Petro CARIOLOGIE ODONTOTERAPIE RESTAURATOARE SUB REDACTIA Prof. Dr. ANDREI A. ILIESCU. Membru titular al Academiei de stiinte Medicale Memibru ORCA (Organizatia European’ pentru Cereetiti in Domeniul catiei dentare) seful Departamentului de Ocontoterapie Conservatoare UML, “Carol Davila” Bucuresti Prof. Dr. MEMET GAFAR Profesor consultant Depattamentul de Odontoterapie Conservatoare ULM, Carol Davila” Bucuresti EDITURA MEDICALA U73023 1160 A CENTRALA| ho 4h |32 CARIOLOGIE 2.3 MICROFLORA ODONTOPATOGENA (CARIOGENA) 2.3.1 Placa bacteriand Definitieplaca bactedand censiuie un sistem ecologic microbian vigurs, cu 0 actvitate metabolic intens, bine adept mediula su. Ea apare sub forma unui agregat de ‘microotganisme unite Inve ele gi de suprafa dintelui sala alior steturi din cavittea ‘bucalt prin intermediul unei matriceerganice. ‘Materia alba reprezintd un a: termen ce descre agregarea bacterilor,levcoitelor si celulelo epteliale descuamate ce se acumuleszA pe suprafata pel baterene sau a dintlu, i lind ins de structara caracteriid plici Deosebirea intr cele doud tieuri de depozte este deteinatt de caltatea aderene de strcturile subiacente. Daci depoaiul se poste Indeptita prin ayiunea mecanicd a spray- ula de api, se vorbeste de "materia alba"; dact, insh acestarzistl tentative de indepirare, se elicheteaza dept “placa bacterian! Lund fn considerare reais cu marginea gingival, placa bacterianS se poate dliferenja in doui categori: supragingivald 5 subgingival In mute circumstane placa sapragingvald ese diferejat in plac coronard sau plac tr contict doar cu strctura dentara durd, $i placd marginal, in contact atit cu suprafa dintelui ct si cu margineagingei. 2311 Aspect clinic Placa suprasingivall poate fi detect clinic dact ea ange o anumith grosime, fcumulare mai micd devine evident nunsai dack se coloresz2 prin impregnare cu pigment din cavizatea bucal sau cu soli revelatoar, Pe misurd ce placa bacteriand se dezvolt si se acumuleazi, ea devine o mast lobular vizisis de euloare ab spre glbui Placa dentara se poste dezvala i pe alte suprafeye dure din cavitatea bucal, fn special pe zonele care sunt proteate de acjiunea de eurijre alimbii, buzelor gi obrazulu Astfel, placa apare cu regularitate In ganjurile gi fosetele ocluzale, pe obturaji si coroane anificiale, implante denare, aparateonodontice fixe gi mobile lucie protetice. CCanttatea de plac acumulathsopragingval poate fi apreciath la interval de 0 orl dup ce dintel a fost curjat mecanic sau chirne, cu maximum de acumulare la 30 de ile ‘tit rata de formare cit si Kealizarea variazd de la individ a individ i poate f influenjata de: regimol alimentar, vrs, saliv,igiena bucal,aliniamenl dingilor, afecjuni sdecordin gener. Placa subgingivalé nu poate f detect prin observare direct, deoarece ea apare sub ‘marginea gingival. Prezenia ei poate fi detect cu ajutoral soluilr revelatoae de plac, stu plimbnd sonda denard de-a lungel margin gingival 23.4.2 Compozitie Fisca dentart este constitu in principal dinu-un ecoristem micrabian fn continu prolifera, a care se adaugi leucocie, macrofag, celle epielisle descuamate in diverse Sadit de integritate anatomieS, toate cuprinseint-0 matrice organiod, Microorganismele repreznié 70-20% din consitenyi enumeraj. Un milimetru cub de plac8 bacteiand care ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE 33 ‘cntireste aproximativ 1 mg conijine mai mult de 10° microorganism, care sunt dispuse intr- Snarrjameatcomplx coined ie 200400 serittocerene Compleieaecossteliscoban al pli pote evicenatl microscopic rin color gran cae dsinge mictorgnime gam poste, gram negatives ae fore Invfolopee ( basonaye, forme, flanenoae spi pire). Bacterile gram pouive Caborca ertove sot sans a penicing sau ae ante Init, pe ind eeprom neparvefomesel endo ant de obi! ese a seponiig snboce entice ‘Grupa coelor gram pound ese repreentats de gemile Sepiococut 3 Sapiyococe De ele pon Sapyoscur repeat aroma 1-2 din canta Ge miroorganisme in place sbgingvels mr gel Srepococus 25-30% Dental Una din speci Srepocccus mutans, proce rlzhai extracel dexranl esl i fenonenal de Aerae micas evan, cu olin xiguea Subsoul enoratc pete micrpanisne, Alle speci ctSreprococes sang, PL oma deasemees denen extracel, etc pial bacteriee vi. ropa sestnagelor gram podlive epreins 1 Gin micrrganscleculvabile din pach Be cond membtdin geno" Corynebactern, Nocardia Actinomyces 3 Tactobaciia in rapa ccilor gram nega desrindegenalVefonela care tn caviatea bucalt reper nat mult 1 in micoorgniele alta din plat pend cele din genl Neier coloizeas civ inka Basal ancrab yong sk it a ing aes ia pl gingiva leap pela Bectoer Faobactertam Vi, Seerowonee Epo Sun rade cial promi n csi de gona bul efetas. Sprochetele repent un proce vai din oul oe bate, iain cede parcdonapaie marginal pat epg 10% din tol nororgaiaeto detectable Dine ese, pn speci Treponema Teponenamacrodantim, Treponema oral Boretia Vincent po caval ch ajo nor meode spec, 2.3.1.3 Formare $1 biochimle O serie de sercetti sau ocupat de studiul microscopic al fomnri plicit bacteriene. Placa apirut pe sprafeele naturale sav arificiale nu se deosebeste semmnificat in structurs sau componensa microbiologic, i schimb primal strat de material organic care se formeazi pe cele dood supra‘te enumerate diferdserniicati. rim strat al pldci bacteriene pours denurnirea de pelicula, Aceastareprezitli o structurtorgasic& distinet, care apaze pe suprafajadintelui sau altorstructurt dore din cavitates bucali gi se formes2X tnsitea colonizii cu microorganisine. ‘Dupi