BORANG C

Permohonan Untuk Melawat Ke Luar Negeri

Tidak Termasuk Negeri-Negeri Komunis dan
Negeri-Negeri Terhad.
------------------------------------------------------------
(Isi dalam 4 salinan)
No. Fail Per: ................................

BAHAGIAN I

1. Nama Pemohon : ...................................................................................................................................................................................

2. No. Kad Pengenalan : ............................................. Umur: ............................ Jantina: ...............................................
3. Alamat Rumah : ...................................................................................................................................................................................
4. Alamat tempat bekerja : .......................................................................................................................................................................
5. Negeri-Negeri yang akan dilawati : .....................................................................................................................................................
6. Tujuan lawatan: ....................................................................................................................................................................................
7. Tarikh-tarikh berada di luar negeri: Mulai: ..................................................... hingga: .............................................................
8. Alamat-alamat di luar negeri ( jika ada ) :-
(a) .................................. hingga ................................. Alamat: .........................................................................................
(b) .................................. hingga ................................. Alamat: .........................................................................................
9. Adakah pergi dalam satu rombongan yang dipimpin? Ya/Tidak
Jika jawabnya ya, sila beri maklumat-maklumat berikut :-
(a) Nama dan alamat penuh syarikat pelancungan: ........................................................................................................................…
........................................................................................................................................... Talipon ............................................
(b) Nama dan alamat ketua rombongan: ........................................................................................................................................…
......................................................................................................................................... Talipon: ............................................

Tarikh: .................................................. ........................................…………..

( Tandatangan Pemohon )
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BAHAGIAN II

Pengarah Pendidikan Perak,

Bahagian Pendaftaran & Perhubungan,
Ipoh..

Permohonan ini diperakukan/tidak diperakukan kerana perkhidmatannya tidak diperlukan/diperlukan pada tarikh-tarikh yang
tercatit di dalam perkara 7 bahagian I di atas.

2. Disahkan pemohon tidak terlibat di dalam Kursus Peningkatan Keilmuan Professionalisme Keguruan atau lain-lain
kursus dalam Perkhidmatan.

..............................................................................
( Tandatangan Ketua Bahagian/ Guru Besar )

Nama : ................................................................
BAHAGIAN III

J.Pen.Pk.Pend. A 12/ .....................

Guru Besar,
Sekolah Berkenaan.

Pemohonan ini DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN dengan syarat-syarat berikut:-

(1) Pemohon tidak dibenar melawat ke negeri-negeri lain kecualil negeri-negeri yang tersebut di dalam
perkara 5 Bahagian I borang ini tanpa mendapat kelulusan terlebih dahulu dari Jabatan ini.

(2) Pemohon hendaklah bertugas sebaik sahaja cutinya habis/sekolah di buka semula.

(3) Pemohon tidak terlibat dalam pengawasan peperiksaan SPM/STPM.

(4) Pemohon mendapat kelulusan bercuti dalm masa hari persekolahan dari Bahagian Perkhidmatan.

(5) Pemohon tidak terlibat sebagai peserta atau pensyarah di dalam Kursus Peningkatan Keilmuan
Professionalisme Keguruan atau lain-lain Kursus Dalam Perkhidmatan sepanjang masa cuti penggal.

....................................................................
Ketua Unit Perhubungan & Pendaftaran
Sektor Pengurusan Sekolah,
b.p. Pengarah Pendidikan,
Perak.

s.k.

Pemohon: Encik/Cik/Puan: ............................................................

............................................................

............................................................

Sila bawa bersama surat kebenaran ini untuk pemeriksaan Imigeresen.

Bahagian Perkhidmatan.
 Borang PT. 6/87

PERMOHONAN CUTI SAMBILAN

1. Nama : …………………………………………………….. 2. No. Fail Per: ………………………..….

3. Jawatan dan Kategori: ………………………………………………………………………………………..……..

4. Gaji Bersih sekarang : …………………………………… 5. Tarikh mula dilantik: ………….………

6. Tarikh cuti dipohon: …………………………………... iaitu selama: …………………….. hari

7. Cuti Sambilan yang telah diambil tahun ini (nyatakan tarikh):

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

8. Sebab-sebab memohon cuti sambilan ini: ………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….…

Tarikh: ……………….………. ……………………………………

( Tandatangan Pemohon )

Catatan: Borang ini hendaklah dikemukakan dalam 3 salinan. Ia tidak boleh digunakan untuk memohon cuti rehat.
Borang ini hendaklah dikemukakan selewatnya dua minggu sebelum bercuti (kecuali hal mustahak dan segera)
dan sesalinan kelululsan oleh Pegawai Pendidikan Daerah/Pengetua/Guru Besar hendaklah disampaikan ke
Jabatan Pendidikan Perak ( u.p. Ketua Penolong Pengarah, Perkhidmatan Tadbiran untuk rekod.
PERAKUAN PEGAWAI PENDIDIKAN DAERAH / PENGETUA / GURU BESAR.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: ………………………. …………………………………………

( Tandatangan Guru Kanan/Penolong Kanan/
Penolong PPD (M/R)

KEPUTUSAN KETUA JABATAN ( Pengetua/Guru Besar/PPD)

Cuti dibenarkan / tidak dibenarkan dengan bergaji penuh.

