CAPITULO sn PROCEDIMIENTOS Y PROTOCOLOS DEATENCION ENYENFERMEDADES | DEL APARATO"! DIGESTIVO; 1.0.1 WENFERMEDAD DIARREIGCA’AGUDA 10:2 PARASITOSIS INTESTINALA 10.1. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA DEFINICION: La definicién que el Programa Nacional de Enfermedad Diarreica y Célera ha operativizado es considerar como diarrea o enfermedad diarreica a la presencia de heces liquidas semiliquidas en numero de 3 6 mas en 24 horas. Sin embargo, la frecuencia normal de las evacuaciones y su consistencia pueden variar de acuerdo a la edad y dieta de! nifio: los lactantes alimentados solo con leche materna pueden tener varias evacuaciones blandas en 24 horas, sin ser diarrea. Se denomina Diarrea Aguda cuando el episodio tiene una duracién menor de 14 dias, y Diarrea Persistente cuando la duracién es mayor o igual a 14 dias. La diarrea aguda produce deshidratacién y malnutricién. La mortalidad de los nifios con diarrea aguda usualmente era por deshidratacién, sin embargo, en la actualidad lo es por diarrea persistente, desnutricién y otros problemas asociados a la diarrea. INCIDENCIA, ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO: Incidencia: La diarrea es una de las tres primeras causas de morbilidad y mortalidad en nifilos menores de 1 afio en el Per. De cada 1,000 nifios que nacen, 55 mueren durante el primer afio, contribuyendo la deshidrataci6n por EDA con 6.0 por mil nacidos vivos (MINSA-1990). Cada nifio menor de cinco afios enferma entre 4 y 5 veces de diarrea en un afio. En 1995, de todos los casos de diarrea notificados, 70% ocurrieron en menores de 5 afios, siendo més prevalentes en reas rurales y urbano-marginales del pais. Esta tendencia esta relacionada a factores socio- econémicos y a las deficiencias en saneamiento. Etiologia: La diarrea es un mecanismo de respuesta del organismo frente a un agente agresor. Puede ser infecciosa, cuando es causada por agentes entero patégenos (bacterias, virus, hongos, pardsitos) © no infecciosa (inflamatoria, endocrina, tumoral, medicamentosa 0 por malabsorcién).. Los gérmenes mas frecuentemente responsables de producir diarreas liquidas son: Rotavirus, Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Vibrio cholerae y Giardia lamblia; en cambio los responsables de los cuadros disentéricos (sangre en las heces) son la Shigella sp, Campylobacter jejuni, y en algunos lugares del pais la Entamoeba histolytica. Las bacterias son mas frecuentes en los meses calidos, y los Rotavirus en los meses frios, Los enteropatégenos bacterianos, virales y protozoarios, afectan el estado fisiolégico normal del intestino a través de toxinas (V. cholerae y ECET), invadiendo la mucosa (Shigella, Rotavirus) o ambas (Shigella), alterando el equilibrio que existe entre la secrecién y la absorcién intestinal. Factores de Riesgo: Los factores de riesgo para la enfermedad diarreica aguda estan constituidos por las condiciones de saneamiento ambiental de la vivienda y la comunidad, los habitos de preparacién de los alimentos, el estado nutricional del nifo, la escolaridad de la madre y las condiciones socio- econémicas de la familia.A eee renee eee ey 3. PREVENCION Y PROMOCION: 4. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO: CARACTERISTICAS | Diarrea sin sangre, se le puede | Diarrea con sangre, se puede acom- asociar: pafiar de: Vémitos, fiebre y disminucién del | Fiebre elevada, mal estado general, apetito. Célicos, pujo y tenesmo, convulsiones en ocasiones (Shigella). FRECUENCIA _| 80- 85% de los casos 15-20% de los casos EVOLUCION Generalmente remite Debe ser derivado al Centro de esponténeamente en una semana | Salud ETIOLOGIA Rotavirus Shigella sp. E.coli enterotoxigénica Campylobacter jejuni V. cholerae E.coli enteroinvasiva Giardia tamblia Entamoeba histolytica A continuacién se lista algunas recomendaciones para evitar nuevos episodios de diarrea: * Practicar la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. * Comer alimentos limpios, frescos y bien cocidos. * Tomar agua hervida o clorada. * Lavarse las manos antes de preparar los alimentos, después de defecar, antes de comer y dar de comer al bebé. Usar en forma adecuada los bafos 0 letrinas. * Enterrar la basura o las deposiciones en paquetes de desecho bien protegidos. * Estar al dia en las vacunas contra enfermedades prevenibles (sobre todo sarampién). Para poder determinar el diagnéstico presuntivo del tipo de diarrea, es importante conocer los criterios clinicos: Rotavirus: Mayor incidencia en nifios menores de 1 afio, generalmente se asocia fiebre elevada, vémitos frecuentes que pueden preceder a la diarrea. Es mas frecuente en estaciones frias. ECET: El grupo etdreo de mayor incidencia es el de los nifios de 1-2 afios. Puede cursar con alza térmica y vomitos, pero no son tan frecuentes como en los cuadros causados por Rotavirus. Vibrio cholerae: Diarrea acuosa abundante que répidamente conduce a la deshidratacién severa. Generalmente no se presenta fiebre. Los vomitos son frecuentes y en la mayoria de ‘casos aparecen cuando el paciente ya esta deshidratado. Generalmente existe el antecedente de una persona cercana con diarrea. Giardia lamblia: Mayor incidencia en pre-escolares y escolares, dependiendo de los habitos de higiene y de la zona de procedencia. Puede cursar con hiporexia, dolor abdominal leve posterior a la ingesta de alimentos y diarrea esporddica. Shigella sp.: El cuadro clinico de la shigellosis se caracteriza por fiebre alta, con compromiso del estado general y deposiciones con moco y sangre, ademas de pujo, tenesmo y dolor abdominal. En ocasiones se puede presentar convulsiones.A 5. Campylobacter jejuni: Se presenta deposiciones sueltas con sangre, generalmente no hay mayor compromiso del estado general (por lo que con frecuencia no se busca atencién en los servicios de salud) y existe el dato epidemiolégico de crianza de aves o animales domésticos (perro, gato u otras mascotas) en el entorno del paciente. A diferencia de la Shigella, este agente afecta mayormente al nifio menor de un afio. Entamoeba histolytica: En casos esporddicos de disenteria se ha encontrado E. histolytica por lo que se debe considerar este agente para el diagnéstico diferencial, sobre todo en las zonas donde es prevalente. EVALUACION: Interrogatorio: * Edad: la frecuencia de agentes etiolégicos varia con el grupo etareo. * Procedencia y saneamiento: disponibilidad de agua y su almacenamiento y disposicién de excretas. Diarrea: tiempo de duracién, consistencia, frecuencia, volumen de la deposicién, presencia de moco y/o sangre. Vomitos: frecuencia, volumen, momento de presentacién. Fiebre: magnitud, momento de presentacién, duracién, respuesta a los antipiréticos. Orina: volumen, color y momento de la ultima miccién. Sed: incrementada 0 incapacidad para beber. Sintomas extra intestinales: sistema respiratorio, neurolégico, urinario. Ultimo peso conocido. Historia de diarrea en otros miembros de la