colonizare, pelicula se considerd a face parte din placa dent, aur de ‘microorganisme s1 matriceaintercelulard, Ea este constitits din provene, reprezentate de familazi,fosfv'a28 izozim, imunoglobulind A si glicopretene, grovenite in principal din sav, Glicoprotenele asigurk vascositata salivet gi sunt de dowt feluri: glicoproteine cationice, eu incticdturkelectrick posi’, care sunt nevlscoase si glicoproteine anianice, ‘extrem de aderente de suprefejele dentare, Se presupune c¥ 0 salivi cu viscoztate mai mare4 2 CARIOLOGIE’ 08: facitteazX formarea gi aderenta corespunettoare a peliculei si ulterior @ microorganismelor pe supraetle dente = x itd aa formar el conse ata po sso apatite, mecanism care imple inractiunea fonic8 thre grpale in smal macromoleclel tet po, Gn sav, nie fe Se eres ____Dupl curtirea supraefelor dentare cu ajutoral peri de sing, aria examina la ‘microscop apare cu mici “zgfrienei* gi material organic rstant in micile defecte ale small. In decurs de 20 de minute supafaa dintlui se acepert cto masa amor dispusd sub form’ de mici cupole, care dup o orf confiueszi find mai globuloase si mai numeroese cr dup 14 oe devin conescete,acopernd iteage supra Folostea izotopilor radioactivi tn experimentele fntepinse pentru elucidarea Imecanismelos de adsoriie pe suprafia dentari a permis aceptarea une concept modeme. ‘confor ele proteinele acide vin fa contact in special ca ini de ealin din strata cel mai ‘exter al small, pe clnd cele basice sunt legate de zonele cu incrcaturt negativ8, tn special cele fosftice. In faze terminale ale formar pelicve, atuxci end satu iii @ fost adsorbit pot apare ate interctun, ca cele hidrogenice sau hidrcfobe ‘Trecerea de Is stdiul de pelizul la cel de plac bocteriank este extrem de rapid Primi constinuent bacterini includ "n special coci mpreurd cu un nurs mic de celle ‘piteliale si Iruocite polimorfonucleae. In general primele micronrganisme formeaz3 un strat monocella,urmind ex prin adevare,atagare si implantare in funeie de factor timp, ‘8 apart gi celtaltebacter Materall- organic. cuprins ire microorganismele plicit poartt denumirea de ‘airce inermicrobiand. Ba este constiuith din dextran si levan, gelactozd si metlpentors, ‘precum si endotoxine lipopoizahariie, Matrcea conine si materiel anorganic,reprezentat ‘eealea, fos‘, magnezi, potas sod. Formsrea plicit impli’ doul procese majore: aderarea iid a microorganismelor din saliva la peliculd i fnmullrea bac err oda uasate eu aderare lor de cele inal. In ambele cazur, determinantul ecologic primar este reprezentatde ade rena bacteria, Microorganismele din cavitaza bucalé diferd substangal din punct de vedere al stilt lor de aderare la diferitelesuprafee. Exist o anu preferin a diferitelor speci pentru a coloniza anumite suprafate orle, Aste, Streptococcus mutans, Strepracoceus sens Lecobcius eaoizat in special speed, Srerocaeus sarin suprafija dosalé a limbi, iar Bacteroides si spirochetelesangul gingival sau. pun mein do si spi sangal gingival sau punga 2.3.1.4 Aderenta mieroblan Aderenja.microbiant presurune mecanisme fizico-chirice specfice si este ‘nfluenjatd nu numa de interayiunea dine supafaja celle bacteriene si suprafaa cve este colonizats cg de saliva. Caracteristcile suprafefelor orale. Suprafaa buzelor, obrazul, palatulu, limb, aingia gi dintele confert caracerstei diferte pentru adernja microbian, Toate aceste suprafee sunt acoperite de un strat de mucin4 salivari, exe formeazi un gel hidratat complex cul stn aderens prin formareapelicule ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE 3S raters supraelorbatrene. Majors actor st norte de nati te nate pcre (Costeon196) oman cx oxi feet Sa re nforgenamee sur cute a abort Creal st conse teeta ul dae avy find devel cu om ergaea robin. Tn uaa esa ete sant de yl au fmbri ere cpt proximal © Sonar ipa ade san fbi) "co papt etc Axaen roraisele : rere panei aia leer, proie cece steele cid, tl na pre ethic ae geopcorpeelel dear de pe Sal coment po sen earecyos pent act lecie. : Gamertaite fecal tren! bacerene. Un dns caneteiscle impotence pve nel recat etic eget ia Teen eecrontc Sop nel ee deasenees era elec era ‘luis sa nuene ist de ‘ole clecrdiaice sav de forle von der Wat Ree foe sn de aye nepal over) sparen de soe Uinta ere pot ini epee oor cai un pt ceiingcn”Chocaete acter prt cone rir pnt ses aihileze Spal nw opt cele mlcrsbie ja adel 2.3.1.5 Alt} constituent ai plécit (Ou toate ef microorgaismele reprezint’ componentul principal at pci, stuile efectunte la micrncopal eu contrast de fat gi ultra mcroscop, au relevat exisenta $1 a UNOr component acitonal . Cele eplite apart frie sti de itgrinte anton, fn prope exe tipurle de plat bacteriand. Se pot final elute, dz Ta cele recent descuamate, care rat prezinil nuclei qi chiar contr eelular (elule prokersttice), pint la cele tnctreate eu ‘numeroase miroerganisme. “Leucociele se pot inilni in difeite grade de vitalitate, in functie de stele inflam. De remsreat ci celul din seria lb se pot isi adiacestgingiei care spare clinic slloasS dar gis gingivte sau parodontil. In arile cu exudat ses sau purvlent este grew Ge evident eels cu vitaitatea pisra pire numeronsele granulocte prezene. Evivocieleapar in mod constant fn plcile baceriene ce se acumuleaz8 adiacent singel uleerte. Protozoarele,in mod special Entamceba si Trichomonas, pot fi observate tn probele prelevate in caz d gingivith acutt sau din pungile parodoniale - Pariulelealinenare pot apirea in clmpul microscopic, oeazional dstingind-se cele musculare, eae sunt ug de recunoset dari strajunilor earacterstce, “Alte elemente sunt reprezentate de cele nespecifice, in special panicle cristaline, care pot fi fragmente din plac supuse fenomenuiui de mineralaar. 