LITIAZA URINARĂ

EPIDEMIOLOGIE

• Litiaza tractului urinar superior apare mai frecvent la bărbaţi comparativ cu

femeile
( 3 :1 ) ;
• Caucazienii au o incidenţă mai ridicată a litiazei comparativ cu asiaticii, hispanicii
şi afro- americanii ;
• Riscul de litiază se asociază cel mai frecvent cu greutatea şi indicele de masă
corporală.

Factori de risc
• endocrini / metabolici ( tulburări ale metabolismului calcic, fosfatic, oxalic, al
acidului uric etc.);
• de mediu ( deshidraterea favorizată de temperaturile mari; compoziţia chimică
a apei cu conţinut calcic crescut);
• alimentari (denutriţia sau excesul alimentar proteic; hidratarea insuficientă);
• ocupaţionali, regim de viaţă (profesiuni cu risc de deshidratare prin
expunere prelungită la temperaturi crescute; privaţiunile; starea de încordare
psihică)
• genetici (tulburări discrinice, dismetabolice cu determinism genetic; ereditatea
);
Factori de risc urinari
• ↑ calciu
• ↑ oxalat
• ↑ pH
• ↓ volum urinar
• ↑ aciditatea urinii
• ↓ mucopolizaharide acide
Factori chimici de risc
• ↑ suprasaturaţia
• ↓ nivelul inhibitorilor urinari ai cristalizării, creşterii şi agregării
• - nefrocalcin, uropontin şi proteina Tamm-Horsfall
inhibitori ai cristalizarii oxalat monohidrat
• - citratul acţionează ca inhibitor al formării de calculi de oxalat şi fosfat de
calciu ;
• Componenta noncristalină a calculului este matricea compusă din :
mucoproteine, proteine, carbohidraţi şi inhibitori urinari ..

Teorii patogenice
• Teoria suprasaturării urinii ;

• Teoria matricială (element structural central comun) : albumine, globuline,

glicozaminoglicani,mucoproteine ;
• Teoria nucleului de precipitare;

• Teoria inhibitorilor cristalizării urinare (magneziul, zincul, potasiul, citraţii,

pirofosfaţii, acidul ribonucleic, condroitinsulfatul, glicozaminoglicani );
Locul de formare al calculului
• Teoria lui Randall : materialul litogen se depune pe membrana bazală a
tubilor colectori şi pe suprafaţa papilei renale, formând “plăcuţele Randall” ;

• Teoria lui Carr : depunerea precipitatelor litiazice în interiorul limfaticelor

renale este urmată de colmatarea acestora, ruperea membranei ce le separă
de tubii colectori ;

• 3. Teoria litiazei intranefronale : depunerea materialului celular amorf,

calcificat sau chiar a microcalculilor se produce,ab initio, în tubii renali

Cauzele litiazei urinare

Sindroame tubulare renale (tubulopatii)
� acidoza tubulară renală de tip I
� cistinuria
Hipercalcemia
� idiopatică
� hiperparatiroidism primar
� sarcoidoză
� imobilizări prelungite(ortopedice, neurologice)
� sindromul lapte – alcaline
� hipervitaminoza D
� hipertiroidism
� sindrom Cushing
� boli neoplazice
Hiperuricemia
� idiopatică
� gută
� sidroame mieloproliferative
� tratamente citostatice
Enzimopatii
� hiperoxaluria primară
� xantinuria
Litiaze secundare
� hiperoxaluria de ingestie şi inhalaţie
� infecţii
� derivaţii urinare
� obstrucţii de tract urinar
� medicamente.
Medicaţia asociată cu formarea de calculi
• Calculi formaţi după : indinavir, efedrină , triamteren, magnesiu trisilicate
(silicates) sulfamethoxazol -trimetoprim ;
• Calculi provocaţi de administrarea de : anhidraza carbonică , furosemid,
exces de vitamina C şi vitamina D , laxative .
Clasificarea, litiazei aparatului urinar superior

1. Litiază chirurgical activă: litiaza care produce colici subintrante, rebele la

tratamentul simptomatic, obstrucţii severe, infecţii urinare agresive clinic;

2. Litiază metabolic activă: pacienţi cu formarea sau eliminarea unui calcul în

ultimul an, sau cei la care un calcul cunoscut a crescut în ultimul an;

3. Litiază chirurgical şi metabolic inactivă: pacienţi litiazici stabili sau fără recidivă
litiazicătimp de minimum trei ani;

4. Litiază nedeterminată: pacienţi la care manifestarea clinică litiazică este incertă

sau perioada de evaluare este sub un an.

Clasificarea în funcţie de compoziţia chimică a calculului

calculi calcici - 70%
• 33% oxalat de calciu
• 5% fosfat de calciu
• 32% mixt (oxalat şi fosfat de calciu)
calculi necalcici - 29%
• 20% fosfat amoniaco-magnezian
• 6% acid uric
• 3% cistină
calculi rari - 1%
• - xantina, proteine,
• - medicamente (salicilaţi, acetazolamidă, vit C , vit D , laxative etc).