Tarikh: ……………………….. ………………………………………

( Tandatangan Ketua Jabatan )
s.k. Pengarah Pendidikan Perak,
( u.p. Ketua Penolong Pengarah
Bahagian Perkhidmatan Tadbiran )

( Cop Pengetua/Guru Besar/PPD )

 Borang PT. 6/87

PERMOHONAN CUTI SAMBILAN

1. Nama : …………………………………………………………………………… 2. No. Fail Per: …………………………

4. Jawatan dan Kategori: …………………………………………………………………………………………………………..

4. Gaji Bersih sekarang : ……………………………………………. 5. Tarikh mula dilantik: ……………………………

6. Tarikh cuti dipohon: ……………………………………………………. iaitu selama: …………………………… hari

9. Cuti Sambilan yang telah diambil tahun ini (nyatakan tarikh):

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Sebab-sebab memohon cuti sambilan ini: ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: ……………………………… …………………………………………………

( Tandatangan Pemohon )

Catatan: Borang ini hendaklah dikemukakan dalam 3 salinan. Ia tidak boleh digunakan untuk memohon cuti rehat.
Borang ini hendaklah dikemukakan selewatnya dua minggu sebelum bercuti (kecuali hal mustahak dan segera)
dan sesalinan kelululsan oleh Pegawai Pendidikan Daerah/Pengetua/Guru Besar hendaklah disampaikan ke
Jabatan Pendidikan Perak ( u.p. Ketua Penolong Pengarah, Perkhidmatan Tadbiran untuk rekod.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PERAKUAN PEGAWAI PENDIDIKAN DAERAH / PENGETUA / GURU BESAR.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: ………………………………. ……………………………………………………

( Tandatangan Guru Kanan/Penolong Kanan/
Penolong PPD (M/R)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KEPUTUSAN KETUA JABATAN ( Pengetua/Guru Besar/PPD)

Cuti dibenarkan / tidak dibenarkan dengan bergaji penuh.

Tarikh: ……………………………….. ……………………………………………………

( Tandatangan Ketua Jabatan )

s.k. Pengarah Pendidikan Perak,

( u.p. Ketua Penolong Pengarah
Bahagian Perkhidmatan Tadbiran )

( Cop Pengetua/Guru Besar/PPD )

No. Fail Perseorangan: ……………………………. PT 1/2001

Borang Permohonan Cuti Tanpa Rekod

Untuk Mengikuti Kursus PJJ (Kuliah/Intensif/Bersemuka)
---------------------------------------------------------------------------
(Borang ini hendaklah dikemukakan dalam 3 salinan)

1. Nama: …………………………………………………………………………………………………………………………

2. Jawatan: ……………………………………………………………………………………………………………………...

3. Kelayakan Akademik: ………………………………………… 4. Kelayakan Ikhtisas: ………………………………..

5. Gaji Bersih Sekarang: ………………………………………… 6. Tarikh mula dilantik: ……………………………….

7. No. & Tarikh Surat Kebenaran untuk mengikuti Kursus PJJ: ………………………………………………………………..

8. Bidang Kursus diambil: ……………………………………………………………………………………………………….

9. Tempat Pengajian Kursus (IPTA): ……………………………………………………………………………………………

10. Tarikh cuti dipohon: …………………………………………………………………………………………………………..

11. Bilangan hari: …………………………………………………………………………………………………………………

12. Cuti-cuti tanpa rekod untuk mengikuti kursus (Kuliah/Intensif/Bersemuka) yang telah diambil dalam tahun ini (Nyatakan
Tempoh & Bilangan hari):
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: …………………………. …………………………………………..

(Tandatangan Pemohon)

Catatan: 1. Borang ini hendaklah dikemukakan selewatnya sebulan sebelum bercuti.

2. Sertakan sesalinan yang diakui sah surat panggilan dan jadual waktu kursus (Kuliah/Itensif/Bersemuka)
3. Sertakan salinan Kenyataan Cuti yang kemaskini.

PERAKUAN PENGETUA/GURU BESAR.

