ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien : …………………………(L/P) Umur : ................

Diagnosa medis : …………………… Ruangan : ................

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
2. Diagnosa keperawatan:
……………………………………………………………………………………………………
…………………..
3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibaat tindakan tersebut dan cara pencegahannya:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
…
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

6. Hasil yang didapat dan maknanya:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
…………………………………………………
7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/
diagnosa
tersebut. (mandiri dan kolaborasi):
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA
Jl. Dr. Ratulangi No 172 Kota Palopo Prov.Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471) 3311484/(0471) 3311484 Web.www stikeskjp.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :…………………………………. Jenis : L /
kelamin P
No.RM :………………………………….
Usia :………………………………….
Tgl.MRS :………………………………….
Tgl.Pengkajian :………………………………….
Alamat/ telp. :……………………………………………………
Status Pernikahan :……………………………………………………
Agama :……………………………………………………
Suku :……………………………………………………
Pendidikanterakhir :……………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………....
Lama Bekerja :……………………………………………………
Sumber Informasi :…………………………………………………....
Kontak Keluarga :……………............................................................
Dekat

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS :
Saat Pengkajian :

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya,

sebutkan .............................................
..............................................................................................................................................
...
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
· Penyakit yang pernah dialami,
sebutkan..............................................................................
· RIWAYAT :
1) Kecelakaan : Ya / tidak,
sebutkan............................................................
2) Operasi : Ya / tidak,
sebutkan............................................................
3) Alergi Obat : Ya / tidak,
sebutkan............................................................
4) Alergi Makanan : Ya / tidak ,
sebutkan............................................................
5) Alergi lain-lain Ya / tidak,
sebutkan............................................................
6) Merokok Ya / tidak ,
ket ...................................................................
7) Alkohol : Ya / tidak,
sebutkan............................................................
8) Kopi : Ya / tidak,
sebutkan............................................................
9) Obat yang pernah digunakan : ............................................
10) 10) Obat-obatan yang pernah
digunakan ...................................................................

V. RIWAYAT
KELUARGA
Genogram :

VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
 1 Makan/Minum
2 Mandi
3 Berpakaian/berdandan
4 Toileting
5 Berpindah
6 Berjalan
7 Naik tangga
Ket :
1 = mandiri 3 = dibantu orang lain
2 = alat bantu
3 = dibantu orang lain 4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain :……

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

N SMRS MRS
O
1 Jenis makanan/diet
2 Frekuensi x sehari x sehari
Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur
3 Porsi yang dihabiskan
4 Komposisi Menu
5 Pantangan Ada / tidak Ada /
ada Ket tidak ada
Ket
6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ Normal/ meningkat/
turun turun
7 Fluktuasi BB 6 bln
terakhir
8 Sukar menelan Ya / tidak, Ya / tidak,
ket : ket :
9 Riw.penyembuhan N / cepat sembuh/ N / cepatsembuh/ lama
luka lama sembuh sembuh
Ket : Ket :

VIII. POLA ELIMINASI

N SMRS MRS
 O
Buang Air Besar (BAB) :
1 Frekuensi ………………………..x/hari …………………………..x/hari
/ minggu/bln / minggu/bln
2 Konsistens Lunak / keras / … Lunak / keras /….
i feces
3 Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
……………… …………………
4 Bau
5 Kesulitan Ya/ tidak Ya / tidak
BAB Ket : Ket :
6 Upaya
mengatasi
Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi ………………………..x/hari …………………………..x/hari
/ minggu/bln / minggu/bln
Jumlah
Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
……………… …………………

Bau
Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak
BAK Ket : Ket :

Upaya
mengatasi

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO SMRS MRS

1 Tidur siang Jam Jam

………….s/d…………………. ………….s/d…………….
Nyaman / tidak nyaman Nyaman / tidak nyaman
setelah tidur setelah tidur
2 Tidur malam Jam Jam
………….s/d………………. ………….s/d………….
Nyaman / tidak nyaman Nyaman / tidak nyaman
setelah tidur setelah tidur
 3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
sebelum Ket : Ket :
tidur
4 Kesulitan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
tidur Ket : Ket :
5 Upaya
mengatasi

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS
1 Mandi … x/hari /mgg /bln … x/hari /mgg /bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak
2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak
Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian
3 Keramas … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg / bln
Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak
4 Gosok gigi … x/hari / mgg / bln … x/hari / mgg / bln
Pasta gigi : ya / tidak Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / Sikat gigi : pribadi /
bergantian bergantian
5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket :
6 Upaya
mengatasi

