Maximizar la terapia de exposicién: Un enfoque basado en el aprendizaje inhibitorio* David Torrents-Rodas ', Miquel A. Fullana '2, Bram Verviiet ?, Michael Treanor *, Chris Conway ¢, Tomislav Zbozinek *y Michelle G. Craske * " Universidad Autinome de Barcelona, Barcelona, Expat > Pure de Sub Mar, Barcelona, Espoha 2 KU Lesven-University of Leuven, Leuven. Bélgica * University of California, Los Angeles, USA ‘Resumen: A pesar de Ia efectividad de Is terapia de expesicin para el tratamiento de los trasiornos de ansiedad,aleunos pa- cientes no se benefician de ella 0 experimentan un retorno del miedo despues cel tratamiento. La investigacion supiee que las personas con ansiedad presentan deficits en los mecanismos supuestameate implicados en la terapia de exposicion, como el aprendizajeinkibitorio, Contrarse on estos mecanismos podria mejorar la eficacia de los procodimioatos tasados en la exposi- cin. E1 principal objetivo de este aticulo es proporcionar ejemplos aos clinicas sobre cémo optimizar la erapia de exposicion aplicande el modelo de aprendizaje mnibtiorio, Lasestrateplas de optimizacion incluyen |) volacion de expectativas 2) extn- cion intensifcada, 3) refuerzo ocasional durane Ia extincion, 4) retirada de selales de seguridad, 5) variabilidad, 6) claves de recuperacién, 7) contextos miitiplesy 8) ctiquetado de las emociones. Mediante estudios de caso se mostrarinfeemasde aplicar estas tSericasen varios trastornos de ansiedad, Palabras clave: Aprendizaje inibitorio;terapia de exposicidn; trastoro obsesivo-compukivo;trastorno de estrés postraumat 0; obia social; fobiaespectfica:trastomo de panico. ‘Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach Abstract: Despite the effectiveness of exposure therapy for treating anxiety disorders, a number of patients fill to bene or experience a return of fear after treatment Research suggests that anxiousinglividvals show deficits inthe mechanisms believed to underlie exposure therapy, such as inhibitory learning. Targeting these processes may help improve the efficacy of expo- sure-based procedures. The primary aim ofthis paper is o provide examples to clinicians fer how to apply this model t optimize exposure therapy with anxious clients, in ways that distinguish it from a “fear habituation” approach and “belief disconfinma- tion’ approach withn standard cogntive-behavior therapy. Exposure optimization strategies include |) expectancy Violation, 2) deepened extinction, 3) occasional reinforced extinction, 4) removal of safety signals, ) variability, 6 retrieval cues, 7) mubiple contexts, and 8) affect lateling, Case studies illustrate methods of applying these techniques wilh a variety of ancety disorders. ‘Keywords: Inhibitory learning; exposure therapy obsessive-ccmpulsive disorder; posttraumalic stress disorder, social phobia; specific phobia; panic disorder. La terapia de exposicién, o la confrontacién repetida clos estimulos que provocan miedo, ha sido la base fun- damenial de la terapia cognitivo-conductual para los tras- tornos de ansiedad desde sus inicies. Le exposicién tema Recibido: 28 ectubre 2014; aceptado: 10 noviembre 2014. ‘Correspondencia: Michele G. Crske, PAD, Department of Psycho- logy, UCLA, 405 Hilgard Avenuc, Los Angeles, CA 90095-1563. Co- rec: crsko(epsyehuela ed, Tel: +1 (310) 829 8405 Agradecinientos: Les autores quieren agredcce los comentarios en 1a fase de preparacién del manuscrito de Kstharina Kicansk * Traduccién al espaol del atculo: Caske, M.G, Treanor, M., Conway, Zbozinek, 7,8: Verlict,B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory leaming approach. Behaviour Research and Therapy, 30, 10-23. Traduccion autorizada por la atora principal (Mo. evitadePcoptli Picea ini 215, st. 20 (1,1262 