REPUBLICA DE COLOMBIA ‘SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ‘SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD DECLARACION ANUAL DE INGRESO DE COTIZACION TRABAJADORES INDEPENDIENTES [REGIONAL RADICACION FECHA DE RADICACION No, RADICACION ‘TPO DE COTIZANTE INDEPENDIENTE. Por favor seleccione con une X eltpo de cotizents que representa Crm cylymine Cy Samdcmsos) EY ins Sys ED © cnn Cy eaten] Spasetsmns L] SATaMBEN TT nent : PARTE | INFORMACION PARA SER DILIGENICIADA POR EL COTIZANTE 0 CABEZA DE GRUPO FANILIAR Ineo oe « LJ) [)m fimo Ti | suo» Fsaee [7 seo oe 14 be (D wéuse F) vise pocinenro |) ® bocuewro = | av (DRECCTON ARORA JNOVERD TELEFONO LABORA. OERO FAX LABORA TWOWERO TELEFOWO CELULAR (CORRED ELECTRONIC LABORAL FANNCPIO LAEORAL TEPARTAMENT LABORAL——_)UBICACOW LABORA 2 wea co move Tye [je Cm Jairo CLLLLLL TL eo 2 (PS. EPSS.ENTIOAD DE PRESION DOCUMENT y=) ae IDE \comA no ANTERIOR (comuse — lovcunewro convuse im scsss — ARTEL NFORMACION PERA SER DILIGENCDA POREEL TRABAJADOR NDEPENDIENTE CUYOINSRESO SEA IGUAL 0 SUPERIOR A1 SNL fear EconSCR [RNCPAL MONO CONDE DESAROLA ST ACTHDAT prowucron THVELEDUCAIND| Drm sao shoes ving OPA Cleon CAG Ow W800 ena) erecta Froste THAIS — species anes ORESDBNEDECOTEAGDN POSTON OCPROOHAL, ERC LABCAA| \mena tes Horses | § jam Teo eur [press (sv oRc0c Buon ARDEP a GE ISSTEIATE Tyrone [arc WSRADORA ESS PROFEONALES OS TRAECRA FOO UE FESTNES [LASHICACEN pcan, HeObeEsewc beweneses (Saree Co (IEG SE AGA ATRAVES UE] OWBRE DRA SOUL DE ACROPORA ERODE NTACONAGRUPADORA RECON AGRUROORA RADNER - | LLL tid [TELEFON KGROPADOR FAK NGEUPRDDEA CORREO LEGON AGRUFADORA DUDA KGRUPROORS TEPARTAMENTOAGROPADORA ON wom [jaw Fran er ComaRNTE nEPENTENTE ODT FED