23.1.6 Ecosistemul microbian al placii glcaria dentara. Cu toate else cunosea fatale nicroorganismele pot eauza aparkia fmbolnsveior la animale sila om, Miller a fost cel care a plasat earn dente in grupa afeeunitor dependente de preven bactrilor, Ela demonstrat cl expunerea dinglorextrasi in contact56 1 CARIOLOGIE® ‘cu micrvorgaisme din os si hidrayi de carbon determin! aparija demineralizati El gente postulatol conform efiuia bacerilerepredint factruletolgie a cre, cave prin profuse lor acide sau prooliice detent dsiufiacomponentl minerle gi coxgaie a itl fn ani. '30 0 serie de studi aveprinse de Orlando sblinia fap ck voli progresiunea 3ocesuli caries sunt absolut dependente de prezena bactrilor. Animale de experien crescue tn condi de stile, hrinie chiar cu ditt caogeat nu prezelau cari dentar.Cind acest animale “perm free” a fost infects co imiroowganisme eunoseute (animale gnotcbiotce) el au preena procesecaiase. ‘In 1950 Keyes a fnseprins o sere de exprienfe in ideea de a stabil ci ezinea carioasi posts fi considera © boat infecjoust. Animale raat ex aiibioce fn timpul feta: lactate au dat mae api aca a spt lei eaioase do tune tnd a0 Yeni fa coract cu animale ce yrezeniau aceeasi lez san au fost infedate cu Imioorganisme din plac sau mater fecal Cu tote ei exit opin difert refertoare la modal su tpl de microorganism care produc lezunicarioas, asia se accep unanim ieea eX procesul cari mi poate apizea in lips acestora Aceste ama se bazazd pe urmuaree evidene msjore: nimalele "germ fre” nu sua afectate de procesul eros; antibioicele administrate pein alimentaje sunt eiace In reducerca severtiit s incidene inbolndviri prin care; ny nee a prezinl proces carious, dar dup eu in contact eu medio cavitii bucde se carina 2" mictoorganismele din cavitea bucald pot demieraliza. in vito small “determin iui ssemfnstoreprecesui cares prezin{s microorganismlo: a fost demonstrat fn smal gt dentns cviat, find jaolate i eulvate din acest liu Ja aprecieren rofuli pe cae #1 poate avea un nicroorganism in inijerea gi progres unea procesulicarios a fos: propuse unmétoaele eeadiic ~ agertul mirobian ar eb spain speci care produce cel mai mult acid tn caviutea bul ~ agetulmcrobian a rebui eiste medi acid produ in lezivnes cars, = cultura puri de microorganism trebuies fie capabilé sh proc evan caioase saunei end et inocula in caves bucall su adit; ~ agental cauzal ar webui sf fe absent de pe supnfefele dint ce nu preznts enneraliau caracerisie proces carios si dn cavitata Dual ainivzlor lpi de ‘actobacii au fost primi genneni inctiminay fn etiloga cari dente, reusindu-se prin ingculaea lor chiar objinerea de leziuni in small asewinitoae cariet dentare Lactobscilii sunt prezenyi in numa mare in saliva celor cu cari incipiente si avansate, cresterea lor sumer precedind cu 2-3 lani aparja leziun. S-a constatat ine cB acess corelaji, cu toate eS est frevent, rt eprezinl oreguld absolut. ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE Ed Lactobacilt sunt prezenii practic tn orice cavitate bucal, unde inst din punct de vedere numeric reprezintl doar a 1/2000-a parte din fotlul microorganismelor si 2 1/3000-a parte @ producitoslor de acid, relizind nurmai 0,025% din sciditatea dezvoltati de ‘mcroorganismele crale. ‘Consatrile expuse suport coneluaia ct lactobailit pot fi considera ca invadatort secundari in unele leziuni carioase, unde contsibuie Ia progresiunea acestora, dats ropritiloracidogene s acidutice. ‘Streprococt a fost iil implica fe apariia cai dentare datoritéabundentei lor fa leziunile carioese dentnare profurde si asocerii lor constante cu pulpitele apérute fa site tn care camera pulpart nua fost dschis Infelegerea rol lor in etioogia caviet Gentarea_objinut eredibiltae in urma studillor pe animale, studilor in vito yi & ‘nvestigailor asupa esantioanelor de placiprovenite de a subiec{| aman. ‘Streplocoei av fost izolai din toate regiunilecavitiji bucale si reprezinil o parte important a florei normal. Ei ating 28% cin total florei, 29% din flora genjului gingival, 45% din micreflora supraejl limbit gi 46% a celei din saliva. Experienjele efeetate pe nimale gnotobotice au demonstrat c& din ele patr speci izoate{Streprococul salivarius, Sireptococul sangsis, Streptococul mitor $i Streptococul mutans), uliimal este cel msi cariogen. Din punct de vedere al patogenezei cariei dentare, steptococit prezinié dout _roprieijimportate,acidogeneza gi prodtetia de polizaharizi extn si intraceluar ‘Acilatea produsé de streptococi poate atinge un ph de 4,4, valoae c= depigeste ou sult plval din lecnnile cerioare, care ext de 5,5. Tn lus, vteza de producere a acdului este consderabil streptoceci find eapabili si produc fn 24 ore tot aatacid edt lactobaclt in 3-6zle ‘Sireprococul mutans produce gliczitransferazh gi fructosillransferaxi, pe care Te folosee in descompunerea zaharozei la objinerea de polizaharzi extracelulart de tipul dexiranului$levosul DDextramul rime atagat pretelui celular si intervine ca element de “cimentare* intre celule dar side suprafaladintlu, jar levanl va fi flosit fn contsuare ca sors energetict. Prin descompunersa unor zaharuri cu meleculd miei (glicoz8, maltozs) ia natere i un polizaharidintracelular nuit amilpectid, care poste fi folosit ca sursk nusitvl penta Imicroorganisme, ani cind lipsee apotusuficient de