D_Torreats-Rodas, M.A. F,B.Vervliet, M. Treanor, C. Conway, T. Zbozinek y M. G. Craske varias formas, incluyendo gradual versus intensiva (tera- pia de inundacién), breve versus prolongada, con 0 sin estrategias de afiontamiento (revisadas por Meuret, Wo- litcky-Tayloe, Twohig. y Craske, 2012), © imaginada, inte roceptiva o en vivo (en la vida real). La terapia de expo- sicion ha demostrado ser una estrategia efectiva para el tralamiento de los trastomos de ansiedad (Hofmann y Smits, 2008; Norton y Price, 2007). Nuestra comprensién de los mecanismos responsables de los efectos dela tera- pia de exposicién ha evolucionado a lo largo de los afios (vease Craske et al., 2008; Craske, Liao, Brown, y Ver- lict, 2012). Los objetivos del presente articulo son repa- sar el modelo de aprendizaje inhibitorio de la extincién ‘como mecanismo de la terapia de exposicién para el mic- do y la ansiedad, y explicar la aplicacién clinica de este ‘madelo. Su aplicacién se presenta en un listado de estra- tegias conductuales especificas, acompatiadas por su des- cripcion en el contexto de estudios de caso en los trastor~ nos de pinico/agorafobia, ansicdad social, estrés postraumatico, obsesivo-compulsivo y fobia especifica ‘Otros enfoques de la terapia de exposicién incluyen los ‘modelos basados en la habituacién, que enfatizan la re- duccién del miedo mediante Ia exposicion, y los experi- ‘mentos conductuales dirigidos a desconfirmar ereencias yy suposiciones de contenido amenazantc (Foa y Kozak, 1986; Foa y McNally, 1996; Salkovskis, Hackman, Walls, Gelder, y Clark, 2006). En articulos previos, he- ‘mes comparado el modelo de aprendizaje inhibitorio con los modelos de habituacion del miedo y de desconfirma- cién de creencias mediante experimentos conductuales (i.e., Craskeet al, 2008; Craske et al., 2012). En la discu- sion que sigue, presentamos aplicaciones espectiicas de las distintas formas en que el modelo de aprendizaie inhi- bitorio se distingue de los otros modelos. Modelo de aprendizaje Inhibitorlo de ta extl Segin el modelo de condicionamiento pavloviano, un estimulo neutro (el estimulo condicionado, EC; por ejemplo, una imagen neutra) va seguido de un estimulo vo (el estimulo incondicionado, El; por ejemplo, un estimulo elécirico). Después de un cierto niimero de cemparejamientos, el EC neutro sera capaz. de producir reacciones anticipatorias de micdo (respuesta condicio- nada, RC). La RC se produce porqué el EC pasa a ser un predictor del El. Se ka postulado que existe una asocia- ccién entre las roprosentaciones mneménicas del EC y el EI, de modo que las presentaciones del EC activan indi- reclamente la memoria del El, pudigndose producir mie- do por ol hecho de “pensar” en el El aversivo. El condi- ccionamiento del miedo se considera un modelo valido para muchos de los trastomos de arsiedad, incluyendo el trastorno do pinico, el tastomo de ansiedad social, la fobia especifica, cl trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés postraumatico (Grillon, 2008). E extineiin, ol EC se presenta repetidas veces en ausencia del evento aversivo asociado (el El), siendo ésta una po- tente forma de reducir las reacciones condicionadas de miedo. La terapia de exposicin, en la que una persona se expone repetidamente a los estimulos que le producen miedo en ausencia de las consecuencias aversivas, es la forma clinica de la extincién. De hecho. la terapia de exposicién, formulada por primera vez por Wolpe (1959) en forma de desensibilizacion sistematica, fue derivada de los primeros modelos de aprendizaje de extincién El aprendizaje inhibitorio se considera un mecanis- ‘mo central de la extinciéa (Bouton, 1993; Miller y Mat- zal, 1988; Wagner, 1981), aungue otros mecanismos, como la habituacién, también pueden estar implicados (Myers y Davis, 2007). Dentro