El uso de gafas puede ser dificil particularmente en cler- tos grupos de edad, representando una justificacion para, ‘su desuso. Estos pacientes no siempre toleran los lentes. de contacto ® Presentamos una serie de cuatro pacientes con hiperme- tropia y con endotropia con componente acomodativo, que fueron sometidos a cirugia refractiva con Excimer Laser (LASIK) y en quienes disminuyé 0 desaparecié ol ‘strabismo en 6 postoperatorio, sin la necesidad de utll- Zar ayudas dpticas adicionales. PACIENTES Y METODOS ‘Cuatro pacientes con hipermetropia (ver adelante), fue- ron sometidos a Keratomilausis i situasistida con Excimer Laser (LASIK) para la correccién del detecto refractivo. Estos pacientes tenian simuitaneamente estrabismo con- vergente, el cual se modificé con el cambio del estado refractive en el postoperatorio, medido en un perfodo no inferior a 6 meses. Para la evaluacién y tratamiento de estos pacientes se siguié un protocolo en el que se incluyé lo siguiente: 1. Historia clinica completa de los pacientes que busca ‘on voluntariamente la correccién quirirgica de la eme- tropia. 2. Valoracion optomsétrica que incluyé: "= Medicion de la agudeza visual remota y préxima sin correccién y con correccién éptica en uso. Medida de la queratometria con queratémetro épti- Relraccién con y sin cicloplegia. Refraccién objetiva computarizada. | Toma de la agudeza visual maxima corregida con la nueva refraccién. Topografia comeal por eievacion. 1 Medicién del grosor corneal por Paquimetria ‘computarizada utilizando barrido con hendidura, 3. Valoracién oftalmotégica completa incluyendo medida de la perdida de balance muscular. 4, Aprobacién por escrito del paciente apto, para la reali- zacion del procedimiento laser. 5. Las cirugias refractivas fueron realizadas por el mismo cirujano, con un microquerdtomo automatizado expo- niendo' el estroma comeal. La ablacion y Vol 2Nimero 4 Abn de 1998) remodelamiento comeal se realiz6 con un equipo de Excimer Laser Technolas Keracor 117 CT utlizando el programa Planoscan 50hz con software 217. Este pro- ‘cedimiento se realizé bajo anestesia tépica en ambos ojos simulténeamente (en casos justificados se utilize anestesia general), siguiendo el nomograma estable- cido. Se buscé corregir una medida de hipermetropia media entre el dato retinoscépico sin cicloplegia y el maximo valor obtenido bajo cicloplegia y la correccién total dol detecto astigmatico utilizando el cilindro posi- tivo como base para el tallado laser 6. Formulacién postoperatoria de anti-inflamatorio esteroideo tépico por 15 dias. 7. Control postoperatorio en los dias uno, ocho, treinta, y a los 3 y 6 meses postoperatorios como minimo. En ‘estos controles se realizaron evaluaciones que inclu- yyeron todos los parémetros previamente descritos para ja evaluacién preoperatoria. @. La medicién preoperatoria y postoperatoria de la per- dida del balance muscular se realiz6 por el mismo of: talmélogo. CASOS CLINICOS Caso No.1 Paciente de género femenino de 24 afios quien consulté por un astigmatism hipermetropico compuesto de +7.50x 1.25x135¢ en el ojo derecho y +7.50x-1.25x45* en el ojo Izquierdo, en la exploracion la paciente logra una maxi- ‘ma agudeza visual remota de 20/30 en el ojo derecho y 20/60 en e! ojo izquierdo y de 20/25 y 20/40 en visién réxima respectivamente. La paciente presentaba una endotropia izquierda concomitante de 25/25 dioptrias (dp) Uiilizando la correccién total de defecto en sus gatas y de 39/93 dp sin ol uso de la correccién éptica. Se le realizd LASIK en ambos ojos de acuerdo al protocolo, cuyo resul- tado a los 6 meses del postoperatorio, es una refraccién de neutro en el ojo derecho y de +0.50 en el ojo izquierdo, Su visién fue de 20/40 en el ojo derecho y de 20/60 en ol ojo izquierdo en visién remota y de 20/20 y 20/50 en vi sién préxima respectivamente. La medida postauirirgica del estrabismo mostré una cendotropia izquierda de 14/7 dp sin correccién éptica. De igual forma presento supresién con ausencia de estereopsis fina, tanto en el preoperatorio como en el Postoperatorio. Caso No.2 Paciente de género masculino de 7 aftos quien utlizaba {gatas de manera irregular, con una hipermetropia de +4.75 ‘en el ojo derecho y +5.50x -0.50x 180? en el ojo izquier-MEDUNAR do. El paciente lograba una visién de 20/25 en ef ojo derecho y 20/50 en el ojo izquierdo, con ta maxima co- rreceién. Presentaba una endotropia izquierda de 30/30 dp con ‘sus gatas y 5/7 dp con la correccién dptica, sin evidencia de anisotropias. Se le realizé LASIK logrando una refrac- ‘cién postoperatoria de ~0.75 en ol ojo derecho y -1.00 en €l oo izquiordo y una visién de 20/30 y 20/50 respectiva- mente. La medida del estrabismo mostr6 ortotropia para vision remota y una microdesviacién de +7 dp en visién préxima sin