FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN JIWA

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : ……….………………………………….………………………….
2. Umur : ……….………………………………….………………………….
3. Jenis Kelamin : ……….………………………………….………………………….
4. Agama : ……….………………………………….………………………….
5. Pendidikan : ……….………………………………….………………………….
6. Pekerjaan : ……….………………………………….………………………….
7. Tanggal Pengkajian : ……….………………………………….………………………….

B. KELUHAN UTAMA (FAKTOR PRESIPITASI)

………….………………………………………………………………………………………….
………….………………………………………………………………………………………….
………….………………………………………………………………………………………….
………….………………………………………………………………………………………….

C. RIWAYAT KESEHATAN (FAKTOR PREDISPOSISI)

………….………………………………………………………………………………………….
………….………………………………………………………………………………………….
………….………………………………………………………………………………………….
………….………………………………………………………………………………………….

D. PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTORIK

1. Pemeriksaan Fisik
a. Tekanan Darah : ……………...………………………………………………..
b. Pernafasan : ……………...………………………………………………..
c. Nadi : ……………...………………………………………………..
d. Suhu Tubuh : ……………...………………………………………………..
e. Berat Badan : ……………...………………………………………………..
f. Tinggi Badan : ……………...………………………………………………..

2. Kebersihan
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….

3. Riwayat Pengobatan Fisik

……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….

4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Diagnostik

……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….

1
E. KELUARGA
1. Genogram

2. Tipe Keluarga
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….

3. Pengambilan Keputusan
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….

4. Hubungan Klien dengan Keluarga

……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….

5. Kebiasaan Keluarga
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….

6. Kegiatan Keluarga di Masyarakat

……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Pola Sosial
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….

2
 2. Obat-Obatan yang di Konsumsi
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….

3. Konsep Diri
a. Citra Tubuh : ……………...………………………………………………..
: ……………...………………………………………………..
: ……………...………………………………………………..

b. Identitas Diri : ……………...………………………………………………..

: ……………...………………………………………………..
: ……………...………………………………………………..

c. Peran Diri : ……………...………………………………………………..

: ……………...………………………………………………..
: ……………...………………………………………………..

d. Ideal Diri : ……………...………………………………………………..

: ……………...………………………………………………..
: ……………...………………………………………………..

e. Harga Diri : ……………...………………………………………………..

: ……………...………………………………………………..
: ……………...………………………………………………..

E. KULTURAN DAN SPIRITUAL

1. Spiritual
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….

2. Kebudayaan
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………….

3
 ANALISA DATA

No. Data Diagnosa Keperawatan

1. Data Subjektif
……………..….…………………….........
……………..….…………………….........
……………..….…………………….........
……………..….…………………….........
……………..….…………………….........
Data Objektif
……………..….…………………….........
……………..….…………………….........
……………..….…………………….........
……………..….…………………….........

2. Data Subjektif
……………..….…………………….........
……………..….…………………….........
……………..….…………………….........
……………..….…………………….........
……………..….…………………….........
Data Objektif
……………..….…………………….........
……………..….…………………….........
……………..….…………………….........
……………..….…………………….........

Diagnosa Keperawatan :
1. ………………………………………………
2. ………………………………………………

…………………………………. 2021

………………………………….
NPM.