Professional Documents
Culture Documents
Analisis Kelengkapan Pengisian Data Formulir Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik Kasus Bedah
Analisis Kelengkapan Pengisian Data Formulir Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik Kasus Bedah
Abstract
Quantitative analysis has conducted in dr. Slamet Garut General Hospital, but there are still anamnesis and
physical examination forms are incomplete both clinical data and demographic data. Based on the highest
preliminary survey of incompleteness on the register component is 83.34%. The aim of this research is to
know the fulfilment procedure, completeness and incompleteness data fulfilment of anamnesis and physical
examination forms. The method that used in this research is observation quantitative analysis, using instrument
observation sheet. The population in this research are 1008 medical record documents on semester I in 2013.
The magnitude of the sample uses Slovin formula is 90 documents. Slovin formula is used because it refers
to large samples which are 90 documents. The result of research showed that complete form anamnesis and
physical examination of the patient identification component is 20%, important report is 31.12%, authentication
is 83.33% dan the register is 3.34%. Refers to the minimum standard of completeness which is submitted by
the department of health (2006), the completeness document must be 100%. It can be conclusion that the
anamnesis and physical examination data fulfilment in dr. Slamet Garut General Hospital is not complete.
Preferably, socialization is needed in fulfilment medical record document which is adapted to the Standard
Operational Procedure (SOP) or The Fixed Procedure (PROTAP) which is adapted to all units related personal
health such as doctors, nurses, dan medical record officer.
Abstrak
Di RSUD dr. Slamet Garut sudah dilakukan analisis kuantitatif tetapi masih terdapat formulir anamnesis
dan pemeriksaan fisik yang kurang lengkap baik data demografi maupun data klinis. Berdasarkan survey
pendahuluan ketidaklengkapan yang tertinggi pada komponen pencatatan 83,34%. Tujuan penelitian ini untuk
mengetahui prosedur pengisian, kelengkapan dan ketidaklengkapan pengisian data formulir anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Penelitian ini menggunakan metode analisis kuantitatif yaitu observasi, dengan menggunakan
instrumen lembar observasi. Populasi dalam penelitian ini sebanyak 1008 dokumen rekam medis pada
semester I tahun 2013. Besarnya sampel menggunakan rumus Slovin sebanyak 90 dokumen. Hasil penelitian
menunjukan kelengkapan formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik komponen identifikasi pasien sebanyak
20%, laporan penting 31,12%, authentikasi 83,33% dan pencatatan 3,34% . Mengacu pada standar minimal
kelengkapan dokumen yang diajukan departemen kesehatan (2006) kelengkapan dokumen harus 100%.
Maka dapat disimpulkan pengisian data formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik di RSUD dr. Slamet Garut
tidak lengkap. Sebaiknya, diadakan sosialisasi dalam pengisian dokumen rekam medis disesuaikan dengan
Standar Operasional Prosedur (SOP) atau Prosedur Tetap (PROTAP) yang telah ditetapakan pada semua unit
pelayanan kepada tenaga kesehatan terkait seperti : dokter, perawat dan petugas rekam medis.
31 31
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1, Maret 2015
32
Rd. Irda Melinda Febriyanti, dkk. analisis kelengkapan pengisian data ...
Desain penelitian yang digunakan adalah kuantitatif Penelitian ini bersifat univariat yang
yaitu penelitian dengan menekankan analisisnya pada berarti terdapat satu variabel yang diteliti
data-data numerikal (angka) yang diolah dengan yaitu analisis kelengkapan pengisian data
metoda statistika (Azwar, 2001 dalam Siswanto, formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik.
2011) yaitu analisis kelengkapan pengisian data
formulir anamnesis dan pemeriksaan fisik kasus Instrumen yang digunakan adalah lembar
bedah. observasi dengan melihat secara langsung
rekam medis pasien terutama formulir
Penelitian dilaksanakan di Instalasi Rekam Medis anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
RSUD dr. Slamet Garut tanggal 7 Mei – 13 Juni 2014. tidak lengkap dalam pengisiannya.