glucide dis alimentatic. CCelelaie ricroorganisine acidogese ale cavitif, bucale, cum ar fi Leptorichia, Nocardia, Actinonyces, bacll fuziforn si lemurile produc acid fn canitate mai reduss. Importania lor in patogeneza caviei rezidi tn sinergismul care exist intre el, pregitind terenal pena streplococi si potenilizand producerea de acid, 23.1.7 Capacitatea patogenici a placil bacteriene. Patogesiciutea plteii bacterene, factorol cauzal primordial al cariei dentare, sexi in = concentrarea unui numas imens de microorganisme pe o suprafaft mied. Dine acestea, cele mai sumeroase sunt cele acidogene, Pe Kingl constaarea cf la indivizit38 \\CARIOLOGIE carioactivi tn plicile bacterene predomint steptococul, se impune de subiniat gi fap et ‘Aceste microorganisme trebuie f domine 2onainererenel dia dite si plac; + eapéciatea unor microorganism, si fa special Sireplocacu! mutans de a fermenta © mare varetate de hidrati de carson, realizind rapid ) masiv o mare cantitate de - postiltstea de produce sed in ipsa unui aportsstanal de hid de carbon in alimentiie.Sieptococul mutans are capacitatea de a produce acd prin utlizarea Jevanulu stn special a amilopectneipolizahardntraclulr fn acest cop; ~soldsrea constant Tndelurgat a ph-lipliei sub pu eri de 5,5. Sub ajunea microorganism, hdr de carbon, n special hexozele provenite din mena, continu cu levanal amilopetna sot descompust tn acai organic: ace sb Blane La nda aia piri ous fi descompus in sci, ui, fori uti. ‘Acurularea de pict bacerank gi implicit capactaten sa pxogenict fh de stuctunle dntare se powe eliza deoarece pica bacteriand este impermeabils patra sobstanle are confert lcalniteatchidulbucal gi toto ft de. sbstnele aniimirobiene pe cure aceta Ie conse (Kaori, laeoperxidad, tactotering, imunoglobtint A). ‘Defi tiopatogenia cari ee tne incompletelucdath, se poste preci <8 producers fenomenuisi ezionl intervin simulian cele. tei gmie de. factor Constoyonal (sructra, tiene i bactere Nici onal dine sceia mo are un rl prepondeent, dir fiecare grup este condijonat de mecanisme complese, care fac ca variabilitesirbolnvirlor prin cre dear fe at de divers ack flee din cele wei grupe de factor este condifonat fm aciunen ei cariogen de presen celote doa, zu cf, cel putin eos, newtralizarea uneia singure ar docs a fnpieicareaimbelavie In mod practic, ses Iuera mi este poi in prezent,necxstind fn miloace core a6 acnere simon espa rulpior agent din cae est const gr respectiva, “ee =m 2.3.2 Imunologia cariel dentare __Cunojtingele actuals fn carilogie sustin modelu’ mubfactorial al factortor ctiologii ai eariet dentae, conform clruia orice factor ce influenteazs aparitia bol Poate fi un factor determinant. Astfl, placa dentart se alt intro relate dinamic& eu ‘muliplit determinangi biclogici (comporitia salivel, rata fluxului salvar gi sistemele tampon, fluor, sistemele de aptrave ale gazdei, compoziia gi freeventa dete, speciile ‘microbiene, rata clearence-vsi_gl-cidelor, timpul), care influenjeaz probabilitatea ezvoltiri eiunii carioase, Acegi determinanfi biologici nu pot produce singuri ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE 9 pierderea suportulai mineral dentar, in Epia plicit dentare, dar pot inf luenta rate $1 progresul aesteia. ‘Acidogeneza fn placa dentark ee © conditje absolutt fa dezvottarea cariet dentare, Studii recente rath ch stables pe citer microbiologice “stiri de ‘actvitare” a cari! dentare,trebuie 8% ian considerare ecologia microflorei orale in totalitate, sed, m particular, dominanta use singure specitacidozenice este wn indicator de carioactivitate crescut {in ceea ce priveste debutul carci dentare in small, prezen{a cea rat freeventt st cconstenté 0 au streptococit mutans. Streprococcus mutans (S.mncans) a fost implicat €& ‘agent determinantal carei dentare la om, pe baza a numeroase observa 2.3.2.4 Factoril de virulenta ai streptccocilor mutans cu valoare antigentca ‘Tropismal streptococilor muta pentru suprafejcle dente depinde de adetincl de suprfat celular de enzine'e extracellare {Ts mod specific in aderenta inl a suprafejele dentare acoperite de pelicula saliva (aderenfe independentd de zalaroz2), 9 fost implicst un grup de proteine Fibilre de supra din familia aeriveor, cunoscut sub demumires de antigen TTL (ag. fruro etaphvlteroar, in sinteza dextranilorsolubili si isolub.i in zaharozA (aderema depententé de taharoza), 2 lipid un grup de enzime, momite slucozilransferazs (GTFs) si un grup de proteine neenzimaice asociate celular eu legarea dextranshi (alucan-binding protein, GBP) Proteina entigen VIL (sinonime: antigen B, PAc, Pl, SpaP, SR, B, SRy IF sau [MSLe1) este adssin brilrd de supra, de 190-KDa, constind eel mai important factor de mediere a leghturt microorgnismelui a componentele salivare de pe ‘suprafafadintelu. AgUT este legat covalent de peretele celular al Suita. tn prezent, au fost clonate gi scevenate genele ce catifietproteina antigen, deductnduse strictura sa primar8. AgUMl posed dovt regitni interne cu seevenle fepetitive de aminoaciai una este bogs in alanind (reglunee A), find ocalizat§ ta Tepiunea Neerminels (Thr-219 pind la Lys-d64), jar ceallt este bogatd in proling (tegiunea P geste localiza n regivnescentral& (The-851 pinala Glu-967). Reglunea A este consideati unc! dintre cele mai importaxe domenit de imtersune cu receptor salivari de pe suprafata dintelui, dameniut de adeziune te pelicula salvar eliva-binding-region, SER) ‘Aceasih regiune este deasemenca fmplicatS ta agregarea aglotninet sativare sensisia Ia eompusi