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    FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA (RM 239-2020-MINsA) He recibido explicacion del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Sensacién de alza térmica o fiebre = Empresa: | _CAniA RUC Apellidos y nombres: | Suilca Vdler DNI: | WeeaSSi Area de trabajo: | /isunie- Puesto: | Operane Direcci6n: [Callao Celular: [csi 84 5c 37 Persona de contacto: | pix hiro Celular: En los ltimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintoma PS Sn Tos, estornudo 0 dificultad para respirar Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COviD-AS 1 2 3 __| Expectoracién o flema amarilla o verdosa a 5 Esté tomando alguna medicacién (detallar cual o cudles son:) Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién Jurada de mi parte. He sido informado que de omitiro falsear informacién puedo erjudicar la salud de mis compafieros, y la Fechas_ 23 / 06 7 2 Firma: DNI: ropa lo cual, de consttuir una falta grave a la salud public, asumo sue consecuencias, ul Apellidos ynombres:_Svilca Guillen Vil or Setlen Gwitla Viel or 76 S555 CONSTANCIA DE ENTREGA DEL MANUAL DE FUNCIONES Y CARTILLA DE RIESGOS RH. FOR-002 Laser Oe | ELABORADO POR | REVISADO POR ‘APROBADO POR Fecha: 20.07.16 JH JSSOMA/ICAL/RO GAF Paginas: tde 1 CONSTANCIA DE ENTREGA DEL MANUAL DE FUNCIONES Y CARTILLA DE RIESGOS ASOCIADOS AL PUESTO FASE DOS S.A.C. PUESTO: OPEerurte ee Conste por el presente documento que: Yo, Vitler Suleo — kuillca + identiticado (a) con NI Nro. AbESSS.3 » trabajador (a) de la empresa FASE DOS S.A.C. . con él cargo. de OPEERo » he recibido una copia del Manual de Funciones € mi puesto con la explicacién respective por parte de mi Jefe Directo; asimismo he recibido le Cartlla de Seguridad de los Riesgos asociados a mi puesto de trabajo, Por ende, me comprometo @ cumplir todas las funciones y responsabilidades descritas en el documento y a tomar conocimiento de los riesgos indicados Por lo expuesto, firmo la siguiente constancia de recepcién en sefal de conformidad. Fecha: 23/06 s20 Uw Firma del Trabajador ASEDOS eee ines 1 consrvaecian peas CONSTANCIA Conta Stes T0haats | cleertemecenetl = Fagen qe yo ad Sr MACho... SMC Quelle. Kdentificada con eV DNI:, IRE BOSS Trabatador Gc | empresa FASE DOS SAC. Desempeio el cargo fe meeeiio ~ altanil a be recibido un ejemplar del Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el trabajo (RISST), Ja Politica del Sistema Integrado de Gestion y 1a Cartilla con ta descripctén de las Fecomendaciones de Seguridad ¥ Salud en el Trabajo en retacién al puesto ¥ funcidn a desempefar, conforme to indica la Hey 2078-7 ley de sepuridad y salud en el tahajo y su Replamento el DS 008-2012 18 Por ende me comprometo a cumpli los ineamicntos descritos en e1 RISST’y ottos documentos y «Plas saiciones. que conlleve el incurmplimiento del misme, or mi seguridad y la sepusidad eneuentran en Is obra del eval formo part. de todas tas personas que Por To tante fimo la siguiente constancia en se de confermidad, treha:, Zs, 06" 20 Firma del a ‘S50-FOR- Us TEMARIO DE INDUCCION INICIAL La Elaborado por Revisade por. | Aprobado por? Fecha: 16052077 JSSOMA RO1GO/JPORGA | oss ‘OBRA oe 3 z ry Angumes b t Ub NOMBRE DEL TRABAJADOR] rotor SOUS Geter ae o> a EWPRESAATA GUE PERTENECE a i TEE 1 [Presents ‘én de FASE DOS SAC, 2 [esr del Deparomento de SSOMA 31 ngrama de FASE DOS SAG |stats Saad Sand asa aS STRESS A. see 8 y "eglomentos en materia de seguridad S __ttca det Sistema Integrado de Geatibn 7 | sien te Alcohol, Orogas y Gigante, 6 iG inié de Seguridad y Salud en el abajo (CSS), 2 cree: PO Rel Conia Tien ae Saray Sa rao 12 hcrsery 