familia. Antecedentes de episodios de diarrea aguda y/o persistente: severidad, duracién, frecuencia y manejo. * Antecedentes de uso de medicamentos: antibisticos, antidiarreicos, antieméticos. Averiguar el tipo, dosis, duracién de la administraci6n y efectos. Historia de inmunizaciones recibidas. * Historia de enfermedades infecciosas respiratorias, urinarias, etc. * Historia de alimentacién previa a la enfermedad, especialmente lactancia materna; alimentos y liquidos recibidos durante la enfermedad (tipo, volumen). Examen Fisico: * Evaluar el estado de hidratacién, utilizando como minimo los 6 signos del Cuadro N® 1 * Evaluar el estado de nutricién. * Evaluar los ruidos intestinales. Evaluar las manifestaciones de probables alteraciones hidro electroliticas y trastornos de! ‘equilibrio acido-base, Excluir otras enfermedades asociadas o como causa de diarrea. * Se debe hacer una evaluacién integral del paciente, para descartar otra patologia presuntiva.A a a En todo paciente con diarrea se debe buscar: ‘Signos de desnutricién: edemas, lesiones dérmicas, etc. Un nifio desnutrido severo y con diarrea tiene mayor riesgo de morir que uno bien nutrido o desnutrido leve a moderado. * Fiebre, si es elevada y persistente, sobre todo en nifios menores de 3 meses, es un signo de riesgo que debe ser muy bien evaluado. * Distensién abdominal (ileo paralitico), que puede deberse a pérdidas descompensadas de potasio, a ingesta de drogas antiperistaiticas 0 a la presencia de neumonia. Siempre se debe evaluar la presencia de una complicacién quirurgica, como perforacién intestinal, vélvulo 0 intususcepcién, sobre todo si ademas de la distensién hay sangre rutilante en las heces. * — Insuficiencia renal aguda (por la deshidratacién). * Presencia de patologia asociada (infeccién respiratoria, meningitis, sepsis, otitis, etc.). Cuadro N* 1: Evaluacién del Estado de Hidratacién del Nifio con Diarrea TRATAMIENTO 1.EVALUE: ESTADO DE Bien alerta Intranquito *Comatoso CONCIENCIA Iritable Hipoténico* ouos Normales Hundidos Muy hundidos ysecos LAGRIMAS Presentes Escasas 0 ausentes Ausentes BOCA Y LENGUA Himedas Secas Muy secas SED Bebe normal Sediento, bebe rapido y | *Bebe malo noes vidamente capaz de beber* 2.EXPLORE: SIGNO DEL PLIEGUE —_| Desaparece Desaparece lentamente | *Desaparece muy (&) rapidamente lentamente *(>2 segundos) S.DECIDA: NO TIENE SIGNOS | SIPRESENTADOSO | SI PRESENTA DOS DE MAS SIGNOS: O MAS SIGNOS DESHIDRATACION | TIENE INCLUYENDO POR DESHIDRATACION LO MENOS UN *SIGNO* TIENE DESHIDRATACION CON SHOCK 4.TRATE USE PLAN A USE PLAN B USE PLAN C Pese al nifio Pese al nifio * La presencia de estos signos indica shack hipovolémico. El diagnéstico de la EDA y del estado de hidratacién debe ser eminentemente clinico, considerando la historia de la enfermedad, el examen clinico, la evolucién, las caracteristicas de las deposiciones (liquidas, con moco, con sangre, etc.) y slo se debe considerar los andlisis de laboratorio en los casos de diarrea persistente o en los casos de diarrea disentérica que no respondan al tratamiento inicial. 1) Enel nino marasmatico (malnutido sever), la pie puede retomarlentamente incluso si el nia no esté deshidratado. En un nifo con sobrepeso 0 con edemas, la pel retomard inmediatamente incluso si el nifo estd deshidratado,a ATTRAC SER Procedimientos Auxiliares: Normaimentte no son necesarios en el paciente con diarrea aguda; salvo que se piense en alguna complicacién de la misma 0 se desee descartar alguna patologia asociada, Sélo en algunos casos la interpretacién de los examenes auxiliares es de suma importancia para definir el diagnéstico de la EDA y proponer un tratamiento efectivo. Determinar cudles y en qué caso solicitarlos de acuerdo al diagnéstico presuntivo: * Heces: pH fecal, Benedi funcional, coprocultivo. glucocinta, reaccién inflamatoria, parasitolégico, coprolégico En los casos que se presente desequilibrios hidro-electroliticos, de ser necesario se recomienda: * Orina: densidad urinaria o gravedad especifica urinaria, bioquimica y sedimento urinario. * Exdmenes hematolégicos y bioquimica sanguinea. * Electrolitos: eventualmente. En los casos en que se presente Diarrea persistente o Disenteria que no responda al tratamiento, se recomienda los siguientes examenes auxiliares: * pH Fecal: el pH fecal por lo general es menor de 7.4. Si el pH es menor de 6 hay que descartar intolerancia a carbohidratos. Si el pH es mayor de 7 pensar en diarrea por enterotoxina; y si es mayor de 8, en V. cholerae. * Test de Benedict: la reaccién de Benedict en las heces puede ser: - Negativa, aun hidrolizando la muestra con HCl, indica ausencia de sustancias reductoras ‘en heces. = Positiva con pH<6 indica intolerancia a carbohidratos. - Positiva con glucocinta positiva es indicativo de intolerancia a los monosacdridos (glucosa). En los cuadros de diarrea por enterotoxina el test serd negativo. En los casos de infecciones por virus puede ser positivo. * Test de Glucocinta: si al estar administrando a un nifio sales de rehidratacién oral se incrementa el flujo de heces, realizar el test de glucocinta en las heces liquidas; si éste es positivo (+ a ++) es indicador de intolerancia a los monosacdridos; en este caso se administrara panetela de arroz para rehidratar. * Reacci6n Inflamatoria: tomar muestra sélo en las deposiciones que contengan moco. Es positiva cuando se observa mds de 20 leucocitos polimorfo nucleares por campo de mayor aumento.En la diarrea acuosa serd negativa. + Parasitolégico: buscando la presencia de algin pardsito, sobre todo protozoarios (giardia, ameta histolitica). * Coprocultivo y antibiograma: para contirmar la etiologia de la diarrea y la conveniencia de! tratamiento especifico. 6. CLASIFICACION Y TRATAMIENTO: Desde el punto de vista préctico, los cuadros de diarreas se clasifican: Por el tiempo de duracién: = Diarrea aguda: aquella que dura menos de 14 dias. = Diarrea persistente: si la diarrea dura 14 dias o mas.a CHarrrrra creer eee eee eT Por las caracteristicas macroscépicas: = Diarrea acuosa: diarrea sin sangre, asociada con vémitos, fiebre y disminucién del apetito. = Diarrea disentérica: diarrea con sangre, que se puede acompajiar de fiebre elevada, mal estado general, cdlicos, pujo, tenesmo, y en ocasiones convulsiones (Shigella). Por el estado de hidratacién del nifio con diarrea (Cuadro N*): = Diarrea sin deshidratacién: usar el Plan A, Tratamiento en el Hogar - Prevencién de la Deshidrataci6n. = Diarrea con deshidratacién: iniciar el Plan B - Terapia de Rehidratacién Oral (TRO). = Diarrea con deshidratacién y shock: instalacién inmediata del Plan C - Terapia Endovenosa Répida (TEVR). PLAN A: Tratamiento en el Hogar Aumentar la Ingesta de Liquidos Adecuados: Darle desde el inicio los liquidos disponibles en el hogar, siendo los més apropiados las sopas y caldos, jugos de fruta natural (plétano, manzana, guayaba), agua de coco, cocimiento de arroz (panetela). Se debe evitar