पंचनामा क्रं----------

महापुरामुळे/ अतिवृष्टीमुळे घरपडझडीमुळे झालेल्या नुकसानीीबाबिचा पंचनामा

संदर्भ- 1. महसूल व वन तवर्ाग महाराष्टर शासन, शासन तनर्भय, क्रं.सीएलएस-2015/प्र.क्रं.40/म-3 तदनांक-13/05/2015.
2. महसूल व वन तवर्ाग महाराष्टर शासन, शासन तनर्भय, क्रं.सीएलएस-2019/प्र.क्रं.165/म-3 तदनांक-29/08/2019.
िा ------------ ति कोल्हापूर
महानगर पालीका हद्दीमध्ये असलेस पथक क्रमाां क------------
ग्रामीण भागात असलेस गावाचे नाव----------------

आम्ही खाली सह्या करणारे पांच व अधिकारी लोक---------------------------------या भागातील

धिनाां क-19/07/2021 ते धिनाां क-24/07/2021 रोजीच्या महापुराने/ अधतवृष्टीने पाणी धिरुन झालेल्या घर
पडझडीबाबतचे नुकसानीबाबतचा पांचनामा करणेसाठी आज धिनाां क- / /2021 रोजी आलो आहोत.

1. घराचे घरमालक (नाां व) -------------------------------------------

2. सधवस्तर पत्ता----------------------------------------------------- मो क्रां--------------------------
------
3. सिर घरात राहत असणाऱ्या व्यक्तीचे नाव-------------------------------- मो क्रां--------------------

घर पडझडीची पाहणी केली असता पुढील प्रमाणे वस्तुस्थथती धिसुन आली.

*अतर्यंिा यांचा मुल्यांकनासह अतर्प्राय*

धमळकत घराचा प्रकार पडझडीचा तपधिल( धभांतीचा प्रकार- पडझडीची पडझड
क्रां (कच्चे/पक्के/झोपडी) धवट/िगड/माती बाां िकाम / छपराचा प्रकार टक्केवारी अांित:(>15%)/
व लाां बी/रुांिी/उां ची इत्यािी पुणणत:(100%)

1. जर घराचा प्रकार झोपडी असेल तर सिरील झोपडी अधिकृत आहे का ? ( जमीन मालकाच्या जमीनीवर
त्याच्या सांमत्तीने बाां िलेली झोपडी धजची थथाधनक प्राधिकरणाकडे अधतक्रमण असलेची नोांि/ वस्तुस्थथती
नाही.) – होय/ नाही
2. घराला जोडु न गोठा असेल तर तो अांित:/ पुणणत: नष्ट झाला आहे का? – अांित:/ पुणणत:
3. सुरक्षेच्या दृष्टीने सिरील घर पाडणे योग्य राहील का? – होय/ नाही
4. बािीत कुटुां ब सिरील पडझड झालेल्या घरात रहात आहे का ? – होय/ नाही
5. बािीत कुटुां बाची तात्पुरत्या धनवाऱ्याचे व्यवथथा प्रिासनाने/ स्वांयसेवी/ सामाजीक सांथथेने केली आहे का ?
– होय/ नाही
6. सन 2019 मिील महापुरामध्ये यापुवी पांचनामा झाला आहे का ? – होय/ नाही
7. यापुवी पुरातील नुकसानीपोटी अनुिान धमळाले आहे का ? असल् यास रक्कम:-
8. पुरात नुकसान झाले ली मालमत्ता शासकीय जमीनीवर बाां िकाम केले ली आहे का ? – होय/ नाही
 समोर

अ.क्रां थथाधनक पांचाचे नाव वय पत्ता सांपकण क्रां स्वाक्षरी

1
2

तलाठी नाव व स्वाक्षरी--

महापालीका कमणचारी/ ग्रामसेवक नाव व स्वाक्षरी-

अतर्यंिा नाव व स्वाक्षरी

स्वंयघोषर्ापत्र

मी----------------------------------------------- असे प्रमाणीत करीत आहे की धिनाां क-

19/07/2021 ते धिनाांक-24/07/2021 रोजी महापुरामुळे/ अधतवृष्टीमुळे माझ्या घराची पडझड झाली
आहे. त्यानुसार ही माधहती खरी व बरोबर असुन मी सिरील लाभासाठी माझ्या इतर कोणत्याही घरासाठी
अजण केलेला नाही. यामध्ये काही तफावत अगर चुकीची माधहती धिलेचे आढळलेस त्यासाठी मी
वैयक्तीकररत्या सांपूणणपणे जबाबिार असून िासन धनयमाप्रमाणे धमळणारे अनुिान मी िासनास परत
करणेस तयार आहे . व िासनाची फसवणूक केलेबद्दल भा.िां .धव. 199, 200,420 कलम प्रमाणे िखल पात्र
गुन्ह्ह्यास पात्र राहीन म्हणून स्वांयघोषणापत्र धलहून िे त आहे .

कुटुां ब प्रमुखाचे नाव व स्वाक्षरी

जोडपत्र-
1. Geotagg केलेले फोटो CD/ Pen Drive मध्ये फोटोला योग्य नाव िे वून साठवावे.
2. धमळकत उताऱ्याची छायाां धकत प्रत.
3. सद्यस्थथतीत चालु असलेल्या बँक खातेच्या पासबुकची छायाां धकत प्रत.
4. आिार काडण ची छायाां धकत प्रत.