18 Jtermotga Baia oe Segunda fohanicas We _[Wentiicacin de Peles y Eveiuaciin de Risgos (PERC) 1 [Chants canes de segunded (hora y gory 18 [Trebsjos en norario extendida y dommicales 14 {Analisis ce Trabajo Seguro (ATS) 1 smal, de izle. de demalci, en excavacones'y sone aoe Herramientas menuales y trancios en excavacion y anja, absjos en espacios Coches trabajos con energia Electrica, retire cn Meleales pesos, tabeo de eae, vabaide oe Yootros trabajos que requieren permiso) 17 [Fteccién, uso y mantenimento de los Eauipos de Proeccoy Personsl (EPP) 18 |Mantenimiento y Cuidado de bs Equipos de Proteccién Cotectiva (EPC), 18 {Como Tratar a los vecinos de la obra y el buen ‘comportemiento en obra, 20 |Como reporter Actos y Condiciones Sub-Estandar 21 [Como Reportar Accidentes/incigentes 22 [Enfermedades Ocapacionsies, 23 |vbicscon de Come Reataar una hepecdb | 2 |fsetcacitn dl Pen ae Emergence 28 |Tipos, funciones y_ Lesponsebilidades de las bigadas de emergencias, 26 Use adecvedo del exintr 27 |Esplcacen cel Mapa de Rgos [25 | 2k stn trove a Stone oe RGN Be ETHER SHGT SS Taba Feceaiians, “rats cartes anes msbutive we) C0" breve cel Stone de Geston Aol «Ge Pi de Manejo oo Resiauos Senos ‘Ge Aebecie yEvaliscion de inpatce S7DGTGINT ‘ues el eto amber desde nusto puaste de toe 33 suacion, 2A DE APROBACION PARA EL INICIO DE ACTIVIDADES I Rae “Lider de Grupos /Residente de Obra/ Ing de Producclun: Sombre: Nombre: [Firma Firms: J DECLARACION JURADA SSO:E0R085) Versién: 00 ELABORADO POR: | REVISADO POR: | APROBADO POR: Fecha: 15/05/17 Jssoma | RO/GO/JPDRGA | csst Paginas: 1de 4 RAD DECLARACION Yo, Vichor Sort Bulle con DNI:___ yuesssa nome ~» declaro haber asistido a la INDUCCION INICIAL el cual «s un requisito indispensable para poder ingresar a laborar a las obras de FASE DOS SAC, la cual se Hevé a cabo en Ja ORRA: Anganres Bel » €n esta induccién he sido capacitado en todos los temas que se indican en el documento llamado TEMARIO DE INDUCCION INICIAL, declaro también haber recibido la “Cartilla con la descripeién de las recomendaciones de Seguridad y Salud en el Trabajo de acuerdo a mi puesto de trabajo y en funcién desempefiaré en laobraj El “Reglamento Internode Seguridad y Salud en el tr: “Politica del Sistema Integrado de Gestién” yLa “Politica de Alcohol, FASE DOS SAC, habiendo sido capacitado en cada uno de estos. Por lo tanto entiendo y acepto las normas de seguridad establecidas Por FASE DOS SAG, las cuales trabeje prometo a cumplir con el fin de cuidar la integridad fisiea de mi persona, compaferos de trabajo y personas ajenas a la obra Entiendo y acepto que el incurnplimiento de las normas contenidas en los referidos documentos me Somete a las sanciones establecidas cn cl RISST. Empresa CARA Especialidad: _ __A\bunilerca Cargo / Categoria OpHo KO Capataz 0 Responsable deo heey i Supervisor de Seguridad if. a FIRMA DELTRABAJADOR Nota: El presente compromiso deberd figurar en el arc Podra laborar en la obra sin haber asistido a la INDU de todos los trabajadores Firmar este Compromiso di EXAMEN DE CONOCIMIENTO Oat OR Oe ELABORADO POR! aeRO FOR | APROBADO POR —[ Fea JSSOMA RO7GOTJPORGA ——f css Pégtde i —| eure 7 Nombre: wicler_gallea Guillea [ Fiema | Wabs Nora, Fecha: 23 -0b- 2o Pregunta 1 Pregunta 2: Respuestas Progunta 3: Respuestas Pregunta 4: Respuestas Pregunta 5: Respuestas Pregunta 6: Respuestas, Pregunta Respuestas, Pregunta 8 Respuestas, Pregunta Respuestas, Pregunts 10: Respuesta Ger OS! objetivo de rogtamento dela ley de Seguridad y Salud &h en Trabajo'es, ae! , PFomover una cultura wan forme un Comité de seguridad y salud en ol trabajo,

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