del enfoque del eondicio- namiento pavloviano, los modelos inhibitorios de apren- dizaje proponen que la asociacién EC-EI original, apren- dda durante el condicionamiento del miedo, no se borra durante la extincién, sino que permanece intacta micn- tras se desarrolla un nuevo -y secundario- aprendizaje inhibitorio sobre el EC-EI (conerstamente, que el EC ya no predice el El; véase por ejemplo, Bouton, 1993; Bou- ton y King, 1983). La investigacion sobre los mecanis- ‘mos nourales que subyacen a lt extineisn del miedo apo~ yan un modelo inhibitorio, dado que la amigdala, que se activa especialmente durante el condicionamiento del miedo (Shin y Liherzon, 2010), se ve inhibida por in- fluencias corticales (en concreto, de la cortera prefrontal medial) lo que da lugar al aprendizaje de extincion (Mi- lad et al.. 2007: Milad et al.. 2009) Bouton y sus colegas proponen que después de la ex- tincién, el EC tiene dos significados; su significado exc talorio original (EC-EI) y un significado inkibitorio adi cional (EC-noE). Por fanto, a pesar de que el miedo disminuye con suficientes presentaciones del sencia del El, la retencién de parte de la asociacion ori- ginal puede revelarse mediante varios procedimicnios, cada uno de los cuales muestra el efeeto persistente de la asociacién excitatoria original después de la extincién En primer lugar, el miedo condicionado muestra recupe- racién espentinca (Quirk, 2002), lo que implica que la fuerza de la respuesta condicionada aumenta de forma proporcional a la cantidad de tiempo transcurrido desde la extincién. A nivel elinico, este efecto se reflgja en ol retorno del miedo, que ocurre a menudo con el paso del tiempo desde la finalizacién de la terapia de exposicion (vase por ejemplo, Craske y Mystkowski, 2006; Craske y Rachman, 1986). Asi, una persona cuyo miedo a volar Sse reduce significativamente al final de un tratamiento de © Ascii paola de Pill lnc yPaicptletaMaximizer la terapia de exposicion: Un enfoque basado en el aprendizae inibitorio 3 exposicin es vulnerable al retorne del miedo si no rva- liza viajes en avin durante un tiempo. segundo lugar, se produce renovacién del miedo condicionado si hay un cambio de contexto de Ia extin- ccién posteriormente (Bouton, 1993). En otras palabras, laextincion del miedo parece ser especifica del contexto cen que se Ileva a eaho, Estos efectos han sido observados cen mucstras andlogas que siguieron un tratamiento de exposicion y un test de seguimiento en el mismo o en distintos contextos (Culver. Sioyanova y Craske. 2011: Mystkowski, Craske, y Echiverri, 2002; Mystkowski, Craske, Echiverri, y Labus, 2006; Mystkowski, Mineka, Veron. y Zinbarg. 2003). La importancia clinica de la renovacion se manifesta cuando la terapia de exposicin se lleva.a cabo en un Gnico contexto, o en un nimero li- tmitado de estos, de modo que el miedo es susceptible de reaparecer cuando se encuentra de nuevo el estimulo fo- bieo enun contesto distinto (por ejemplo cuando la per- sonas esta sola en un contexio que no guarda ninguna relacién con una sesién de terspia) tercer lugar, se produce restablecimiento (“reins tatement”) del miedo condicionado cuando se presentan Elno seftalados (no emparejados) entre la extincion y el retest (Hermans ot al, 2005; Rescorla y Heth, 1975; Van Damme, Crombez, Hermans, Koster, y Fecleston, 2006). La implicacién clinica del restablecimiento es que los ‘eventos adversos que ocurren después de la terapia pus- den hacer reaparecer el miedo al estimulo previamente temido si la persona encuentra éste en un contexte ansié- ‘geno. Por ejemplo, el miedo a hacer preguntas en reunio~ nes de trabajo puede resurgir desputs del rechazo en otra situacién social, o incluso despues de otro evento adver- sono relacionado (por ejemplo, unaccidente