el uso de liquidos muy azucarados como jugos en conserva, bebidas gaseosas, y otras con concentraciones de azuicar mayor del 2%. Darle los liquides con taza 0 vaso y cucharita (0 gotero), nunca con biberén, Silas deposiciones son liquidas y abundantes darle desde el inicio la Salvadora, porque puede ser célera, e indicar a la madre que acuda al establecimiento de salud mas cercano. Continuar la Alimentacién y Brindar Orientacién Nutricional: Tiene por objeto prevenir la desnutricién debida a la diarrea, y a la vez acortar la duracién del episodio diarreico. En todo momento se debe tener presente y recomendar a los responsables del cuidado del nifio que los liquidos enunciados anteriormente no reemplazan la necesidad de dar alimentos. Como regla general se debe recomendar que el paciente con diarrea continue recibiendo sus alimentos habituales, insistiendo con alimentos espesos. Cuando mejore la diarrea, debe darse al nifio una comida adicional durante una o dos semanas, agregando una cucharadita de aceite o margarina y desincentivando la ingesta de alimentos aguados (caldos) para recuperar la pérdida de peso ocasionada por la enfermedad. Reconocer los Signos de Deshidratacién o Empeoramiento: Se debe recomendar al responsable del nifio que si empeora, por deshidratacién o por alguna ‘complicacién, acuda inmediatamente al establecimiento de salud mas cercano y le dé la Salvadora en el camino. Se le debe ensefiar, ademas, dénde conseguir bolsitas Salvadoras (promotor de salud, farmacia, servicio de salud) y dénde puede acudir a solicitar ayuda.4a ea a! Educar para Evitar Nuevos Episodios de Diarrea: Para esto se debe recomendar : * La lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los 2 afios. + Elconsumo de alimentos limpios, frescos y bien cocidos. + Eluso y conservacién de agua hervida o clorada. * Ellavado de manos antes de preparar los alimentos, después de defecar, antes de comer y dar de comer al bebé. * Eluso y conservacién adecuada de bafios y letrinas. * Elentierro de la basura, o su disposicién en recipientes bien protegidos. PLAN B: Terapia de Rehidratacién Oral (TRO), de 2 a 4 horas Objetivo: EI Plan "B" tiene por objeto reponer las pérdidas previas que ocasionaron la deshidratacion y compensar las pérdidas actuales por diarrea. Ambiente: Se debe realizar en una area para rehidratacién oral (URO institucional), ya sea en el sector de consulta ambulatoria, en el topico de emergencia o en la unidad de internamiento. Responsable: El trabajador de salud capacitado, con la participacién activa de la madre o familiar acompafante del nifio, quienes constituyen el recurso basico para la aplicacién de la TRO, correspondiendo al personal de salud la tarea de supervisar y apoyar a la madre. ZEn qué consiste la TRO? Consiste en: Dar la Solucién de Rehidratacién Oral (SRO) a libre demanda en vaso y con cucharadita. Si el nifio desea beber mas liquido de lo calculado, ofrecérselo. 2.- Sia la hora el nifio mejora, continuar dando la Salvadora. 3.- Sivomita, suspender la administracién por 10 minutos y reiniciarla dando en menor volumen, pero mds frecuentemente. Si persiste el vomito, administrarle la Salvadora por gastroclisis (con sonda nasogastric) a razén de 5-10 gotas/Kg/min. Si, pese a ello, contin vomitando © si aparece distensién abdominal, disminuir el goteo a la mitad y evaluar al paciente; si mejora y tolera, aumentar progresivamente el goteo. Si no mejora su estado de hidratacion © presenta distensién abdominal por {leo paralitico, suspender la TRO y aplicar el Plan C. 4.~ Vigilar y evaluar permanentemente al paciente. 5.- Una vez hidratado el paciente pasar al Plan A. Ensefiar a la Madre Como se Administra la TRO: * Ofrecer al nifio pequefias cantidades de la solucién (con cucharadita o por sorbos) medidos en una taza. Si el nifio vomita, esperar durante 10 minutos. Continuar luego pero mas lentamente. Continuar con la lactancia materna cuando el nifio lo desee. Después de 4 horas: * Revaluar al nific y clasificar segun el grado de deshidratacién. Seleccionar el Plan apropiado para continuar el tratamiento. ‘Comenzar a alimentar al nifio en el establecimiento.A Ei wncaneenes 0 ATCA SALIC PUNOTE ‘Si la Madre Tiene que Irse Antes de Completar el Tratamiento: * Ensefiarle a preparar la solucién para la TRO en la casa. * Demostrarie la cantidad de solucién de rehidratacién oral que la madre debera administrar en el hogar para concluir las 4 horas de tratamiento. * Proporcionarle la cantidad suficiente de sobres de RO para que la madre complete la rehidratacién. * Explicarle las reglas del Tratamiento en el Hogar del Plan A. * Establecer una visita de control. PLAN C: Tratamiento de la Deshidratacién con Shock - Terapia Endovenosa Raépida Objetivo: El Plan C tiene por objeto reponer rapidamente el déficit previo que trae el paciente con shock y ponerlo en condiciones de recibir la solucién de rehidratacién oral (Plan B) hasta lograr la rehidratacion, Esquema para la Terapia Endovenosa Répida: ‘Administrar 100 ml/Kg de peso de Solucién Polielectrolitica, Lactato de Ringer o Solucién Salina normal. No debe ser empleada por ninglin motivo la Solucién de Dextrosa, ya que solo Proporciona agua y glucosa sin electrolitos. Seguir el siguiente esquema de infusi6n: Primera Hora: 50 mV/Kg de peso. Segunda Hora: 25 mi/Kg de peso. Tercera Hora: 25 mi/Kg de peso. Los voliimenes de liquidos sugeridos y la velocidad de administracién, se basan en el déficit que trae el paciente. Puede aumentarse, si no bastan para lograr reponer el déficit. También puede reducirse, si la hidratacién se consigue antes de lo previsto, o si aparece edema en los parpados, lo cual indica sobrehidratacin. Si después de transcurridos los primeros 30 minutos, los signos de deshidratacién se mantienen sin cambio o han empeorado, debe aumentarse la velocidad de infusién. Es indispensable que el nifio sea vigilado estrecha y permanentemente durante la administracién del plan C, pues puede sobrevenir alguna complicacion tal como convulsiones (por déficit 0 exceso de sodio), hipokalemia, hipoglicemia, sobrehidratacién (administracion de liquidos en exceso) 0 insuficiencia renal aguda (sospechar si pese a la hidratacién, el paciente no orina). Desde que el nifio se recupera y es capaz de beber (usualmente en la 2° hora de tratamiento) administrar la Solucién de Rehidratacién Oral a libre demanda junto con el endovenoso, hasta que la ingesta sea mayor que el flujo de diarrea. Entonces, pasar al Plan B. Evaluar al nifio, y si se logré completar la hidratacién, pasar inmediatamente al Plan A. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES: Las complicaciones de la Terapia Endovenosa Rapida son generalmente debidas a un mal manejo, al uso de soluciones no recomendables y a una inadecuada evaluacién del paciente durante la terapia.rer mcr Votre rita Cotirse al manejo del nifto deshidratado con shock. Dar alimentos ricos en ‘perdido durante la diarrea. Puede causar HIPOKALEMIA | debilidad muscular, leo paraliico y arritmia | potasio durante y después del episodio cardiaca. Ge diarrea. Para evitara, reponer e| déficit con iquidos que contengan potasio 0 iniciar con la TRO. Suele presentarse por agotamiento de las | Reponer los liquidos perdidos con wipoauicemia | "se"vas.de glucégeno y puede presentarse | soluciones que contengan glucosa rpidamente en el nifio. Se manifiesta con ‘estupor prolongado y convulsiones. (SPE). ‘Se manifiesta por edema generalizado, ‘edema pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, transiomo de la conciencia y ‘aumento de peso superior al déficit calculado al momento del ingreso. ‘Sospechar insuficiencia renal si a pesar de haberse repuesto el déficit adecuadamente, ‘el nifio no micciona. Evaluacién clinica constante del nifio (cada hora) durante la fase de reparacién del défict. Para evitarla reponer sélo el déficit calculado. ‘SOBREHIDRATACION Para evitaria se debe reponer el deficit dentro de las primeras 3 horas de tratamiento y evaiuar constantemente (cada hora) el estado de hidratacion de! paciente. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA MANE\JO DE LAS DIARREAS DE RIESGO: Diarrea aguda disentérica: con presencia de sangre. * Diarra persistente: mas de 2 semanas de duracin. Diarrea Aguda Disentérica: Cuadro diarreico caracterizado por la presencia de deposiciones con moco y sangre. Constituye el 15 - 20% de todos los episodios diarreicos. Los agentes etiolégicos son: * Shigella, en algunos paises causa epidemias por Shigella dysenteriae en la comunidad, con caracteristicas muy semejantes a las de un hospital. Es mas frecuente en mayores de 1 afio. El cuadro clinico se caracteriza por fiebre alta, con compromiso del estado general y deposiciones con moco y sangre, ademds de pujo, tenesmo y dolor abdominal. * Campylobacter, que es responsable de la disenteria en la primera intancia. Generalmente estos cuadros no son severos. * Salmonella sp. * Otros agentes que producen disenteria son: E. coli entero patégena, E. coli enteroinvasiva, E. coli entero adherente, Criptosporidium, Jersinia enterocolitica, ademas de algunos virus como Adenovirus entérico, entre otros. Cuando no hay respuesta al tratamiento establecido por el diagnéstico clinico, los exdmenes auxiliares recomendados son: examen directo de heces frescas para la busqueda de Entamoeba histolytica, reacci6n inflamatoria positiva (mayor de 20 leucocitos polimorfo nucleares por campo) ycoprocultivo,Todo paciente portador de disenteria pasa a recibir TRO si est4 deshidratado, siguiendo las mismas pautas para el manejo y seguimiento del nifio con diarrea, segin el estado de hidratacién. Si tiene ademas desnutricién, requiere manejo més cuidadoso por el riesgo de presentar diarrea persistente y complicaciones. El manejo nutricional propone seguir las mismas pautas sugeridas para el nifio con diarrea acuosa. Considerando que sdlo el 10-20% de las diarreas disentéricas corresponden a Shigella, un porcentaje similar a Campylobacter, se debe procurar la aproximacidn al diagnéstico etiolégico para el uso adecuado de antimicrobianos. SHIGELLA CAMPYLOBACTER AMEBA HISTOLITICA (*) Cotrimoxazol 8-10 mg/Kg/dia de TMP VO en 2 dosis diarias por 5 dias Eritromicina (Etilsuccinato) Metronidazol Furazolidona 50 mg/Kg/dia VO 40 mg/Kg/dia VO 7.5 mg/Kg/dia VO en 4 dosis diarias por 5 dias | en 3 dosis diarias por 5 dias (10 dias para enfermedad severa) en 4 dosis diarias por 5 dias Acido Nalidixico 50 mg/Kg/dia VO en 4 dosis diarias por 5 dias (°) La dosis de Metronidazol para giardiasis es de 15 mgKgidia VO. en 3 dosisdiarias por 10 dias. Lacitotoxina de la Shigella puede ser responsable de complicaciones como: el sindrome urémico hemolitico, coagulacién intravascular diseminada. Es importante considerar estas situaciones para un manejo especializado y oportuno. Se describe también el sindrome post-shigellosis, que consiste en la persistencia de! cuadro de diarrea, pese a un tratamiento adecuado; estos nifios requieren tratamiento de sostén. Otras complicaciones descritas menos frecuentes son: la bacteriemia, el prolapso rectal y la reaccién leucemoide. OTROS ANTIBIOTICOS A LOS CUALES LA SHIGELLA ES SENSIBLE IN VITRO Nitrofuranos Aminoglicésidos Cefalosporinas de 1° y 2° generacién Amoxicilina Diarrea Persistente: Cuadro diarreico caracterizado por una duracién mayor de 14 dias de evolucién. ‘Se debe evaluar exhaustivamente al nifio con diarrea persistente para determinar la causa. Si es un lactante menor de 6 meses 0 est con deshidratacién severa, con shock 0 esté con desnutricién severa, se hospitalizaré y se tratara segun el caso, siguiendo con las indicaciones del manual. Si no presenta las caracteristicas antes mencionadas, se averiguara si ha existido cambios en el tipo de dieta o de formulas lacteas, asi como si ha presentado un cuadro de diarrea aguda previa, disenteria o un cuadro infeccioso previo como sarampién.a a En la primera visita se debera tomar examenes auxiliares: * Reaccién inflamatoria en heces, para descartar la presencia de disenteria. * Parasitolégico, para descartar la presencia de parasitosis (Giardia, Entamoeba, etc.). Sedimento urinario, para descartar una infecci6n urinaria. * Reaccién de Benedict, para descartar intolerancia a sacaridos. Se indicard el tratamiento de acuerdo a los resultados de laboratorio. Asimismo, se orientaré a la madre a continuar con la lactancia materna; si recibe otro tipo de leche se le explicara que puede continuar dandosela pero disminuida a la mitad (en concentracién) 0 reemplazarla por un producto Idcteo fermentado como el yogurt. Se recomendara dar hasta 6 comidas al dia para asegurar la ingesta calérica. Se ensefiara a los familiares la importancia de la S.R.O., como prepararla y cémo darsela al nifio para evitar la deshidratacién. También se recomendara el uso de otros liquidos como panetela de arroz, infusiones, caldos, etc. Se le citard en 5 dias para control. Si no mejora, se le internara en el Centro de Salud de Referencia para realizarle estudios mas completos. Los exdmenes auxiliares recomendados son: parasitolégico seriado, Benedict, pH fecal, test de glucocinta, leucocitos en heces, coprocultivo y antibiograma. El manejo del nifio sera de acuerdo a los resultados encontrados. Si mejora se continuaré con una dieta regular, se sugeriré reintroducir gradualmente la leche animal luego de 7 dias y se indicard a la madre que el nifio recibir un plato de comida extra al dia hasta que alcance su peso adecuado. Se controlara si cumple con su calendario de vacunaciones y se referird al consultorio de salud del nifio. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA ANTES DE LA TRANSFERENCIA: La deshidratacién severa en nifios necesita reemplazar liquidos y electrolitos en forma inmediata. En estos casos se recomienda la rehidratacién endovenosa o por sonda nasogastrica. El tratamiento del nifio con deshidratacién severa depende de: * El tipo de equipo disponible en el establecimiento o en el Centro o Puesto de Salud mas cercano. * La capacitacién del personal. * La posibilidad de que el nifio pueda beber liquidos. Para aprender cémo se debe manejar al nifio con deshidratacién severa de acuerdo al Plan C en el establecimiento, se debe revisar en forma minuciosa los Anexos, buscando identificar su situacion con alguno de ellos. CRITERIOS DE ALTA Y CONTROL: Al dar de alta a un paciente que ha estado en Terapia Endovenosa Rapida, es importante manejar algunos criterios para evitar el reingreso de éste por un nuevo cuadro de deshidratacién. Los criterios de alta son: * Ausencia de signos clinicos de deshidratacién. * Ingesta oral mayor que el flujo diarreico. * Flujo urinario normal, siendo para el nifio mayor o igual a 20 cc/Kg/dia o mayor de 12 mi/m*SC/hora. * Flujo diarreico en el nifio menor de 5 mV’Kg/hora, ya que si es mayor se corre el riesgo de no teponer .as pérdidas consecutivamente por via oral.a eee eae Seguimiento de la Diarrea Persistent En su control de los 5 dias, seguir las pautas del acdpite anterior. Si la diarrea se ha controlado, es decir, el nifio tiene menos de 3 deposiciones sueltas en el dia, aconsejar a la madre que continue alimentandolo segin las recomendaciones para su edad. Seguimiento de la Disenteria: Cuando un nifio que fue diagnosticado de disenteria regresa para su control y seguimiento, después de dos dias, evaluar al nifio con diarrea preguntando: ,disminuyeron las deposiciones?, zhay menos sangre en las heces?, ila fiebre ha disminuido?, ¢hay menos dolor abdominal?, cel nifio esta comiendo mejor? Tratamiento: * Sielnifio esta deshidratado, tratar la deshidratacién. * Siha disminuido el numero de las deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, la fiebre y el dolor abdominal y el nifio esté comiendo mejor, continuar con el mismo esquema antibidtico hasta terminar. * Si el ntimero de las deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, la fiebre, el dolor abdominal y la anorexia estan igual o peor, cambiar a un antibiético de segunda linea recomendado para Shigella. Administrarlo durante cinco dias y solicitar a la madre que regrese en dos dias. Si después de dos dias con el nuevo esquema el nifio no mejora, puede tratarse de amebiasis y debe ser tratado con Metronidazol. * Referirlo al Hospital o Centro de Salud de Referencia si el nifio es menor de un afio, estuvo deshidratado en su primera visita o tuvo sarampién en los tltimos 3 meses. 8. NIVEL DE COMPLEJIDAD, REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA: La diarrea sin deshidratacién y la diarrea con deshidratacién deben ser tratadas en cualquier nivel de complejidad. La diarrea con deshidratacién grave debe ser manejada por personal profesional (de preferencia médico). La diarrea disentérica debe ser manejada por personal profesional (de preferencia médico). La diarrea persistente lo sera por personal médico; los casos que no respondan al tratamiento deben ser derivados a un médico especialista. 9. BIBLIOGRAFIA: 1) MINSA. Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas y Célera.: Normas Técnicas para el Manejo, Prevencién y Control de la Enfermedad Diarreica Aguda y el Célera. Lima, Peri. 1996. 2) MINSA. Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas y Célera: Manual de Normas y Procedimientos para el Manejo Clinico del Paciente con Diarrea y Célera. Lima, Peri. 1996. 3) MINSA. Programa de Salud Bésica para todos: Atencidn Mujer Nifio. Documento de Trabajo. 1996. 4) World Health Organization: Management of Childhood lliness. Asses and Classify the Sick Child Age 2 Months Up to 5 Years. WHO and UNICEF. 1995 5) World Health Organization: Management of Childhood lliness. Treat the Child. WHO and UNICEF. 1995.(poaeeemieerpeeerren onan prmeeenet rte a al 10. ANEXOS: ANEXO A 1 Rehidratacién Con Sonda Nasogastrica ANEXOB __ : Ambiente Para Terapia De Rehidratacién Oral ANEXO C-1__ : Si Se Puede Dar Tratamiento Intravenoso (EV) ANEXO C-2__: Si EI Tratamiento EV Esta Disponible En Un Centro De Salud Cercano ANEXO C-3 _ : Si Se Esta Entrenado Para Usar Una Sonda Nasogastrica (SNG) ANEXO C-4__ : Si Se Puede Dar El Plan De Tratamiento C Solamente Por Via Oral ANEXO D : Tratamiento Endovenoso Para La Deshidratacién Grave Con Shock ANEXO E : Donde La Referencia No Es PosibleAa SL ae eT ANEXO A REHIDRATACION CON SONDA NASOGASTRICA 1. Usar una sonda nasogéstrica (SNG) limpia de plastico de 2.0 - 2.7 mm de diametro para un nifio, 0 de 4.0 - 6.9 ‘mm para un adulto. 2. Colocar al paciente de espalda, con la cabeza ligeramente elevada. Los nifios mayores y los adultos pueden preferir sentarse. 3. Medir la longitud de la sonda a ser tragada colocando el extremo por encima del ombligo. Luego estirar el ‘material por detras de la oreja y por delante de la punta de la nariz. Marcar la sonda con un pedazo de cinta donde alcanza el fin de la nariz. Esta marca muestra la longitud del material necesitado para alcanzar desde el extremo de la nariz hasta el estémago. 4. Humedecer la sonda con un lubricante hidrosoluble o agua simple; no usar aceite. 5. Pasar la sonda a través de la fosa nasal. Cada vez que el paciente trague, avanzar la sonda. Si el paciente esta despierto, indicarle tomar un poco de agua. 6. Si el paciente se sofoca, tose repetidamente o tiene problemas al respirar, probablemente la sonda haya pasado a la traquea. Retirarla 2 - 4 cm hasta que cese la tos y el paciente esté tranquilo. Esperar un minuto, luego tratar de introducir la sonda de nuevo. 7. Avanzar la sonda cada vez que el paciente la trague hasta que la marca llegue a la nariz. Si el paciente esta tranquilo y no tose, la sonda debe estar en el estémago (un signo importante es la opacidad de la sonda). 8. Observar la boca del paciente para confimmar que la sonda no esté enrollada en la parte posterior de la garganta. Confirmar que la sonda esté en el estémago colocando una jeringa y aspirando un Poco de liquido astrico. Se podria hacer esto también colocando un estetoscopio por encima del ombiigo: inyectar aire dentro de la sonda con una jeringa vacia y escuchar su ingreso al estémago. 