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan
…………………………………………
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri /
lainlain……………
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :

d. Harapan setelah menjalani perawatan :

e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

XII. POLA PERAN HUBUNGAN
a. Peran dalam keluarga :
b. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan…..
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak , ket :
…
d.Upaya untuk mengatasi :
XIII. POLA KOMUNIKASI
a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :….
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan
orang lain
c. Afek :
d. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu …
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000 ( ) Rp. 3 juta – 5 juta
( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta
( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta ( ) > Rp. 8 juta
XIV. POLA SEKSUALITAS
a. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b. Upaya mengatasi :

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak,
ket : .........................................
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

XVI. PEMERIKSAAN FISIK1) Keadaan Umum :

a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS :
c. TTV : - TD : mmHg;
- Nadi : x/m
o
- Suhu : C
- Pernafasan : x/m

2) Kepala & Leher A.Kepala

Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya, ket : ...................................................
Inspeksi : bentuk
Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnya .......................................................
Warna kulit kepala :
Kebersihan kulit kepala :
Palpasi : massa abNormal : ada / tidak, ket .........................................................
Krepitasi : - / + , ket
Nyeri tekan : - / + , ket

B. Mata
Visus : …….....ka / …………….ki; Lapang pandang : normal/ menyempit /
melebar / ..................................... Inspeksi : bentuk
………………….. .....................................
Konjunctiva = anemis : ….ka/….ki sclera = icterik : ….ka/….ki
Palpebra = edema : ….ka/….ki ; lesi : ….ka/….ki
Perdarahan = ….ka/….ki
Pupil = (….ka/….ki) reaksi thd cahaya ( ) isokoor ( / ) miosis
 ( ) Pin point ( ….ka/….ki) midriasis
Tanda peradangan : - / + ,
Fungsi penglihatan : baik / kabur
lainnya
Penggunaan alat bantu : ya /
tidak, ket :
( ) minus ….ka/….ki ; ( ) plus ….ka/….ki ; ( ) silinder ….ka/….ki
C.Hidung
Inspeksi : Bentuk :………warna : normal / kebiruan/ kemerahan/
lainnya ............................................
Perdarahan : - / +
Palpasi : Nyeri tekan : - / +
D.Mulut & Tenggorokan
Inspeksi :
Warna bibir : normal / pucat / sianosis /
lainnya ..........................................................................................................
Mukosa bibir : lembab / kering / pecah-pecah,
ket .....................................................................................................
Mukosa dalam : lesi/ ulkus / kemerahan /
lainnya ......................................................................................................
Gigi : utuh / ompong / berlubang / kotor ,
ket .............................................................................................................
Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan ,
ket .........................................................................................................
Lidah : normal / bersih / kotor / ……………………………….
Warna lidah :…………………………………
Pembengkakan tonsil : - / + ,
Sakit tenggorok : - / + ,
Gangguan bicara : - / +
E.Telinga
Inspeksi :
Bentuk : ……………………………………………………
Warna :…………………………………………………..
Posisi : Sejajar / Tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - / + , massa : - / +
Serumen : - / + , warna : jernih / keruh
Aroma : Busuk / tidak berbau /
Palpasi :Nyeri : - / +
Gg pendengaran : - / + ; Alat bantu dengar : - / + , ket .......................
Tes rinne : …ka / ..ki ; weber :…...... ; scwabach : ..........

F.Leher
Inspeksi/ Palpasi :
Kekakuan : - / +
JVD : - / +
Deviasi trakea : - / +
Pembesaran kelj. Tyroid : - / +
Pembesaran kelj.limfe : - / +
Nyeri : - /
3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal / barrel chest /
lainnya .....................................................
Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan /
lainnya .........................................
Kondisi kulit : intake / lesi / abrasi / ulkus /
dada lainnya .............................................
Ekspansi dinding dada : simetris / asimetris
Tanda peradangan : - / +,
Otot bantu nafas : retraksi
interostae : - / + retraksi
suprasternal : - / +
Palpasi :
Massa abnormal : - / + , ket : mobilisasi / terfiksasi ; ukuran :
Krepitasi : - / + ;
Nyeri tekan : - / + ; edema : - / + ; emfisema sub cutis : - / +
Le
tak
ict
us
co
rdi
s:

Ta
kti
l
fre
mi
tu:
Auskultasi:
JANTUNG
Aortic : ……………… Tricuspidal : ................................
Pulmonal : ....................... Mitral : .......................................
BJ abnormal : - / + , murmur / gallop /
lainnya ........................................................
PARU :
Suara nafas : normal / abnormal, ket : di
daerah .............................................................
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing :-/+ Rhonki : -/+
Rales :-/+ Crakles : -/+ Perkusi :
JANTUNG
Pekak / lainnya , …………………………………
Batas jantung : normal / melebar / menyempit ,
ket ...................................................................................................
PARU
sonor / hipersonor / pekak / tympani , ket
4) Payudara & Ketiak
Inspeksi : Ukuran & bentuk : simetris / asimetris , ket ......................................
Putting susu : menonjol / tenggelam /
lainnya ....................................
Kondisi kulit : bersih / kotor / lainnya .....................................
Palpasi : Edema : - / + , ket ...........................................................
Massa abnormal : - / + , ket ..................................................
Nyeri : - / + , ket ............................................................