correcci6n optica. Caso Nos Paciente de género masculino de 16 afios con antece- dente de cirugia de estrabismo a los 7 afios por una des: viaclon convergente de +18/30 dp, en el momento de la consulta utiizaba una correccién éptica total de +5.25x: 8,00x10° en el ojo derecho y +6.00x-4.00x1808 en el ojo izquierdo, lo que permitia una visi6n corregida maxima {de 20/25 en el ojo derecho y 20/50 en el ojo Izquierdo de lejos y 20/25 y 20/50 de cerca respectivamente. La des- viacién preoperatoria utilizando la correccién éptica era do 10 dp en visién proxima sin prosentar desviacién en el ‘examen a 6 moses. LLuego de la correccién del astigmatismo hipermetropico ‘compuasto por medio de LASIK quedé con un defecto residual de -0.50x-1.00x180" en el ojo derecho con una visién de 20/30 en visién remota y 20/20 en visién proxi ma. En el ojo izquierdo se midié +0.50x.1.50x180 con tuna visién de 20/50 para lejos y 20/25 en vision proxima. El estudio del balance muscular mostré ortotropia al igual ‘que en el preoperatorio para visién lejana y exoforia en Visi6n proxima sin correccion. Caso Not Paciente de género masculino de 45 afios con +5.50x- 41.50x175° en el ojo derecho y +3.00x-0.50x108 en el ojo lzqulerdo logrando una vision de 20/400 en el ojo dere: ‘cho y 20/25 en el izquierdo en visién remota, 20/200 y 20/ 20 respectivamente en vision de lectura, La endotropia preoperatoria no presento variacién, si se midié con o sin ‘correccién siondo ésta de 18/18 dp. LLuego del LASIK el ojo derecho presentaba una hiperme- tropfa residual de +0.50x ~1.00x302. En el ojo izquierdo una hipermetropfa residual de +0.50. Su agudeza visual remota era de 20/200 y 20/30 respectivamente y en vision. préxima del ojo derecho de 20/200 y 20/25 en el izqui do. El estudio postoperatorio del balance muscular mostré una desviacién convergente de 9 dp medida de cerca y lejos sin uso de correccién. caret cites | 3 DISCUSION No ha sido descrita con frecuencia la relacién entre la ccorreccién quiturgica de los defectos refractivos y la co- rreccién 0 generacién de estrabismo postoperatorio. Zwaan describe la generacién de endotropia acomodativa ‘secundaria a hipercorreccién de miopia luego de ‘queratotomia radial °. Cheng propone la epiqueratoplastia hipermetrépica faquica bilateral para la correccién de ‘esirabismo acomodativo como una altemativa al uso de ‘gafas las cuales solo corrigen la desviacién en la medida fen que el paciente las use, resaltando algunos otros in- cconvenientes asociados a su uso como el peso de estas y fa mala aceptacién por parte del paciente por motivos de tipo cosmético *, La incidencia de hipermetropia mayor de +3.50 en nifios mayores de 1 afio es aproximadamente de 3.6% y es en estos pacientes que existe riesgo de desarrollar estrabismo acomodativo. Segin Dobson, la probabilidad de desarrollar estrabismo convergente en pacientes con hipermetropias mayores de +4.00 es del 38%, teniendo ‘on cuenta que la cantidad de hipermetropia no se relacio: na con el grado de desviacién ocular ' Examinamos cuatro pacientes con hipermetropia y endotropia, en los cuales se documento luego de cirugia Tefractiva con Excimer laser segin el protocolo previa- mente descrito, una disminucién mayor en el angulo de desviacién de la endotropia, comparado con ol que los pacientes prasentaban en el preoperatorio, cuando utl- Zzaban la correccién éptica total en sus gatas. En la prime- ra paciente {caso No.1), se encontré una mejoria en su tendotropia, siendo el anguio de desviacién preoperatorio do 25 dp tanto en visién remota como proxima al utiizar la correcci6n pica total. En el postoperatorio se tomé una todida sin correccién de 14 dp de endotropia para vision femota y de 7 dp en visién cercana. En el nifio (caso No.2), la endotropia se reducia a una microtropia de 5 dp en vision remota y 7ép en visign préxima con el uso de 6 Correccién éptica maxima, sin embargo ol paciente uti Zaba de manera iregulr ia corecoién éptica presontan- do un angulo de desviacién sin correccién de 30 dp tanto de lejos como de cerca, Posterior a aser desaparecé la microtropia en vision remota y se mantuvo la misma des- iaclén de 7 dp en vision préxima. En al paciente desorito ‘ol (caso No.3), quien habia sido prevlamente operado de endotropia, exitia un Angulo residual de 10 dp en vision préxima utilzando la maxima correccion optica en us galas. En este caso se obluvo una exoforia de 6 dp en vision préxima sin correceién éptica alguna Iuogo dal li ‘ser. En el uitimo paciente, un adulto con ambliopia en su ‘ojo derecho (caso No.4), se comprobé una reduccién en ‘el angulo de desviacién de 18 dp a 9 dp, cuando se com- paré la medida prequrirgica con correccién Optica com- Pleta y la modicién postoperatoria final sin correcei6n 6p: fica VoL 2Nimero4 Abr do 1996