9. Fijar la sonda en la cara con esparadrapo y unirla a un equipo de venoclisis que esté conectado a una botella de endovenoso limpia conteniendo la SRO. Regular la infusién a una velocidad de 5 a 10 gotas/Kg/min. 10. Sino se cuenta con una botella de endovenoso, una jeringa (con el émbolo retirado) puede ser unida a la sonda y ser usada como un embudo. Levantar la jeringa por encima de la cabeza del paciente y verter la SRO en intervalos regulares.A ERs es ie ear at ANEXO B AMBIENTE PARA TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL El ambiente de rehidratacién oral es una area con facilidades para la terapia de rehidratacién oral (TRO). Esta area es necesitada por las madres y sus nifios que requieren usar solucién SRO y tienen que permanecer en el Centro de Salud por varias horas. Este ambiente puede ser utilizado para tratar otros problemas. Cuando hay pacientes deshidratados, este ambiente convenientemente ubicado y adecuadamente equipado ayudara al equipo a manejar ‘a los pacientes facilmente. El ambiente para rehidratacion oral debe estar: + Localizado en una area del t6pico de emergencia o una unidad de observacién o internamiento. El personal debe observar el progreso del nifio y alentar a la madre. * Cerca a un tocador y tener facilidades de fuente de agua y lavado. * Agradable y bien ventilado. El ambiente para rehidratacién oral debe tener los materiales siguientes: Mesa para mezclar la SRO y para mantener los insumos. Estantes para guardar los insumos. Banca o sillas con respaldar donde las madres puedan sentarse confortablemente mientras cargan a los nifios. ‘Mesa pequefia donde la madre pueda ubicar convenientemente la taza de SRO. Lavatorio con agua corriente y toalla. Bidén de agua potable. El ambiente de TRO debe tener los siguientes insumos. Estos son para un Centro de Salud que recibe 25-30 casos de diarrea por semana. * Bolsas de SRO (alrededor de 300 bolsas por mes) * 6 botellas de un lito con la cantidad adecuada de agua para mezclar las bolsas de SRO, incluyendo algunos tecipientes como los que las madres tendrian en casa 6 tazas 6 cucharitas 2 goteros (pueden ser mas faciles de usar que las cucharitas, en los infantes pequefios) Folletos 0 tripticos que recuerden a las madres cémo cuidar a un nifio con diarrea. Se debe dar un folleto a cada madre para su casa * Jabén (para el lavado de manos) + Tacho * Alimento disponible (para ser ofrecido a los nifios, que deben comer en intervalos regulares) Este ambiente es un buen lugar para exponer afiches informativos, ya que las madres estardn por largo tiempo y tendran una buena oportunidad de aprender sobre la prevencién de salud. Las madres estaran interesadas en los afiches sobre el tratamiento y prevencién de la diarrea y la deshidratacién. Los afiches deben contener informacién acerca de la TRO, uso de agua limpia, lactancia matema, ablactancia, lavado de manos, uso de letrinas, y cuando: llevar al nifio a un Centro de Salud. Otros mensajes de salud deben incluir informacién sobre inmunizaciones. Los afiches solos no son suficientes para informar a las madres; los trabajadores de salud deben aconsejar también a las madres en forma personal, usando los folletos disponibles.A a ANEXO C-1 SI SE PUEDE DAR TRATAMIENTO ENDOVENOSO (EV) Si el trabajador de salud puede dar tratamiento endovenoso y tiene soluciones aceptables como Solucién Polielectroliica, Lactato de Ringer 0 Solucién Salina Normal en su Centro de Salud, indicard la solucién a los nifios. ccon deshidratacién grave con shock”, dando una gran cantidad de liquidos répidamente.. Los liquidos reemplazan las pérdidas masivas de agua corporal. Las secciones del Plan C describen los pasos para rehidratar a un nifio intravenosamente. Incluye la cantidad de liquido EV que debe ser dado. Estudiar las secciones cuidadosamente. 1. Iniciar rehidratacién EV inmediatamente. Dar 100 m/Kg de solucién polielectrolitica o de Lactato de Ringer (o, sino esté disponible, Solucién Salina Normal), dividida de la siguiente forma: Primera Hora: 50mVKg * Segunda Hora : 25 mVKg Tercera Hora: 25 mVKg (*) Repetir otra vez si el pulso radial permanece débil o no detectable. Si el ninio puede beber, dar la SRO por via oral mientras se instala el sistema (equipo de venoclisis y la solucién ‘endovenosa) o se estd canalizando la vena del nifio. 2, Reevaluar al nifio cada hora. Sino se logra un buen nivel de hidratacién, dar el sistema EV mds rapidamente. 3. ‘También dar SRO (alrededor de 25 ml/Kg/hora) tan pronto como el nifio pueda beber: usualmente después de 2-3 horas. 4. Reevaluar después de 3 horas. Ciasificar la deshidratacién. Luego escoger el plan apropiado (A, B, 0 C) para continuar el tratamiento, 5. Después de que un nifio ha sido completamente rehidratado y es clasificado como SIN DESHIDRATACION, ‘mantenerlo en el Centro de Salud por seis horas mas si es posible. Durante este tiempo, la madre debe dar liquido extra de acuerdo al Plan A. Ensefar y vigilar para estar seguro de que la madre puede dar suficiente liquido para reemplazar completamente todo el liquido perdido mientras la diarrea continua. El nifio debe también ser alimentado. Chequear al nifio periédicamente para asegurarse de que los signos de deshidratacion no reaparezcan. ANEXO C-2 SI EL TRATAMIENTO EV ESTA DISPONIBLE EN UN CENTRO DE SALUD CERCANO. ‘Sino se puede proporcionar tratamiento EV en su Puesto de Salud, pero el tratamiento EV esté disponible en un Centro de Salud u hospital cercano (dentro de 30 minutos), seguir las siguientes recomendaciones: Referir al nifio severamente deshidratado inmediatamente a un lugar accesible. Si el nifio puede beber, mostrar a la madre cémo dar sorbos de SRO al nifio. Ella debe ayudar a su nifio a beber con facilidad en el camino. Este anexo no enseharé como dar el ratamiento intravenoso. El anexo D incluye una revisiin pequeta de cSmo dar iquidos ‘endovenosos, sluciones a usar y la velocidad de aplicacionA ANEXO C-3 SI SE ESTA ENTRENADO PARA USAR UNA SONDA NASOGASTRICA (SNG) ‘Sino se puede dar tratamiento EV en su Puesto de Salud y no hay un Centro de Salud u hospital cerca que ofrezca tratamiento EV, pero si el trabajador de salud esta entrenado para usar una sonda nasogastrica””, recomendaciones: 1. fratar al nifio dandole SRO con una sonda nasogastrica (SNG) . Seguir las siguientes Indicar pe al por sonda (via oral) con SRO: dar 20 mV/Kg/h (5 a 10 gotas/Kg/min) por 6 horas (total de 120 mUKg). Reevaluar al nifio cada hora: + Si hay vémitos repetidos o incremento de Ia distensién abdominal (el abdomen se ha incrementado en tamafio y la piel esta distendida), dar el liquido mas lentamente. = Siel nivel de hidratacién no esta mejorando después de 3 horas, enviar al nifio para tratamiento EV, pero continuar dando SRO en el camino por SNG. = Después de 6 horas, reevaluar al nifio. Clasificar la deshidratacién. Luego escoger el plan apropiado (A, 8 © C) para continuar el tratamiento. Si es posible, observar al nifio por lo menos 6 horas después de la rehidratacién para estar seguro de que la madre puede mantener la hidratacién dando al nifio SRO por via oral. Monitorizar la Cantidad de Liquido NG y el Nivel de Hidratacién del Nifio Cuando se rehidrata por SNG a un nifio que tiene DESHIDRATACION GRAVE CON SHOCK, se tiene que monitorizar la cantidad de liquido de SRO que se da en un periodo de 6 horas. Se puede usar un formato con la siguiente informacion: 4 ‘Tiempo: registrar los tiempos en que se chequeard el liquido NG. Se deberd monitorizar el liquido cada hora por 6 horas. ‘Volumen de instalacién: cuando se empiece a dar liquidos NG a raz6n de 5 gotas/Kg/min, registrar la cantidad de liquido en el recipiente. Cada vez que se reemplace el envase