‫المطبوع رقم ‪1‬‬

‫طلب الرتش يح الجتياز مباراة التربيز‬

‫للتعلمي الثانوي يف ختصص‪................................................. :‬‬

‫‪ -‬دورة ‪- 2021‬‬
‫أأنـا املوقــع أأسفلـــه ‪:‬‬
‫االإمس والنسب ‪ ............................................................................................................................................................................................................................ :‬اجلنس‪/_____/ :‬‬
‫‪Nom et Prénom: ...............................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫تـــارخي االإزدايد‪ /_____/_____/_________/ :‬ماكن االإزدايد‪.......................................................................................................................................................:‬‬
‫حر‬ ‫رقـم البطاقـة الوطنيـة‪ /____/____/____/____/____/____/____/____/ :‬صفة الرتش يح‪ :‬رمسي‬
‫ا إالطـــار‪ .............................................................................. :‬رمق التأأجري ‪/__/__/__/___/__/__/__/ :‬‬
‫اترخي التوظيف‪ /____/____/__________/:‬مقر العمـل (‪ :)2‬املؤسسة‪.....................................................................................................................................:‬‬
‫املديرية الاقلميية ‪.......................................................................:‬الأاكدمييـة ‪........................................................................:‬اترخي التعيي هبا ‪/___/___/______/ :‬‬
‫عنوان املراسةل ‪......................................................................................................................................................................................................................................................................... :‬‬
‫الهاتـف‪........................................................................ :‬العنوان االإلكرتوين‪...............................................................................................................................................................................:‬‬
‫الشهادة املدىل هبا الجتياز مباراة التربيز (دورة ‪:)2021‬‬
‫سنـة احلصول علهيا‬ ‫املؤسسة اليت سلمهتا‬ ‫التخصــــــص‬ ‫الشهـــادة‬
‫‪..................................‬‬ ‫‪............................................‬‬ ‫‪............................................‬‬ ‫‪........................................................‬‬

‫‪..................................‬‬ ‫‪............................................‬‬ ‫‪............................................‬‬ ‫‪........................................................‬‬

‫‪..................................‬‬ ‫‪............................................‬‬ ‫‪............................................‬‬ ‫‪........................................................‬‬

‫أألمتـس تسجيـل امسـي فـي الحئـة املرتحشيـن ملبـاراة التربيـز للتعليـم الثانـوي يف ختصص‪ ............................................. :‬دورة ‪:2021‬‬

‫اإمضاء مدير املركز اجلهوي ملهن الرتبية والتكوين(‪:)1‬‬ ‫اإمضاء املرتحش(ة)‬

‫والتكوين(‪)2‬‬ ‫الأاكدميية اجلهوية للرتبية‬ ‫(‪)2‬‬ ‫املديرية ا إالقلميية‬ ‫املؤسسة اليت ينمتي اإلهيا ملرتحش‬
‫(‪)2‬‬

‫اطلع عليه الس يد(ة)‪:‬‬ ‫اطلع عليه الس يد(ة)‪:‬‬ ‫يشهد الس يد(ة)‪:‬‬
‫بصحة البياانت الواردة يف هذا الطلب‬
‫أأرسهل بتارخي‪:‬‬ ‫أأرسهل بتارخي‪:‬‬ ‫اترخي االإرسال‪:‬‬
‫حتت رمق‪:‬‬ ‫حتت رمق‪:‬‬ ‫رمق االإرسال‪:‬‬
‫توقيع وخامت الس يد(ة) مدير(ة) الأاكدميية‪:‬‬ ‫توقيع وخامت الس يد(ة) املدير(ة) الاقلميي(ة)‪:‬‬ ‫توقيع وخامت الس يد(ة) رئيس (ة) املؤسسة‪:‬‬

‫(‪ )1‬ابلنس بة للمرتحشي اذلين يتابعون تكويهنم ابلس نة الثانية من سكل حتضري مباراة التربيز ابملراكز اجلهوية ملهن الرتبية والتكوين‪.‬‬
‫(‪ )2‬ابلنس بة للمرتحشي املوظفي ا ألحرار‪.‬‬

‫وزارة الرتبية الوطنية والتكوين املهن والتعلمي العايل والبحث العلمي‬

‫الوحدة املركزية لتكوين ا ألطر –قسم اسرتاتيجيات التكوين – زنقة السعديي‪ -‬ملحقة حسان رمق ‪ -32‬الرابط‬