Kota, 16 Agustus 2021

Kepada : Yth. Penanggung jawab alat dan bahan

FKG Universitas
di tempat

Perihal : Permintahan bahan dan peminjaman Alat Skill Lab

Dengan Hormat,

Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :

Mengajukan permintaan dan peminjaman alat dan bahan untuk pembuatan Video Tutorial SL Blok 1
dengan topik “Pembuatan Balok Gips”

Alat : Cetakan kaleng ( 2 buah )

Rubber bowl ( 2 buah)
Spatula ( 2 buah )
Glass Lab ( 1 buah )
Gelas Ukur ( 1 buah )
Timbangan ( 1 buah )
Trimmer ( 1 buah )
Vibrator ( 1 buah )
Jangka sorong ( 1 buah )
Pisau gips ( 1 buah )
Lecron ( 1 buah )
Ampul
Amplas kayu

Bahan : Gips Putih 1 Kg

Vaselin
Masker ( 3 buah)
Handscone (3 pasang)

Demikian surat permintaan dan peminjaman alat dan bahan Skill Lab blok 1 ini dibuat. Atas
perhatian nya diucapkan terima kasih.

Peminjam,

Padang, 16 Agustus 2021

Kepada : Yth. Penanggung jawab alat dan bahan
FKG Universitas Andalas
di tempat

Perihal : Permintahan bahan dan peminjaman alat skill lab

Dengan Hormat,

Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Wulandani Liza Putri, Sp.Ort

NIP : 199010212019032018

Mengajukan permintaan dan peminjaman alat dan bahan untuk pembuatan Video Tutorial SL Blok 1
dengan topik “Manipulasi kawat”

Alat :
Tang bird beak ( 1 buah )
Tang 3 jari ( 1 buah )
Tang universal ( 1 buah )
Tang Jarabak ( 1 buah )
Tang roundes ( 1 buah )
Tang loop forming ( 1 buah )
Tang potong ( 1 buah )
Glass Lab ( 1 buah )

Bahan :
Wire 0,5 ( 1 buah )
Wire 0,6 ( 1 buah )
Wire 0,7 ( 1 buah )
Masker ( 3 buah)
Handscone (3 pasang)

Demikian surat permintaan dan peminjaman alat dan bahan Skill Lab blok 1 ini dibuat. Atas
perhatian nya diucapkan terima kasih.

Peminjam,

drg. Wulandani Liza Putri, Sp. Ort

NIP : 199010212019032018