de liquido NG, registrar la cantidad en el formato en la linea apropiada en el tiempo de reemplazo. Incrementar cada § a 10 minutos, una (1) gota/Kg/min, hasta llegar a 10 gotas/Kg/min, vigilando los vomitos y la distensién abdominal. Volumen remanente estimado: verificar el liquido NG remanente en el recipiente en los tiempos registrados. El volumen remanente no puede ser leido con precisién. Estimarlo con aproximacién de 10 mi (por ejemplo - 220 mi, 230 ml, 240 mil, etc.). Registrar la cantidad estimada en el formato. Volumen recibido: calcular la cantidad de liquido NG recibido por el nifio en los tiempos registrados. Para calculario, restar la cantidad de "Volumen remanente" de la cantidad de "Volumen de instalacién’. El resultado ¢@s la cantidad de liquido NG que ha recibido en el tiempo que se esta revisando, registrarla en el formato. Es itil marcar el recipiente con un lapicero o cinta para mostrar el nivel que debe ser alcanzado en un tiempo dado. Este anexo no le ensefiaré ahora a usar una sonda NG para dar liquidos. El anexo A incluye una revsin breve de a ubicacién do la sonda nasogéstia y dela rehidratacién para quienes han sido entrenados previamente. ® De acuerdo al Plan C, los mismas pasos son desarrllados para rehiratar a un nifio por tubo NG como por boca.3 aera eee eee eee eae Por ejemplo, marcar el nivel deseado a alcanzar luego de los primeros 30 6 60 minutos, cada hora, 0 al cabo de 3.66 horas. Esto ayudard a ajustar la velocidad del sistema correctamente. Regular el numero de gotas por minuto para dar la cantidad correcta de liquido por hora. Reevaluar al nifio cada 1 - 2 horas: * Sie! nifo esté vomitando repetidamente o se ha incrementado la distension abdominal, dar el liquide NG mas lentamente. * Sila deshidratacién del nifio no est mejorando después de 3 horas, referir al nifio para tratamiento EV. * Sie! nifio esta mejorando, continuar con liquido NG por un total de 6 horas. Reevaluar la Deshidratacién y Escoger el Plan Apropiado de Tratamiento ‘Después de 6 horas de liquido NG, reevaluar la deshidratacién del nifio. Clasificar la deshidratacién. Seleccionar el plan de tratamiento apropiado (Plan A, B 0 C) para continuar el tratamiento. Después de que un nifio ha sido rehidratado adecuadamente y es clasificado como NO TIENE DESHIDRATACION, ‘mantenerlo por 6 horas mas en el establecimiento de salud si es posible. Durante este tiempo, la madre debe dar liquido extra de acuerdo al Plan A. Observar para estar seguro de que la madre puede dar suficiente liquido para reemplazar totalmente el liquido perdido mientras la diarrea continiia. El nifio debe también ser alimentado. Evaluar al nifio periédicamente para estar seguro de que los signos de deshidratacién no reaparezcan.A ape eS SS ANEXO C-4 SI SE PUEDE DAR EL TRATAMIENTO DEL PLAN C SOLAMENTE POR VIA ORAL ‘Sino se puede dar liquidos EV en su Puesto de Salud, no hay un Centro de Salud u hospital cerca que pueda dar tratamiento EV y no se puede usar una sonda NG para la rehidrataci6n, usar la via oral para dar el tratamiento del Plan C, con las siguientes recomendaciones: 1. Iniciar la rehidratacién por via oral con SRO: dar 20 mi/Kg/h, por 6 horas (total de 120 mi/Kg). 2. Reevaluar al nifio cada hora: Si hay vémitos repetidos o incremento de la distensién abdominal (el abdomen se ha incrementado en tamajio y la piel estd distendida), dar el liquido mas lentamente. = Siel nivel de hidrataci6n no esta mejorando después de 3 horas, enviar al nifio para tratamiento EV. 3. Después de 6 horas, reevaluar al nifio. Clasificar la deshidratacién. Luego escoger el plan apropiado (A, Bo C) para continuar el tratamiento. 4. Sies posible, observar al nifio por lo menos 6 horas después de la rehidratacién para estar seguro de que la madre puede mantener la hidratacién dando al nifio SRO por via oral. Si un nifio con DESHIDRATACION GRAVE CON SHOCK llega al Puesto de Salud y no se puede dar tratamiento EV 0 NG, averiguar si el nifio puede beber: 1. Siel nifio puede beber, tratar de rehidratario oralmente. 2. Si el nifio no puede beber, referirlo urgentemente al Centro de Salud u hospital mas cercano donde el tratamiento EV 0 NG es factible. Si este nifio no recibe liquidos, morira. Monitorizar la Cantidad de SRO Si se rehidrata al nifio oralmente, se tendré que monitorizar la cantidad de SRO que se le dard. Dar 20 mi/Kg/hora por un periodo de 6 horas. Después de 6 horas, se habré dado al nifio un total de 120 ml de SRO por Kilogramo de peso del nifio. Reevaluar el nivel de hidratacién del nifio cada hora: + Sihay vémitos repetidos 0 incremento de la distensién abdominal, dar el liquido mas lentamente. * Siel nivel de hidratacién del nifio no esta mejorando después de 3 horas, referir al nifio para tratamiento EV. Reevaluar la Deshidratacién y Escoger el Plan Apropiado de Tratamiento Después de 6 horas de tomar SRO por via oral, reevaluar la deshidratacién del nifio. Clasificar la deshidratacién. ‘Seleccionar el plan de tratamiento apropiado (Plan A, B 0 C) y continuar el tratamiento. Después de que el nfo esté rehidratado, mantenerlo en el Puesto de Salud por 6 horas mas si es posible. Durante este tiempo, alentar a la madre a dar liquido extra de acuerdo al Plan A. Observar para estar seguro de que puede dar suficiente liquido para reemplazar totalmente el I{quido perdido mientras la diarrea continua. Evaluar al nifio periddicamente para estar seguro de que los signos de deshidratacién no reaparezcan. iD BOR Lac cc en eR Reo Se omea a a ANEXO D TRATAMIENTO ENDOVENOSO PARA LA DESHIDRATACION GRAVE CON SHOCK TECNICA DE ADMINISTRACION La técnica de administracién de liquidos Endovenosos (EV) puede ser solamente enseftada por medio de una demostracién practica por alguien con experiencia. Solamente personas entrenadas deben dar tratamiento EV. Algunas consideraciones generales son: * Las agujas, frascos, equipo de venociisis y liquido usados para tratamiento EV deben ser estériles, * _ Eltratamiento EV puede ser dado en cualquier vena adecuada. Las venas mas accesibles son las que se hallan en la cara anterior del codo 0 en el dorso de la mano. En los infantes, las venas mas accesibles estan en el lado del cuero cabelludo. La incisidn en las venas cervicales no es necesaria usuaimente y debe ser evitada en Io posible. En los casos que requieran resucitacién répida, una aguja puede ser introducida en la vena femoral’. La aguja debe ser apoyada firmemente en dicho lugar y debe ser removida tan Pronto como sea posible. Es util marcar los frascos EV en varios niveles, para mostrar los tiempos en los cuales el liquido debe llegar a esos niveles, para regular el nimero de gotas por minuto y la cantidad correcta de liquido por hora. SOLUCIONES PARA INFUSION ENDOVENOSA A pesar de contar con un ntimero importante de soluciones EV, todas ellas carecen de algunos de los electrolitos ‘en la concentracién necesaria para los pacientes severamente deshidratados. Para asegurar el reemplazo adecuado de electrolitos, la SRO debe ser dada tan pronto como el paciente pueda beber, aun mientras el tratamiento EV esté siendo dado. Lo que sigue es informacién acerca de diversas soluciones EV. Soluciones Recomendadas Solucién Polielectrolitica.