amino. Unsl dine compusisslivari major ce irteractoneazi eu ‘Aalst izozimol Reslunea P consibuie la conformaia region centrale a AgUMT, prezeota sa lind necesarexprimici de suprafaf ¢ molecu Repiunea C-erminald a AgQT ccngine un domeniy eu potenial de ancorare, consti din para elemente: 0 regiune hidroflic8 bogatl tn glicinS i profing (carecARIOLOGIE stribate peretele celular), o fegiune cu un fale grad de conservare (consensil LPXTG), ‘oregiure hid-ofobica (care traverca2d membrana) so prelungire citoplasmaich. Strutura domeniului de ancorare este fa consens cu variate protine de spraft ‘ale cocilor gram-poziivi, chiar dacd existh 0 heterogenitate fn siructura gi funcyia seestora Gena pac este formath din 4.595 perechi de baze. Secventarea nucleotidelor genei pac a permis identfiarea domesilor funjionale gi a epitopurilor anigenice ale rmoleculei AghT. Glucoritransferazsle (GT7s) sunt proteine ‘homoloage, i eltor produ, dextran, mediaaa aderenja depencentS de zaharoad. Din punct de vedere fncjional, GTFs sant organiate in dou donenii principale, relativ independent stractral: un ddomenia N-terminal, de lege a zasarozei (sucrose-binding, SB) si unul C-terminal, de legare a dextanuui(glucan-binding, GB). GTFs sunt considerate a fi proteine majore de vided a streplococilor mutans, datritl abi lar de a sintetizacextani, componente ale maricei pci dentare, ce permit Zenomenul de aderare. Totodata, GTFs impiediet Indepditarea produsilor de fermentaie aid, aula din metasolismul bacteria, ‘Analiza sceventelor diferiteor GTFs streplococice ardat ck toate posed 0 lngime de aproximativ 1.500 de aminoaciai si patra regiun structurale carctristce, de un inalt grid de conservare. “Toate GTFs poseda o secven de semnal de 30 aminoacizi, nevesard secreii din cetult seoveafa ce Semnal este urmata de o regiune de 200 aminoacta, fone varabld $i distinct ec arei GTF, a ee rolest necunoscut. Urmatoral domenis, de sproximativ 1000 amiroacii, definese. “regiunea catalitied™ (domeniul $B), necesardcaalzii i formirit dextranilor Ukimul domeniv, situat fr weimea C-terminala, este constiuitdinteo seie de 21 aminoaci repetivi, ui petite ¥G (domeniul GB). GTPs sunt codificate de tei gene, gyB, gC si gD, care exprimd activity cnzimatice dstinet CyB (GTF-L, 162kDa) si GC (GTF-SI, 1494Ds) snttzears dextran insoubili st respect, dexranisolubil, cu greutate molecular scat, into ‘aniorS inl independent, ia up ee GyD (GTF-s; 1SSKDa)sintizazs dextrani hidrosolubil xclustw dependent Genele giB si gC ale Somvans au 0 agezare fn tandem; in unele cazri ele se recombind generind o gent hibridd stm consecingd un dexirandifertde cel obignuit ‘Asemenea evenimente conduc Ia fermarea unor tulpini dfrte de S.mucans, din punct de vedere apoenfallui de colonzae sia adezvitti. Gena gYA codified activitaea fosforilazei, dar rolul siu tn cariogent S.mutans nu este ine stabi. -ecen: a fost demonstrat cd dintre cele wei glucoziransferaze, GyfC are cea mai ‘mare ajinitate pentra hidroxigpatia (HA) si pentru suprafefele de HA acoperite de salivi falivacosted-HA, SHA), ind adsorbite la suprafaip SHA tn prezenga ator doua enzime. ETIOPATOGENIA CARIEI DENTARE, 6 GufD, se leapt deasemenca la SHA fn prezenta altorenzime, dar afintatea sala ‘aceasthsuprafat ete foarte sczutt; GUB nu se leagi la SHA in prezenja altoc GTF, dar leagl cu av diate crescutd gi ftr-o form activa suprafejee bacteriene. Proteincle aeenzimatice asociate celular cu legaren dextranulul (GBP) sunt importante din pusct de vedere teoretic In patogeneza cariei dentare. Aceste proteine reenzimatice sunt : GbpA (GBP 74), GipB (GBP 59) si GbpC. Ele promoveazt colonizarea, permifind bacterilor st adere de dextani = GbpA, ca si GTF8, este 0 prosint secretath, prezentA in asociere atit cu supafaja celui, eft si cu mediol extracelular, ea este distinct din punct de vedere antigenic de GbpB si GbpC. Functional, este posibil ca GbpA s% contribuie Ia acerenja S.mutans gi la coczivitatea plicii. Recent, a fost sugerat c¥ absenja GbpA creste potential cariogenic al Smutans, prntrun mecanism de alterare a plicit - GbpB , prin mutiple earacterstic, sugereazt c& prezinti un porensal particular cca antigen ce indice un raspuns inun carioprotector. GopB este secretath alft de tulpinile de laborator ale S.mutans, eAt si ge izolatele clinice umane, si pare afi mult mai ‘munogenict le om in comparafie cu GbpA. Tn ciuda acestor observaiifunciia precish a (GbpB nu este ined stabilitd, decodificarea geneticd find in cur. = GbpC pare a fi ancorath de peretele celular. Aceastt protein este paral similar famiiei Spa de proteine strepiococice orale, find implicati in agregarea manierd individuald. gi sistematicd, Numai dupa ce pacientul este complet examina gi Taregistat pe figh se rece Ia conceperea plinulut de tatament CAPITOLUL IX PRINCIPI| DE BAZA iN PREPARAREA CAVITATILOR Procedurile somatologice nu pot si nu trebuie si fie un simplu act mecanic. Nu cese simplu watamentul unui dinte, Esenfial este tratamentul persoanei. Aspectul psihologic al pacientului nu se neglijeazi ci ebuie si fie luat in considerare. in sensul tratamentului local, factorul biologic gi mecanic nu va fi ignoral. In continuare vom dliseuta importanga aestor concepte ce Vor event evidente. Inainte de clasiicarea cavttilor sau descrierea princpiilor de baz& ale prepartit cavitiilor, este esenjal, pentru ca acesiea s fie injlese, cunoasterea anatomiei dinjor. 