Pada penelitian ini populasi yang digunakan Observasi adalah suatu prosedur yang
sebanyak 1008 dokumen rekam medis pada semester berencana, yang antara lain meliputi
I tahun 2013. Penentuan besarnya sampel (Sample melihat, mendengar, dan mencatat
Size) dalam penelitian ini menggunakan rumus sejumlah taraf aktivitas tertentu atau situasi
perhitungan dari Slovin (Siswanto, dkk. 2013) : tertentu yang ada hubungannya dengan
masalah yang diteliti. Alat observasi yang
digunakan adalah lembar observasi yaitu
suatu daftar untuk men”cek” yang berisi
nama subjek dan beberapa gejala serta
identitas lainnya dari sasaran pengamatan
(Notoatmodjo, 2012).
33
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1, Maret 2015
34
Rd. Irda Melinda Febriyanti, dkk. analisis kelengkapan pengisian data ...
informasi yang diperlukan pada setiap lembaran Sakit Umum Daerah dr. Slamet Garut. Salah
rekam medis dengan baik dan benar. satunya pada item jenis kelamin tidak terisi
dengan lengkap. Jenis kelamin ini berpengaruh
Di Rumah Sakit Umum dr Slamet Garut sudah terhadap diagnosa. Dokumen rekam medis
dilakukan analisis kuantitatif dokumen rekam medis, dikatakan lengkap apabila semua data yang
jika ada dokumen rekam medis yang tidak lengkap ada di dalamnya terisi dengan lengkap dan
akan dikembalikan lagi ke ruangan untuk dilengkapi benar sesuai dengan prosedur pengisian yang
oleh dokter atau perawat yang mengisi dokumen telah ditetapkan oleh rumah sakit. Khususnya
rekam medis tersebut, tetapi pengembalian dokumen kelengkapan identitifikasi pasien yang bertujuan
rekam medis yang belum lengkap dari ruangan untuk memastikan apakah dokumen rekam
perawatan sangat lama, sehingga pihak dari rekam medis milik pasien yang bersangkutan (Hatta,
medis tidak lagi mengembalikan dokumen yang 2006).
tidak lengkap ke ruangan perawatan, dan langsung
di simpan ke tempat penyimpanan dokumen rekam
medis. Untuk pengisian kelengkapan identifikasi 2. Kelengkapan Laporan Penting
dokumen rekam medis, petugas rekam medis
melengkapi identitas dokumen rekam medis yang Hasil kelengkapan laporan penting pada
belum lengkap. Di RSUD dr. Slamet Garut tidak formulir anamnesa dan pemeriksaan fisik dengan
dibuat standar operasional prosedur (SOP) tentang item keluhan utama, keadaan, kesadaran,
pengisian data formulir anamnesis dan pemeriksaan kepala, thorax, abdomen, status lokasi, diagnosa
fisik secara khusus tetapi prosedur pengisian data kerja diantaranya formulir yang terisi lengkap
yang ada hanya secara umum/ keseluruhan untuk sebanyak 28 formulir dengan persentase 31,12%
setiap formulir yang ada pada dokumen rekam medis. sedangkan formulir yang terisi tidak lengkap
Pada umumnya prosedur pengisian data dokumen sebanyak 62 formulir dengan persentase
rekam medis harus ada untuk setiap formulir 68,88%.
yang ada di dalam dokumen rekam medis agar
memudahkan petugas dalam pengisian data formulir. Pengisian laporan penting ini harus terisi dengan
lengkap karena laporan penting ini diperlukan
Berdasarkan hasil penelitian analisis kelengkapan terhadap perjalanan penyakit pasien dan untuk
pengisian data formulir anamnesis dan pemeriksaan menentukan diagnosis selanjutnya. Pengisian
fisik yang meliputi 4 komponen yaitu identifikasi yang terisi tidak lengkap paling tinggi yaitu
pasien, laporan penting, authentikasi dan pencatatan pada item status lokasi. Ketidaklengkapan
dokumen rekam medis dapat dilihat kelengkapan pada item status lokasi ini sebesar 56,66%.