de trfico) En cuarto lugar, se observa una ripida readquisicion de la RC cuando se vuelven 2 repetir emparejamicntos EC-EI después do la extincién. La implicacién clinica es «que los miedos que han disminuido pueden ser readqui- Fidos rapidamente con la “retraumatizacion”, como p de ocurrir en situaciones de combate u otros entornos peligrosos. Déficits en inhibicton y trastornos de ansiedad En un niimero substancial de personas las terapias ba ssadas en la exposicién no son completamente eficaces (Arch y Craske, 2009), 0 se experimenta un retorno del ‘iodo después de la terapia (véase Craske y Mystkowski, 2006). Esto puede deberse en parte a déficits en el apren- dizaje de extincién (Craske et al., 2008; Lissek et al., 2008) y, mas especificamente, a los déficits en el aprendi- zaje inkibitorio y en la regulacién neural inhibitoria du- rante laextincién, que caracterizan a las persona con tras- tornos de ansisdad o alta ansicdad rasgo (véase por ejemplo, Indovina, Robbins, Nunez-Flizalde, Dunn, y Bishop, 2011; Jovanovic ct al, 2010; Milad et al, 2009; Milad ot al, 2013; Rougemont-Bucking etal, 2011; para un resumen véase Craske et al, 2012). En otras palabras, las personas ansiosas muestran deficits en los mecanis- ‘mos que supuestamente son centrales en el aprendizaje de exposicin. Estos déficts no s6lo pueden coniribuir a ura respuesta insuficiente a la terapia de exposicion, sino también al desarrollo de miedo y ansiedad excesivos. La optimizacién del aprendizaje inhibitorio durante laterapia de exposicion tiene un gran valor clinico, tanto para potenciar la eficacia del tratamiento en general como para compensar los déficits presentes en las perso- nas ansiosas. Un modelo de exposicion que tenga en cuenta elementos de aprendizaje inhibitorio tiene el po- tencial de contrarrestar los efectos negativos de la recu- peracién espontinea, la renovacién, el restablecimiento y la readquisicién. El objetivo es potenciar el aprendiza- je inhibitorio (y posiblemente la regulacién neural sub- yyocents) durante la terapia de exposiciin y potenciar su recuerdo después de esta Aprendizaje Inblbitorlo versus los enfoques de habltuacion y comprobaclon conductual en Ia terapla de exposicion Las estrategias que serdn enumeradas més adelante no siempre son consistenies con un modelo de terapia de exposicién basado en la habituacién, que se basa en la reduccién del miedo durante los ensayos de exposicion como indice eritico del cambio terapeutico (e.g., Foa y Kozak. 1986: Foa y McNally. 1995: Lader y Matthews. 1978). Los modelos de habituacién proponen que la re- duccién del miedo durante una sesién de exposicion es lun precursor necesario para cambios cognitivos poste- riores, y més duraderos, en el peligro percibido asociado al estimulo fobico. Las estrategias que se derivan de los modelos de aprendizaje inhibitorio no enfatizan la re- ducciéa del miedo en si durante los ensayos de exposi- cidn, y en lugar de esto a veces utilizan estrategias dise~ fiadas para mantener un miedo clevado durante estos ensayos. A favor de esta idea esta el hecho que la magni- tud de reduceién del micdo al final de la extineién no predice la cantidad de miedo expresada en un test de re- cuerdo de la extincién, en muestras de laboratorio tanto animales como humanas (Plendl y Wotjak, 2010; Prono vveau, Craske, Liao, y Ornitz, 2013; Rescorla, 2006). De ‘modo similar, la magnitud de reduccién del miedo al fi- nal de una sesién de exposicién, o una serie de sesiones de exposicién, no predicen el nivel de miedo expresado en una sesién de seguimiento en personas con miedo evitadePcoptli Picea ini 215, st. 20 (1,1264 D_Torreats-Rodas, M.A. F,B.Vervliet, M. Treanor, C. Conway, T. Zbozinek y M. G. Craske (Baker ot al, 2010; Culver, Stoyanova, y Craske, 