9.1 NOMENCLATURA ‘Termenii_anatomiei dentare, clasifictri cavitiilor si preparirii cavitiylor necesith 0 nomenclaturd suplimentars, Nomenclatura se referd It un grup de termeni folosti in comusiciile dine persone cu aceeasi profesiune, care ajutd sl se ineleag’s ‘unul all (Cei mai flo termeni in clasificarea, descrierea gi prepararea cavittilor sunt: jonefiunea a dout tint (ascusite,drepte, obtize) ©) unghiu! diedru extera = unghiu al chrui vir se observa @) col, =este dat de joncjiunea a tei suprafee intr-un punct ©) contur marginal si suprafaja exter’ a dite 2) Peret 8) supeafaja interna a cavitai se extinde pe supra b) supmafays externa caviiié eve suprafaja unei cavitlt preparate care se cextinde 3e suprafaja extern’ a dintelui ©) perete axial este 0 suprafafé intern a unei cavitii preparate care este paralelicu axul lung al intel 4) peretele pulpar este o supafaji intern’ a unei. cavitii preparate perpendicular pe axul lung al dntelui ste suprafafa unei caviti preparate care mu ‘externa dinteu170 CARIOLOGIE ©) fandul seu podeaua reprezinti zona cea mai adinct a penetririi fn cavitiile simple sau compuse, cam ar fi peretele axisl sau pulpar, plus peretele singival fn cavitiyjle corpus, 5 rete de smal ete prunes de prete a cavifh meat comput sumai din sma 8) _feretele dentinar este portiunea de perete a caviiti entind gi adesea constivind retentia sien? Metinleiontinea peor caviar prepa ev supra exe & preparate, compust din 8) Tonejiunea small-dentinS= linia ce eprezintd unirea smaltului cu dentina. Cand discutim sau seriem unvermen ce denott o combinare a dou sau mai multe fuprafefe, sfigital prefixului-"al” se va uansforma fn “o'. Astfel unghiul format de Suprafaja’lingoald $i inciaalé a unui dinte anterior va fi mmit unghiul diedra inguoincizal si nu lingual-incizal, La fel si pentru celelalte unghiuri. Cind vorbim despre sue a inl Iter exempa M iO, denies va mesos 9.2 CARIILE _ Biologia ¥ morolgia cexor enti patolopice fost disutatt tn pagiile anteroare.Orcum, exist anumite vari ale acestor condi petlogice pe diferite zone ale diner eae infloeneaed perararea cavitor. In uma o>serafilor eiice se evientant do pur ge lezint carne: 1. cara gauss foseor, 2. aria suprateclor ntee. Forle gi fisrle ez fn urna coaleseenelimperecte a smal in stad de dezvotar a ditt, Carle eare ogrseazt in acest 2ne,ureoi sunt foarte putin ibe eles ie pin end fle master fecueact wpe smal subrint. Caria asl formesn8o mietare de peetrar in smal a nivel ose gi fire ce snide el nd cert opine al en. Las nivel produce o extindere a leiuni aroase ce-alngul jen Tncepe st penetreze jin dentina spre pulpa pe calea canalizulilor dentinari. ‘ rm Din punct de vedere dingranai ara fselor grt se poate reprezeta sub forma a dou con baad in ba a varie ndeepate unl spre panel de emergen a care iar celaa pe pulp. Caria suprafeeinetede mu debuteazh ini-an smal cx defect organogentic ct intro zona mai degrabaneginict. Lerimea caroas a sufrafesinetede poate fe de asemenea reprezentth sub forma wei cari cre Baz ete la supra small iar ‘rfl nivell joey sma demi. PRINCIPII DE BAZA IN PREPARAREA CAVITATILOR im © att cata ajunst In joneyune se extinde rapid th denn si realizenzt aceagi form de con can ose gi isu, Astel viru conolu carios din smalt i contact ex baz conuluicaros in entna ‘Black-susinea cf in cazul prepare eavitijlor de pe suprafeelenetede carte, restanrarea va fi entinst in zonee In cae exist 0 autocuraie normal cu seopul de 2 prevent catia secundard, Acest princpiu este cunoscut ca: prinsipiul extensiel preventive. La nivelal molto sl premclulor acest principia impunea indepirarea Ssmalulu defect estan Filozofia extensei preventive #2 schimbat cu timpsl, din eauza imuniths relative la care a suprfetlornetede de. de utilizrea misurilorprofilctce cum a f Tuorziile igienei orale gi modiicarea dite. Aceasta a ficut ca aces principi sf fe conservat tn fneje de o serie de factor cum ar fiz extinderescariei, material de restaurare folosit forma dnloe, pata dnilor si poritia dimes adiacent. De aceea wprafjele netede care posed potenial de tap pentru debrivi vor considerate ea zone posbil ariogene. In funcie de factork menfona aria man de carie diferd de ln sopafat la suprafa, depinaind si de cteumstarye nu momal de suprafa 9.3 FORMA CAVITATI fn termeni general obicctivele prepari caviilor sant: Indepitares rturor tesuurilr alee gi oferren provefs necesare entra pop plsarea marginlor Festurafilor eit mai conserva post ison cavitate care sub anes forlor Tasicatoi sh nse factureze qi nici smu islocerestararea, iar To plus St penith tplicarea esti fonefional a materiel restauraty SRceste obective execute, pe 9 bask gliniied au fst prezentate de Black Pena ml ani prepara evil du24 Black, cu eltevarodifics,Formeszt baza perce ai rlte proceda in prepsieacavitiioe. Modiicaca pancpilor la Blak In prepararea cai a fest posi dato- ih contibuiler unor autor ca; Brknen, Ireland, Markey, R sl. Sturdevant Fi Sockwell prom datrts perfdiandt mateilelor esauratve, instrumenta- Toni i tennis gi dato cunoute i aplicdrt msuror profilatce tn cai st boala pardon. 9.4 CONTURUL MARGINAL Este unghiul format fn urme josctiunit pereylor cavitiit prepurate cu suprafata exierioari dinel. Tratamentul acest contar marginal diferi fo functie de locali- Zzare pe dinte, de direcjia prismelor 4¢ small, de tipul de material restaurator folosit,1m, CARIOLOGIE Finisarea acestor zone poate si fie fn forma de unghi (lesitur oblicd intt-un ‘unghi de 90° sas chamfren. Aceste prepariri diverse se vor éiscuta fie la materialul de restarafi fie in capitlul pag in prepararea cavitiilo. 