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: …………………………… ……………………………………………………….

( Tandatangan Pengetua/Guru Besar & Cop )

KEPUTUSAN KETUA JABATAN.

Cuti Tanpa Rekod Diluluskan / Tidak Diluluskan.

……………………………………………………..
( Tandatangan Ketua Jabatan & Cop )
Tarikh: ……………………………
No. Fail Per: ………………………. LAMPIRAN “A”

PERMOHONAN CUTI HAJI DI BAWAH PERINTAH AM 34 & 35 BAB “C”

DAN PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 4 TAHUN 1984
-------------------------------------------------------------------------------------------------

( Sila isikan dalam dua salinan )

1. Nama :

5. Tarikh
2. No. K/Pengenalan : 3. Umur :
Lahir :

5. Tarikh Mula Dilantik: 6. Tarikh Disahkan Dalam Jawatan :

7. Jumlah Tahun Perkhidmatan : Th. 8. Jawatan Sekarang Kumpulan: Kategori :

9. Tarikh Lantikan Ke Jawatan Sekarang: 10. Gelaran Jawatan …………………………...

11. Alamat Bahagian/Jabatan/Maktab/Sekolah: ………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

12. Permohonan yang ke berapa ………………………… kali.

13. Tempoh Cuti Haji yang dipohon:

Hari 14. Mulai Dari : Hingga

15. Jika cuti melebihi 40 hari, nyatakan

* ( a ) Jenis Cuti dipohon: Cuti Tanpa Gaji / Cuti Rehat / Cuti Penggal Sekolah / Cuti Sambilan.

( b ) Bilangan Hari Hari ( c ) Baki Cuti Rehat pada tarikh permohonan (Jika ada) Hari

16. Nyatakan Kelas Mengajar dan Matapelajaran yang diajar:

Kelas Matapelajaran Kelas Matapelajaran

………………………… ……………………………… ……………………….. …………………………………

………………………… ……………………………… ………………………... …………………………………

………………………… ……………………………… ………………………... …………………………………

Tarikh: …………………….. ……………………………………..

( Tandatangan Pemohon )

Sila sertakan : ( i ) 4 salinan Laporan Perubahan (Kew. 8)

( ii ) Sesalinan surat pengesahan LUTH.

* Potong mana yang tidak berkenaan.

 - 2 -

ULASAN KETUA JABATAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: ……………………………. Tandatangan

………………………………………

Nama &
Cop Jabatan

Guru Besar,
Sekolah Kebangsaan Kampung Muhibbah,
31100 Sungai Siput (U),
Perak Darul Ridzuan.

Diluluskan / tidak diluluskan Cuti Haji Bergaji Penuh mengikut Perintah Am 34 & 35 Bab “ C ” dan Pekeliling
Perkhidmatan Bil. 4 Tahun 1984.

Catatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: …………………………… Tandatangan: ……………………………………..

Nama &
Cop Jabatan.

Sila rekodkan kelulusan cuti ini dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai
 SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPUNG MUHIBBAH,
31100 SUNGAI SIPUT (U), PERAK DARUL RIDZUAN.

SLIP CUTI SAKIT

 Borang PT 1/85 (Pind. 97)

Permohonan Cuti Tanpa Gaji

Di Bawah Perintah Am 14 Bab “C”
------------------------------------------------
(Dikemukakan ke Jabatan dalam 5 salinan)

Bahagian A

1. Nama: ………………………………………………………………………………………………………………………

2. No. Kad Pengenalan: ………………………………………. 3. No. Fail Per: ………………………………

4. Alamat Tempat Bertugas: …………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………...

5. Jawatan Sekarang: ………………………………………………………….. Gred: ………………………………….

6. Gaji Bulanan: RM ……………………… 7. Taraf Jawatan: ………………………………………..

8. Tarikh Perlantikan Pertama: ………………………………

9. Lama Berkhidmat: ………………………………. Tahun ………………………………… Bulan.

10. Tempoh Cuti Dipohon: …………………… hari, mulai: …………………………. hingga ……………………….

…………………… hari, mulai …………………………. hingga …………………………

11. Cuti Tanpa Gaji terakhir yang telah diambil: ……… hari , mulai …………………… hingga ……………………..

12. Jika guru, nyatakan matapelajaran dan kelas yang diajar:

Matapelajaran Kelas Jumlah Waktu Seminggu

………………………………… ……………… ………………….

………………………………… ……………… ………………….

………………………………… ……………… …………………..

………………………………… ……………… ……………….….

………………………………… ……………… . …………………..