2012; Kircanski et al., 2012). Estos hallazgos son consistenies con la nocién de divergencia de los sistemas de respues- ta, y con el hecho que la expresién manifiesta de miedo, por un lado, y las asociaciones condicionadas indicativas de aprendizaje, por cl otro, no siempre cambian en con- cordancia (Beckers, Krypotos, Boddez, EMing, y Kindt 2013). El miedo expresado en una evaluacién de segui- micnto (como indice clave de la fuerza y la consolida- ccién del aprendizaje de extincién) parece estar mas in- fluido por factores como el paso de! ticmpo, los cambios de contexto, los eventos adversos, 0 el reaprendizaje que ppor el nivel de miedo experimentado al final de la extin- cién/exposicién. Algunos aspectos del modelo de apren- dia inhibitorio se solapan con modelos cognitivos que cnfatizan el papel de los ensayos conductuales para des- confirmar ereencias y asunciones (Salkovskis, Hack- mann, Wells, Gelder, y Clark, 2006). Sin embargo, el ‘modelo de aprendizaje inhibitorio no se restringe tnica- ‘mente a la comprobacién conductual como estrategia ppara generar ascciaciones inkibitorias ni se limita a la comprobacion de cogniciones explicitas. Estrateglas terapéutleas para potenclar el aprendizaje Inhibitorto y su recuperacion ()) Violacin de expestativas. La primera estrategia cconsiste en disefar exposiciones que violen lo maximo posible las expectativas en relacion a la frecuencia o la intensidad de las consecuencias aversivas (Davey, 1992; Gallistel y Gibbon, 2000; Rescorla y Wagner, 1972) Esta estrategia se deriva de la premisa que la discrepan- cia entre la expectativa y el resultado es critica para que se produzca aprendizaje nuevo (Rescorla y Wagner, 1972) y para el desarrollo de expoctativas inhibitorias ‘que compitan con las expectativas excitatorias. Cuanto ‘mii se viole la expeciativa mediante la experiencia, ma- yor sera el aprendizaje inhibiterio. En laagorafobia, esta aproximacién mostré el mismo beneficio a largo plazo con un solo ensayo de exposicion en dos dias que con censayos de exposicién repetidos cada dia (Baker et al., 2010). Deacon et al. (2013) mostraron que la exposicin interoceptiva que duraba hasta que las expectativas de tuna consccuencia aversiva disminuian a menos del 5% cera superior a una exposicién inieroceptiva estindar. Desde este enfoque, las tareas de exposicion se disefian para acomodar “gué es lo que necesitas aprender” en lu- ¢gar de primar la reduccién del miedo 0 “continéa en la situacién hasta que el miedo disminuya”, como se defen- deria desde un modelo de terapia de exposiciin basado nla habituacién. Por ejemplo, en las personas que creen irracionalmente que la ansiedad prolongada puede cau- sarles algan “dafio”, se les induce ansiodad durante lar- ges periodos para violar completamente sus expectati- vas. Desde un punto de vista clinico, es importante que elcliente identiique el El cuando prediga ls expectativa que tendra que ser violada. Por ejemplo, en las personas con ansiedad social, no seria suficiente con predecir que se “pondrin nerviosos” durante una interaccién social: en cambio, si que bastaria con predecir que seran ignora- des 0 techavades. El enfoque de violacion de expectati- vas liga directamente los parimetros de exposicién con expectativas de eventos aversivos expresadas conscien- temente. Como tal, se solapa con modelos en que la ex- pesicién se utiliza para desconfirmar creencias. En un estudio de Salkovskis et al. (2006) los modelos de des- confirmacisn de creencias fueron superiores a los enfo- ues de habituacion. Ademas, en contra de los enfoques de habituacion, hay evidencias de que ni la reduccién ni ladesaparicion del miedo predicen los resullados a largo plazo ée la extincién o la exposicién (Baker et al, 2010; Calveret al., 2012; Kircanski et al, 