pada pengisian data diantaranya : Apabila laporan ini tidak terisi lengkap maka
tidak akan ada pengobatan dan tindakan
selanjutnya sedangkan ini pada kasus bedah
1. Kelengkapan Identifikasi pasien yang beresiko tinggi. Informasi pemeriksaan
Hasil penelitian menunjukan bahwa masih fisik yang objektif ini harus tersedia dalam
terdapat formulir rekam medis anamnesis dan rekam kesehatan pasien dalam waktu 24 jam
pemeriksaan fisik yang terisi tidak lengkap. sejak pasien terdaftar sebagai pasien masuk.
kelengkapan identifikasi pasien pada formulir Tanpa informasi pemebedahan tidak dapat
anamnesa dan pemeriksaan fisik dengan terlaksana (McCain, 2002).
item nama pasien, nomor rekam medis,
umur pasien dan jenis kelamin diantaranya
sebanyak 18 formulir yang terisi dengan lengkap 3. Kelengkapan Authentikasi
dengan persentase (20%) sedangkan untuk
ketidaklengkapan atau formulir yang terisi Kelengkapan authentikasi pada formulir
tidak lengkap sebanyak 72 formulir dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik dengan
persentase (80%). Angka ketidaklengkapan ini item nama dokter dan tanda tangan dokter
dianggap sebagai masalah yang serius. diantaranya formulir yang terisi lengkap
sebanyak 75 formulir dengan persentase
Kelengkapan pengisian identifikasi ini belum 83,33%% sedangkan formulir yang terisi
sesuai dengan SOP yang ada di Rumah tidak lengkap sebanyak 15 formulir dengan
35
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.3, No.1, Maret 2015
36 36
Rd. Irda Melinda Febriyanti, dkk. analisis kelengkapan pengisian data ...
Cinta. Kamar Operasi. Diakses pada tanggal 11 Peraturan Menteri Kesehatan RI. 2008. Peraturan
Maret 2014. http://cinta bedah.weebly.com/ Menteri Kesehatan Republik Indonesia
kamar-operasi.html Nomor: 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis. Jakarta: Menteri Kesehatan RI.
Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina
Pelayanan Medik. (1994). Pedoman Sistem Subasman, Iman. (2012). Membuat Tabel Acak
Pencatatan Rumah Sakit. Jakarta : Direktorat dengan Excel. [Online]. Tersedia di http://
Jenderal Bina Yanmed. imansubasman.blogspot.com/2012/11/
membuat-tabel-acak-dengan-excel.html.[31
Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Maret 2014]
Bina Pelayanan Medik. (2006). Pengelolaan
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia revisi Shofari, Bambang. 2002. Modul Pembelajaran
II.Jakarta : Direktorat Jenderal Bina Yanmed. Pengelolaan Rekam Medis dan Dokumentasi
rekam medis. Semarang: PORMIKI
Hatta, G. (2010). Pedoman Manajemen Informasi
Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Siswanto, Susila, & Suyanto. (2013). Metodologi
Jakarta : Universitas Indonesia. Penelitian Kesehatan dan Kedokteran.
Yogyakarta : Bursa Ilmu.
Huffman, Edna K. (1994). Health Information
Management. Berwyn Illinois: Physicians Sugiyono. (2008). Statistika Untuk Penelitian.
Record Company. Bandung: CV Alfabeta.
Kumala, P. Et. Al (edt). (1998). Kamus Saku Sugiyono. (2009). Metodologi Penelitian Kuantitatif
Kedokteran Dorlan Edisi Bahasa Indonesia. Kualitatif dan R & D. Bandung : CV Alfabeta.
Jakarta : EGC.
Waluyo, A. Et. Al (Edt). (2001). Keperawatan
Maulana, R. (2008). Anamnesis. Dipublikasikan Medical-bedah Brunner Suddarth Edisi
2 Desember 2008. Diakses pada tanggal 4 Bahasa Indonesia. Jakarta : EGC.
Maret 2014.
Undang – Undang Praktik Kedokteran . (2011).
Notoatmodjo, Soekidjo. 2012. Metodologi Penelitian Undang-Undang Kedokteran. Bandung :
Kesehatan. Jakarta: PT Rineka Cipta. Fokuskindo Mandiri.
37