13. Beri sebab-sebab secara terperinci hendak bercuti: ……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

14. Negara-negara yang akan dilawati masa bercuti ( jika keluar Malaysia ):

………………………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: ………………………… …………………………………………..

( Tandatangan Pemohon )
Bahagian B

(Ulasan Ketua Sektor / Pegawai Pendidikan daerah / Ketua Unit / Pengetua / Guru Besar mengenai permohonan ini).

1. Disertakan sesalinan Kenyataan Cuti yang kemaskini

2. Permohonan di sokong / tidak disokong (potong mengikut kesusaian).

Tarikh:……………………… …………………………………………
( Tandatangan dan Cop Rasmi )

Bahagian C

(Ulasan Ketua Sektor Pengurusan Sekolah (Unit Sekolah ) atau Ketua Sektor Pengurusan Akademik (Unit Pendidikan Islam
dan Moral) sama ada pemohon (jika seorang guru) boleh dilepaskan bercuti tanpa gaji dan guru ganti dapat dihantar ke
sekolah).

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh:……………………. ……………………………………….
(Tandatangan Ketua Sektor atau Ketua
Unit berkenaan dan Cop Rasmi)

(Hanya dipenuhkan jika cuti yang dipohon bagi tempoh 28 hari dan lebih)

Bahagian D

(Kegunaan Sektor Pengurusan Perkhidmatan Pendidikan – Unit Perkhidmatan Tadbiran)

Pengarah Pendidikan,
Jabatan Pendidikan Perak.

Disahkan bahawa pemohon mempunyai kelayakan cuti sebanyak ………………….. hari dalam tahun ini.
Permohonan ini diperakukan / tidak diperakukan.

Tarikh:…………………… …………………………………………
( Tandatangan dan Cop Rasmi )

Bahagian E (Kegunaan Pengarah Pendidikan Negeri)

Cuti Tanpa Gaji selama ………………. hari, mulai ………………………… hingga ………………………… diluluskan /
tidak diluluskan mengikut Perintah Am 14 Bab ‘C’. Sila catatkan kelulusan ini dalam buku Kenyataan Perkhidmatan dan
Kenyataan Cuti pemohon. Beliau hendaklah diarah bertugas semula di sekolah / Unit / Pejabat tuan sebaik sahaja cutinya
berakhir. Sila kemukan 7 salinan Kew.8 mengikut Surat Pekeliling Jabatan Pendidikan Perak (Perk. Tadbiran) Bil. 1 Ttahun
1996 bth. 16.12.1996 – Contoh XXVIII

Tarikh:…………………… …………………………………………
( Tandatangan dan Cop Rasmi )
 PERMOHONAN CUTI LAMPIRAN B
(PINDAAN 87)
No. Fail Perseorangan : ____________

1. Nama : _______________________________
2. Jawatan : _____________________________
3. Kelayakan Akademik : ________________ 4. Kelayakan Ikhtisas : ____________________
5. Gaji Bersih sekarang : ________________ 6. Tarikh Mula Dilantik : __________________
7. Tarikh Cuti Mula : ____________________________________ iaitu selama : ______________
8. Cuti – cuti yang telah diambil tahun ini (Nyatakan tarikh dan jenis cuti yang telah diambil )
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Sebab-sebab memohon cuti : _________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Jika cuti untuk mengambil peperiksaan, sila nyatakan :-
( Jadual waktu peperiksaan hendaklah disertakan )

(a) Jenis Peperiksaan ( Peperiksaan Penuh/Satu mata pelajaran )

__________________________________________________________________
(b) Mata pelajaran diambil :
__________________________________________________________________
(c) NO. Kebenaran untuk mengambil pepriksaan ini :
__________________________________________________________________
__________________
Tandatangan Pemohon
Tarikh : ___________

Contoh : Borang ini hendaklah dikemukakan dalam 3 salinan.

Ia tidak boleh digunakan untuk memohon cuti rehat.
Borang ini hendaklah dikemukakan selewatnya dua minggu sebelum bercuti (kecuali
hal mustahak dan segera) dan sesalinan Borang Kelulusan oleh Guru Besar hendaklah
disampaikan ke Jabatan Pelajaran Perak (U.P: Bahagian Perkhidmatan dan Tadbiran)
untuk rekod.

___________________________________________________________________________________________________
PERAKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Tarikh : _____________ ___________________

Tandatangan Guru Besar

______________________________________________________________________________________________________
KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Cuti dibenarkan /tidak dibenarkan dengan bergaji penuh/separuh gaji/tanpa gaji/pada masa peperiksaan sahaja.

2. -Sila kemukakan Laporan Perubahan sebanyak 6 salinan.

Tarikh: ____________ ______________________________

Tandatangan Ketua Jabatan & Cop