2012; Plendl y Wot- jak, 2010; Prenoveau ot el., 2013; Rescorla, 2006 dis- cutido en secciones previas). En este sentido, existen datos que confirman que las estrategias de exposicion que impiden de forma especifica la habituacién son mas efectivas que las estrategias que no lo hacen (Culver et al, 2012; Kircanski ot al, 2012; Lang y Craske, 2000 rovisado en las siguientes secciones). Desd> el enfoque de violacién de expectativas, la duracién de un ensayo de exposicién se determina en funcién del tiempo que se considera necesario para violar las expectativas de for- ma mas efectiva, en lugarde tener en cuenta la reduecin del miedo. El aprendizaje se centra en el hecho de si la consecuencia negativa esperada ocurrié o no, o fue tan mala como se esperaba (i.e., fue tolerable 0 no). Asi, después de cada ensayo de exposicion, el aprendizaje se consolida preguntando a los participantes que juzeuen lo que aprendieron en relacién a la no-ocurrencia del even- otemido, la discrepancia entre lo que predestan y lo que ccurrié, y el grado de“sorpresa” que les produjo la pric~ tica de exposicion (véase por ejemplo, Rescorla y Wag- ner, 1972). Por tanto, el repaso mental, o en este caso el repaso de la asociacion inhibitoria EC-no El, es un com- ponente importante de la consolidacién de la memoria (Joos, 2011; Mester y Murre, 2004), Unaspecto clave del modelo de violacion de expec~ tativas es facilitar la atencién tanto al EC como a la ne-ocurrencia del El. Los modslos de correesién de errores (véase por ejemplo, Rescorla y Wagner, 1972) pestulan un papel importante de la saliencia del EC, de modo que el cambio en la fuerza asociativa (por eje plo, aprendizaje de extincién) se dirigiri al estimulo mis saliente (Mackintosh, 1975; Pearce y Hall, 1980). En la © Ascii paola de Pill lnc yPaicptletaMaximizer la terapia de exposicion: Un enfoque basado en el aprendizae inibitorio 5 ‘medida que el aprendizaje de extincién representa la for- ‘macién de una relacién no-contingente entre el EC y el El, la consciencia tanto del EC como dela ne-ocurrencia del El cs crucial. Este podria sor uno de los motivos por los cuales la distraccion es una conducta de seguridad tan perjudicial, dado que puede reducir la consciencia del EC, o de la relacién EC-no El. También podria ex- plicar las limitaciones de los modelos basados en la ha- bituacién, ya que se potencia la habituacién mediante un procedimiento que puede reduci la salicneia del estimu- lo (i.c., exposicion repetida al mismo estimule). Mis adelante volveremos a Is importancia de la saliencia, ‘cuando nos refiramos a Is extinciéa ocasionalmente re- forzada como estrategia para potenciar el aprendizaje inhibitorio, Deniro del modelo de violacién de expectativas, se puede utilizar la exposicion graduada en condiciones en que la ocurrencia de la consecuencia temida se percibe como mas probable (ic, las condiciones que proporcio- rnan una violacién de expectativas éptima). En contraste con el modelo basado en la habituacién, la aproximacion ‘greduada esti ligada a las condiciones de violaciéa por se (por ejemplo, duracién de la exposicién) y no necesaria- ‘mente ligada al nivel de miedo (por ejemplo, repetir cada ftom de la jerarquia de miedo suficientes veces como para que el miedo disminuya antes de seguir al siguiente item), Por ejemplo, en las personas que temen tener un alaque all coraz6n durante un ataque de pinico dentro de un ascen- sor, la exposicién puede realizarse en ensayos progresiva- ‘mente mas largos dentro del ascensor, 2 pesar de que el ‘miedo no disminuya con cada ensayo. En particular, la activacion sostenida a lo largo de la extincién se asocia a un menor miedo en un test posterior, tanto en animales (Rescorla, 2006) como en humanos (Culver, Stephans y Craske, en preparacién-a), la