Clasificarea în funcţie de localizarea calculului

• Litiaza pielocalicială
• Ureterală
• Vezicală
• Prostatică
• Uretrală

Anamneza

• antecedente : heredo-colaterale de litiază urinară

personale de litiază urinară (eliminată; operată; gută;
hemopatii maligne );
• rezidenţă geografică ;
• ingestia de lichide ;
 • condiţii de mediu, muncă (temperaturi mari; pierderi lichidiene
importante,necompensate)
• aport calcic crescut (alimentar; medicamentos)
• tratamente medicamentoase: boală ulceroasă vitaminoterapie C, D; diuretice
de tip hidroclorotiazidă, triamteren (calculi de triamteren); tratamente
citostatice
• infecţii urinare persistentă, recidivantă (litiaza “de infecţie”).

Diagnostic

1. anamneză
2. examen clinic general şi urologic
3. radiografia reno-vezicală simplă (RRVS)
4. urografia intravenoasă (UIV) cu clişeu micţional şi postmicţional
5. ecografia aparatului urinar
6. biochimie sanguină
- uree sanguină
- creatinina serică
- acid uric sanguin
7. examene ale urinii
- examen sumar de urină
- urocultură cu antibiogramă
- cristalurie
8. analiza chimică a calculului

1. pielografia retrogradă / anterogradă

2. uretrografie retrogradă
3. scintigrama renală cu renogramă izotopică
4. tomografia computerizată renală
5. explorări endoscopice (nefroscopie anterogradă; ureteroscopie
retrogradă; uretrocistoscopie)
6. analize sanguine (calcemie, fosfatemie, pH sanguin, ionograma serică,
rezerva alcalină, fosfataza alcalină)
7. biochimie urinară (din urina din 24 ore)
(uree urinară, calciurie, fosfaturie, uricozurie, oxalurie, cistinurie)
8. analiza calculului (spectrofotometrie în infraroşu)

Manifestări clinice cauzate de obstrucţie

• Durerea
– colica renală ;
- nefralgia ;
• Hematuria
• Infecţia
• - piuria;
• Tulburări micţionale
- polakidisuria
• Insuficienţa renală
• Anuria
COMPLICATII ASEPTICE (OBSTRUCTIVE)
• Obstructia completa – colica renală – inhibiţia funcţională ( rinichi mut UIV )
- rinichi unic – anuria obstructiva
faza de toleranta,
faza critică- insuficienta renala ac

•Obstructia incompleta – nefralgie- hidrocalicoză,

hidronefroză ,ureterohidronefroza, nefrita interstitiala amicrobiana, scleroza
renala
COMPLICATII OBSTRUCTIVE SEPTICE
• Infectii cu germeni gram negativi
• Pielonefrita acuta
• Pieloureterita – pielocistita
• Pionefroza (supuratie !)

TRATAMENTUL LITIAZEI
I. Tratament conservator ;
II. Tratament urologic multimodal :
1. neinvaziv – litotriţie extracorporeală cu unde de şoc (ESWL);
2. intervenţional minim invaziv – chirurgie endoscopică;
3. chirurgie clasică, deschisă
III. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia)
- Metafilaxia nespecifică
- Metafilaxia specifică.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL CLASIC AL LITIAZEI

– Pielolitotomia
– Nefrolitotomia
– Ureterolitotomia
– Cistolitotomia
– Uretrolitotomia

Tehnici complementare de tratament

• Drenajul autostatic intern – toate stenturile pot cauza o serie de complicaţii :
- dureri lombare ,disurie, hematurie, infectie, migrare şi
incrustaţii .

• Nefrostomia minimă

LITOTRIPSIA CU UNDE DE SOC EXTRACORPOREALE

• Calculi < 3 cm
• Pozitionarea bolnavului
• Reperarea calculilor
• Administrarea undelor de soc
• Complicatii
 durere
 obstructie cu fragmente sau prin steinstrasse
 hematomul perirenal
CALCULII “DE INFECTIE” – STRUVITA
• Struvita – substanta cristalina compusa din Magneziu, Fosfat de amoniu si
Carbonat – apatite
• Unii microbi produc
 ureaza
 proteaza

• Calculii sunt semiopaci cu o bogata matrice proteica

• Tratament
• Extirparea calculilor
• Eradicarea infectiei
• Prezervarea functiei renale
• Inhibitori de ureaza
 hidroxiuree
 acid acetohidroxamic

TRATAMENTUL LITIAZEI URICE

• Hidratare : > 2 l / 24 h
• Alcalinizarea urinii :
• regim alimentar
• cură de citrice ( două lămâi pe zi ) ;
• Tratament medicamentos
– bicarbonat de sodiu
– citrat de potasiu
– uralyt U

• Inhibitor de xantin oxidaza

CALCULII DE CISTINA
• Cistinuria – tulburare metabolica caracterizata prin tulburari de absorbtie a
aminoacizilor bazici: cistina, lizina, ornitina si arginina
• Diagnostic – bolnavul este dupa virsta pubertatii. Urina este acida, cu cristale
hexagonale de cistina.
• Rx evidentiaza calculi semiopaci, laminaţi
• Tratament
- hidratare : 3 – 4 l / 24 h ;
- alcalinizarea urinii ;
- D- penicilamina, tiopronin, mercaptopropionilglicina