5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal/ buncit/ pot belly /
lainnya ...........................................
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : - / +
Kondisi kulit : normal / lesi / abrasi / ulkus / striae / lainnya
..........................
Palpasi : Penegangan dinding abdomen : - / +
Edema : - / + ,
ket ………… ..........................................................
Nyeri tekan : - / + , ket ...................................................
Massa abnormal : - / + , ket .......................................................
Auskultasi: Bising usus : - / + ,
ket ..........................................................................
Perkusi : tympani / hipertympani / pekak /
lainnya ................................................
6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih / kotor / lesi / luka / nyeri /
lainnya ............................................
Labia mayora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri /
lainnya ...............................
Labia minora : simetris / asimetris / bersih / kotor / nyeri /
lainnya ................................ Orificium urethra : rabas / lesi / edema /
lainnya .......................................................
Canal inguinal :
normal / hernia /
lainnya Inspeksi &
Palpasi (pria):
Kondisi kulit : bersih / kotor / lesi / luka /
lainnya ...........................................................
Penis : normal / benjolan / lesi / lepuh / nyeri /
lainnya .................................................
Orificium uretra : rabas / lesi / hipospadia / epispadia /
lainnya .......................................
Skrotum : normal / lesi / penebalan / pengerasan /
lainnya ............................................
Canal inguinal : normal / hernia / lainnya
7) Rectum & Anus
Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal / ruam / peradangan /
lainnya ...................................
Hemoroid : - / + , ket (eksternal / internal ) .......................................................
Palpasi (rectal tusse):
 Massa abnormal : - / + ; Nodul : - / + ; Nyeri : - / + ; Pembesaran
prostat : - / +

8) Ekstremitas
Kontraktur : - / + , ket ………………
Deformitas: - / + , ket ………………
Edema : - / + , ket …………………..
Nyeri / nyeri tekan : - / + , ket
……………… ...................................................
Kekuatan otot :
Reflek : Bisep : + / ++/ +++/ ++++ Trisep : + / ++/ +++/
++++
Patella : + / ++/ +++/ ++++
Achiles : + / ++/ +++/ ++++ Plantar
(babinski ) : + / -

9) Kulit & Kuku

Kulit : Warna : normal / pucat / sianosis / kemerahan / lainnya ....................

Tekstur : lembut / kasar /

lainnya ........................................................................................
Jaringan parut : - / +
Turgor : …………………….. Suhu (akral) : .....................................
Kuku : Warna : ……………………….. Cappilary Refill Time
(CRT) : ................................
Bentuk : normal / jari tabuh /
lainnya .................................................................................
XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(lampirkan)

XVIII. Dx. MEDIS

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis) (lampirkan)

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

XXI. PERENCANAAN PULANG

1. Tujuan Pulang : ke rumah / tidak ada tujuan /
lainnya, .............................................................
2. Transportasi pulang : mobil/ ambulan / taksi /
lainnya .............................................................
3. Dukungan keluarga : ada / tidak ada , ket
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada ,
ket ..............................................................
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak ,
ket ............................................................
6. Rawat jalan ke : ………………… Frekuensi :
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
KURNIA JAYA PERSADA
Jl. Dr. Ratulangi No 172 Kota Palopo Prov.Sulawesi Selatan
Tlp/Fax (0471) 3311484/(0471) 3311484 Web.www stikeskjp.ac.id
____________________________________________________________________
RESUME KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :
NPM :

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :
Umur :
Diagnosa Medis :
Tanggal Pengkajian :

DATA SUBJEKTIF :

DATA OBJEKTIF :
ANALISA DATA :

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O

DAFTAR DIANGOSA KEPERAWATAN :

1. ...................................................................................................................................
..........................
2. ...................................................................................................................................
..........................
3. ...................................................................................................................................
..........................
 RENCANA KEPERAWATAN

- Nama klien : Dx. Medik :

- Umur : NRM :
- Ruangan :

NO. DIAGNOSA PERENCANAAN

KEPERAWATAN TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
(dengan NANDA 2015) KRITERIA (NIC)
HASIL (NOC)

CATATAN KEPERAWATAN
TGL No. DX IMPLEMENTASI EVALUASI Nama
Jelas
/Paraf
S