activacién consolida el re- ccuerdo de la extincién (Cain, Blouin, y Barad, 2004) y, en algunos de nuestros estudios, la incapacidad de habituar cl miedo a lo largo la terapia de exposicion no se asocia a peores resultados (por ejemplo, Culver et al, 2012; Kir- ccanski et al., 2012; Lang y Craske, 2000), La premisa bisicade la aproximacion de violacion de expectativas, i.e, que el aprendizaje de extincidn se ve potenciado por la diserepancia entre las expoctativas y la "Hay que resaltar que un reciente metaandlisis sobre la dis- ‘racciGn durante la exposicién pare las Zobias especifics indicd (que la exposicion conseguia mejores resultados conductuales que Jp exponicisn con cistrascign pao, an dstermnadar condiciones de distreccin interactva y ensayes de exposicin repetidos, la cexposiciin con disuaccién conseguia mgjores resultado: a nivel cconductual y emocional Podiza, Koster, Philippot, Dethir, y Da- vad 2013), experiencia, implica que las estrategias que reducen las expectativas antes de la extincién pueden afectar de ‘modo negativo al aprendizaje de extincion. Asi, las inter- venciones cognitivas disefadss para disminuir la proba- bilidad de sobrestimacién (por ejemplo, “es poco proba- ble que me muerda un perro”) y la valencia negativa percibida (por ejemplo, “no es tan malo que me recha- cen”) pueden perjudicar el aprendizaje inhibitorio cuan- do se emplean antes © durante las expesiciones. Las in- tervenciones cognitivas pueden reducirla expectativa de un resultado negativo antes de la exposicion y, por tanto, atenuar la discrepancia entre la expecativa inicial y el resultado. Por tanto. actualmente limitamos nuestras in- tervenciones “cognitivas” al cuestionamiento posterior a la exposicién, con la finalidad de facilitar la consolida- cin de la memoria. Los enfoques de habituacisn en la exposicién propo- nen que la exposicion a un item determinado eontingc el tiempo suficiente hasta que el miedo disminuya, y se haga el mimero de veces necesario para que el miedo se atcnie significativaments. Desde un modele de aprendi- zaje inhibitorio, la exposicién se hace durante el tiempo que se considera suficiente para Hevar a cabo una com- probacién adecuada de una expectativa declarads, y con- finda el nimero de ocasiones necesario para que dismi- nuyan las expeciativas (2) Extinsisn_intemsificads. Una segunda estrategia es la “extincién intensificada” (Rescorla, 2000, 2006), en la que miltiples ECs se extinguen por separado antes de ser combinados durante la extincién un estimulo previamente extinguido se empareja con un nuevo EC. Esta estrategia ha mostrado reducir la recuperacion es- pontinea y el restablecimicnio del miedo en animales (Rescorla, 2006) y humanos (Culver, Vervlict, y Craske, en preparacién-b). Cuando es posible, combinamos miil- tiples estimulos (internos y/o externos) durante la tera~ pia de expesicién, después de haber practicado la expo- sicion a cada estimulo por separado. Aun ast, es importante que los estimulos predigan el mismo El. Un ejemplo de extincién intensificads para el trastorno de pénico y la agorafobia es la exposicion interoceptiva a sensaciones corporales temidas (como el consumo de cafeina), y la exposicidn en vivo a situaciones agorafébi- cas externas (como comprar en un centro comercial aba~ rrotado), soguidas de la inclusion de exposicién intero- ceptive durante la exposicion en vivo (tomar café en un centro comercial; Barlow y Crasks, 1994). Otro sjemplo seria exponer aun tipo concreto de aria, luego a otro tipo claramente distinto, seguido de una exposicién alas dos arsizas al mismo tiempo. Un tercer ejemplo seria ex- poner a un pensamiento obsesivo (como la obsesién de apuftalar a un ser querido), exponer a un estimulo que evitadePcoptli Picea ini 215, st. 20 (1,126