9.5 CLASIFICAREA CAVITATILOR Exist diverse crterii acceptate de clasifieare a eavtiior, dup @)vunvieut suprafefelor implicate: + cavititi simple-care implica numaio suprateté, + cavitati compuse-care implica dou’ suprate(e ale dinteli, + cavitaile complexe-care implic& trel sau mai multe supralete ale dintelui. @)aumde suprate(ei dentare mplicate: De natat oi + uare gi orale ale dinglor. In acest caz este vorba de coroana anatomic§ a dijior gi derutulcarios fn smal. Tatame ul calor de colet cu localizare pe suprafaja radicular, seamind cu cele de clasa a V-a dact facem bstracte de unele paticulariti + cavitéfile de clasa a Vi-csunt cavitiile rezutste tn urma tratamentutut leziunilor de 1: niveul marginilorincizale ale dinjilor anerioy sau de la nivel varfului cuspizilor ding lor Interali. Tot in aceasté clas sunt incluse § caitiile aipice de genut MOD, Aceasta este o last adionald neexistent fn nomencltura lui Black. Prepararea eavitiilor se face conform unor reguli care au fest stabilite de Black Jn 1889-denumite principi gi sunt unite fn elape ce trebuiese avute tn vedere la preparare chiar dact uneori se suprapun. Flecareetapi va fi cunoscut in detclu iar principile pe care le includ se vor aplica cu rigurozate, 9.6.1 Etapele prepararii cavitatilor Preparrencorectt cavitijoe este insott de procdt sistematcebazste pe incipi bine define Fiice st meseic. Penns a inlege preprateacavitiilor exe eros neceserhcunoagere Ta perfecfone a anstomii dingo. Esle-necesar. ca dintele de operat se aut n mit, co pita ata pe din afar, 45 prin interior. ‘Trebwie si se cunotse, deca prismelor desma, rosimea small, dentin, intrimes gf poiia pope, reganen ubgingivalaprecum Sali feon ear ar contrib ta acurtejen preporinl caitiilor. Se impune. de ssemenea © deren. procese patologce de cel cu manifesta cline Sziologc8 “np aceyt factor legtind digi de medulinconjurtor, se vor aprci ga in consderae. propnetiie fizce, chivice si compatilitateifeelor meteile de resaurare In fark de acest sunt nsesare informs in ees ce priveste mecanismol de Sere al nstrentarl gi menajoes patent. Penis eficinta fn preparare cavii, procedure fost divizate tn faze sau tape dup cnn umes 1) Stabilirea conturului marginal Isearnd plasarea marginilor cavithi toto poze ce c va ocupa tn final prepararea, cu excepiia Finis perilor de small gia mginilor cavity. Contrul marginal se va vizualiza gi stabil nate de aincepe selptare in esturile dre Sunt gi situa fa care vizusizerea lari al vitorlut contur marginal este stompad, cum ar fica extensive, smal fractrt ee PRINCIPII DE BAZX IN PREPARAREA CAVITATILOR 175, Exist dout principii generale, ff excepiie, dup care conturul marginal este stabil indiferent ce tipal de eavitte preparat, 8) tot smalful subminat va i indepl-at, ) toate marginile eavitiii vor fi plasate intro pozife care si rermitt o bund fnisare a marginilor vitoarei restaurafi. Cel de-al dilea deziderat necesité 0 divizare eoarece difert Ia caviile din sanquri fos gi fisurl comparativ cx cavity le supraefelor netede. tant *Sblie contr magn n cza avr prepare ayn foe 3 [Extinderea conturului marginal in fose si fisuri este contrat de doi facto 1. gradul de implicare al smaljlui de eStr procesul catios; 2. extemsia care trebuie sf fiz flcutd de-a lungul fisurilor objinindy-se ‘margin sndtoase gi netede Ca rezultat al acestor doi factor, In procesele de stabilie ale conturutui marginal sunt implicate o sere de condi care pot fi interprtate ca reguli ce trebuiese urmate in Stabilirea conturuui fn fosete gi isu + extinderea marginilor cavitil pin tm structurt dentare stindtoase, rezulténd un smal nesubminet care se sprijind pe denna sanatoasd, * extinderea marginilor cavtdiln aga fel sd ineludat toate fisurile care nu pots fe eliminate print ameloplastie porivit * cénd dowd fase sau fisuri au itre ele 0 structurd dentard stntroasd mai mict! 00,5 mm, acestea se vor uni, elimingnd aces structure. + a se evita plasarea marginilor pe eminenje exagercte cum ar fi pantele cuspidiene saw cresiele de smalt. Bact extensia include 1/2 sax mal rut din panta cuspidiand solu 1a ft scurtarea gi refacerea cuspidului, Dad estensia este peste 2/3, Incoronarea este procedura cea mai potrivtt. Acesta va indepara marguiaia din zona supusd stresului mesticator. + extensia marginilor 5&8 permitd ua acces suficient pentrs prepararea caviifi, ‘aplicarea restauray.el si efectuarea fins. ‘In aplcarea acestorreguli extensa centrului marginal nu poate si ie efectuat8 tn ‘mod exagerat, si oricum perfectonarea macrialelor de obturatc a permis 0 abordare mai ‘conservatoare a extensiei, dectt cea imaginal de Black. in mod natural conturul natural tipic variazi cu forma anctomic a dintelui care trebuie operat. Pe fa ccluzal, in fose gi fisuri extensia conturakii marginal nu va fi 0 linie dreaptd de 1a un punct Ia alto; din centra pantele cuspidiene vor fi ocolite prin curbe netede care protejeazd strcturile puternice ale acestor elemente e8t mai mult posibil ‘Un alt exemplu de geno! acesta este ffs ocluzal a premoloutul I superior fa care cextensiacuprinde: sanjul intercuspidian, fosele Msi D si spot fisurile radiante vestbulare sf orale. Contraral marginal care tezull dupa aceastépreparare, seaman’ cu tun flulure in zbor,¢ adesea este nuit tipde preparare "Auture® su “butterfly” Cea mai ingustt pontiune a prepartri: in directe VO este intre ext doi cuspizi. Dei pantele cuspciene vor fi edt mai melt protejate sau mai bine zis, eryjate, avind posibilitatea, ca sf menginem in acelsi timp si alte principi.Pe faa ocluzalt a molaritor176 CARIOLOGIE : PRINCIPI DE BAZ IN PREPARAREA CAVITATILOR 7 mandibular, toate ganfrile vor ft inclxe in conturul marginal, extinzndu-se in fisurile lor existent. Pent fosele de pe suprafaje oad (palatinald) a frontalilor maxilari si din cele 2/3 ocluzale ale molariler, extinderea si minimum de proceduri, vor fi eriterile de baz in cadrul extensizi, ‘Stabilirea conturulud marginal in cazul prepardit cavitdilor pe suprafetele netede, Supratele netede, cu exceptia preparivilor de chisa a V-a includ numa suprafeele proximale, Urmitoarele reguli vor fi respectate tn stabiliea conturulut * eatnderea(plasarea) margini‘r eavitail pan tn fesuturile sindtoase, fara a saa smal ubna false evlaterminarea margiilr pe pantele cuspldiene sau crestle de sal. S"auindereamarginlor penimi'a permite un acces suficiet manoperelor adecvare. * eatnderea marginilorsingivale ele cavti apical de contact pena a permite 0 curjire opti’ dintre marginea ging ola gi dintele adiace’ * extnderea margiifor vestibular i orale th cazuleavitajilor proximal, ix iteriorul ambracurlor respective penis a permite o curdire ecient a spout dine inarginile preparate dintele. ediacent. Seopul acesiei extensii este si plasexé inargiil, departe de contactlestrdnse cu dintele adiacent, i aga fel ca aceste margini 1 fie viebile, gor de instamentat fm final ugor de eucdat. dn cazut prepardrt esti de clear a Ika se accept localizarea margin inczale h zona punctulul de Contact, mai aes dacd resaurarea se qfectuead cu maceriale esteice sau dact ‘ambreauea este gusta simu permite pstrareaunul unght ical putermic. ‘Derigur, toate acest modifedi ebuie sf rina in interiorol unor Timite gi nu intengongzz& st permite operatoruli si se abat de Ia acesteprncipit fa favoarea unor procedut opine stomatologce, ‘Condile care pot s8 permit deliberarea asupra resticijonirilextenset sunt: conturul proxinal i veiniain cu elcSina; necesitit este, Unee condi cae pot ‘4 ducd la sporeaextensie! sun 1. haxdicap pshic sau fice 2. vasta aint a pacientli 3, resaurarea cigar care vor deven stip de punté 4 nesesiatea petcy masueisuplimentare le rete gi ezstenfel 5. necesitatea de a gusta contural dnglor. 2) Ameloplastia Uneori fosele si fisorile nu sunt asa de pentrante (Je adinci) tm smalt gi nu necesita prepararea de cavitate. Daci csifel de formatiuni anstomice sunt indepartate 51 rotunjte zona devine curijibls, Iustvibilé si conservatoaie, Aceasti proceduri de Femodelare a suprafe(elor smaltului cu instrumentar rolativ potrivit este numit "ameloplasti". ‘Operator va stabili gf alege zonele care se preteazt Ia astfel de procedurt. O fisuri va fi eliminath print-o preparare normal dack nu penetreazi mai mult de 1/3 2 ¢grosimea smallui, Dacd este mai mich decdt 1/3 fisura va fi pregaith dup procedura “ameloplastii". Acessti procedural este aplicat sanfurilor suplimentare (fisuri sau nu) ‘extinzindu-se pe panele euspidiene, ( alti situayle unde ameioplastia est indicat este pe fisurk superficial care se apropie sau intercepeazd o creast vestibular sau orald pentru ck dict in aceastt situ se practi preparares de cavitate cu siguran se va trece pe alt fat dintelui Uilizand arocedera ameloplastiei este posbil a rimfne cu cavitatea pe o singurt suprafaa dentarl sa realiza ounire netedl a suprafeei dentare cu material restauraiv ‘Un exempla este fisura lingualdi a molarului 1 mandibular care se terminf pe creasta de smalj oclazo-linguali, Extensia ganfului poate s& ajurgi la cea 2 mm in interior fh de creasta linguald i estul de san remodelat va oferiportiunea terminali a fisuri mai micd dect-1/3 din addncimmea gai, All cavitatea ar irebui extins¥ pe fats linguald deoarece nu poste st se termine pe crest ‘Ameloplastia poste de asemenea st fie aplicatl si ta dint Ia care nu este anticipatd o preparare. Oricum este necesar o prudenjé extrema in selecfionarea acestor zone i adincimea pind la care smaljul va fi indepartat. ‘Aceasth procedurd nu va fi urmati dict fisura poate s¥ fie transformath inr-un san cu baz plat printr-oreducere minim de small si dac& nu poste 8 fie menjinut un 3) Obfinares forme de rexistenf. Forma de redsen poste si fie dein ca o seulptare gplasre a preior caval, care sh perms In aja maolera, ca Tesiauraga dike tree forchr ‘cla gs fe tala peicolulu de fracture. Princip fundanentale implicate in objinerea formei se rezisten(a sunt urmatoarele: (i) a se ‘ol caviti cu book plan care ajtl dintle st reise la forele ouzale prin vita existent unghiuilor eis, (2) reduceenextensie pereir cxvii, pent a permite csptilor 5 restlor de smal de a ven scien dentin caso, (3) acoperice ss incloereacorespurztoare a dinlr distr prevind retara frp fore ltrs, (Os fumizresuficienth rosie material restauratir pentra at prevent fractura su incre ocr kn principia spratejcle cavtitforneark planar depte De altfeljonciunes scestor plane ennint in unghin dete, care prin define sont crepe in uncle procedar, dar ete dz dort ca aceasté unites se fad prin ungiari rote. Aceasta Fedice concentra de stem Ia joneune plane gi Ya reduce incldenj facut Aino eft sia material de rstarae Tn cal cnr cu renistenf saul prin extensa proces earos, pen a objne acest princp este necesarearestaurafia sf seextnda alt pe feele vesubulare it i pe cea orl a dnl © sli metoct este inmost. O astodd aitona® pent a spor rezistenia acestor di este olsen pimalor (IMS) i dentna restant ‘Aste in cau cavitir ocluale,geretele pulp este poxtionat perpendicular ‘pe axul lung al dintelvi. In cazul cavittjilor proximo-ocluzale, peretele pulpar are aceeasi restaurare a si