- Es la solucién recomendada. Se encuentra distribuida a nivel nacional y proporciona electrolitos en cantidades semejantes a la SRO, principalmente sodio y glucosa para evitar la hipoglicemia que se produce frecuentemente en nifios. La Solucién Polielectroliica puede ser usada en todos los grupos etdreos para la deshidratacién consecuente a una diarrea aguda de todas las causas. La composicién de esta solucién es la siguiente: Composicién de la Solucién Polielectrolitica ee UY ery Cd Lactato de Ringer.- También llamada solucién de Hartmann para inyeccién, es una solucién no disponible comercialmente en el pais. Aporta una adecuada concentracién de sodio y suficiente lactato, el cual es metabolizado a bicarbonato, para la correccién de la acidosis. La provisién temprana de la SRO y el reinicio temprano de la alimentacién proporcionaran las cantidades requeridas de potasio y glucosa que le faltan a esta soluci6n. La composicién de esta solucién es la siguiente: ” La vena femora es la principal vena dela pera. Estélocalizada justo por dentro de la artera femoral, cuya palpacién ‘debe ser sentida en la ingle,Bd Soluciones Aceptables Las soluciones aceptables siguientes pueden no proporcionar potasio, bicarbonato y sodio adecuados para el paciente. Por tanto, dar SRO por via oral tan pronto como el paciente pueda beber. Salino Normal.- También llamado Isoténico o Salino Fisiolégico, esta disponible facilmente con frecuencia. No corregiré la acidosis y no reemplazara las pérdidas de potasio. El bicarbonato de sodio 0 lactato de sodio y el cloruro de potasio pueden darse al mismo tiempo. Esto requiere célculos cuidadosos de las cantidades y el monitoreo es dificil. Soluciones Inconvenientes Soluciones de Dextrosa no deben ser usadas. Ellas proporcionan slo agua y aziicar, y no contienen electrolitos; no corrigen las pérdidas de electrolitos o la acidosis. ANEXO E DONDE LA REFERENCIA NO ES POSIBLE EI mejor tratamiento posible para un nifio con una enfermedad muy grave est usualmente en un hospital. A veces la referencia no es posible o no és conveniente. Las distancias a un hospital pudieran ser muy largas; el hospital pudiera no tener el equipo o personal adecuado para cuidar al nifio; el traslado pudiera no ser factible. Algunos padres se resisten a llevar al nifio a un hospital, a pesar del esfuerzo del trabajador de salud por explicar la necesidad de ello. Si la referencia no es posible, se debe hacer todo lo que se pueda para ayudar en el cuidado familiar del nifio. Para ‘ayudar a reducir las muertes en nifios gravemente enfermos que no puedan ser referidos, se tendra que reacomodar la estancia del nifio en el Centro de Salud o cerca de él, donde el nifio pueda ser visto varias veces al dia. Sino fuera posible, adecuar para visitas en casa. Recordar que se debe también dar tratamiento para las clasificaciones no graves que se identifiquen. Estos tratamientos deben darse, por ejemplo, si el nifio tiene NEUMONIA GRAVE y MALARIA. En estos casos se debe tratar la MALARIA y seguir los lineamientos que siguen a continuacién para tratar la NEUMONIA GRAVE. ‘Aunque solamente un hospital bien equipado con personal entrenado puede proporcionar cuidado éptimo a un nifio con una enfermedad muy severa, siguiendo estas pautas se puede reducir la mortalidad en nifios de alto riesgo donde la referencia no es posible.a 2 ES 10.2. PARASITOSIS INTESTINAL 1. DEFINICION: Son infecciones causadas por pardsitos diversos, los que, dependiendo de su nimero, i6n en el tracto intestinal y caracteristicas de su ciclo biol6gico, pueden causar sintomas importantes como diarrea, anemia y desnutricién. 2. _ INCIDENCIA, ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO: Los pardsitos intestinales son altamente prevalentes en nuestro medio y de alta distribucién en todo el mundo, con gran incidencia en la edad pedidtrica. Muchas veces pueden ser bien tolerados, pero eventualmente y por diversos mecanismos causan trastornos al huésped. En algunas areas tropicales casi todos los miembros de una poblacién pueden estar infectados y la incidencia del parasitismo puede llegar al 100%, tal como ocurre en algunas areas de nuestra selva. Es frecuente el poliparasitismo. Uno de los helmintos més frecuentes es el Ascaris lumbricoides, que tiene alta prevalencia por su transmisién fecal-oral, y es seguido en frecuencia Por los oxiuros, la Giardia lamblia y Trichuris trichiura. = Existe una gran diversidad de parasitos que pueden habitar el tracto gastro intestinal humano. Cuadro N? 1: Pardsitos Intestinales Mas Frecuentes Entamoeba (histolitica, coli) Giardia lambia Necétor americanas (uncinarias) ‘Ancylostoma duodenale (uncinarias) ‘Strongyloides stercoralis Trichuris trichiura (tricocétalo) "| Enterobius vermicularis (oxiuros) Fasciola hepatica Tenia solium Tenia saginata Hymenolepis nana La mayoria de los pardsitos gastro-intestinales se localizan en el intestino delgado o en el intestino grueso, como larvas o como elementos adultos libres en la luz intestinal 0 adheridos a la pared intestinal. Al reproducirse, sus huevos, quistes, larvas o proglétidos aparecen en las heces. Ocasionalmente los adultos migran a la region anal o son expedidos por la peristalsis. A diferencia de los protozoarios, los helmintos no se multiplican dentro del huésped, excepto los casos de autoinfestacién que ocurren en estrongiloidiasis y enterobiasis. Por eso el numero de Parasites en el intestino depende del nimero de larvas que ingresan al huésped y de la duracién de la exposicién. Las parasitosis pueden interferir con la salud del huésped por varios mecanismos (Cuadro N® 3): Por su localizacién pueden ocupar espacio y llevar a obstruccién (Ascaris). Por su nmero, pueden causar anemia, desnutricién, etc. (: is). * Por la reaccién que puedan inducir, como urticaria, neumonitis (Strongyloides, Ascaris).A = ee Lo que més se observa es que las manifestaciones clinicas dependen del numero de pardsitos. Las infecciones leves pocas veces producen sintomas y es comin el estado de portador; en ‘cambio cuando la infeccién es masiva, la sintomatologia y las complicaciones son frecuentes (diarrea, desnutricién, obstruccién intestinal). Cuadro N? 2: Importancia de las Helmintiasis Forma de rd Drea) eer ened ou) Cece Morbilidad Global Global Global Restringida manos contaminadas b) Por comida sin cocer, infestada Restringida Focal Baja - Moderada Baja - Moderada Uncinarias Strongiloides ¢) Percutanea Global Restringida Moderada - Severa Leve - Severa Cuadro N° 3: Morbilidad observada por Helmintiasis et orice Duodenitis Prurito anal Prolapso anal Obstruccién intestinal Diarrea Sangre oculta Disenteria Esteatorrea Extraintestinal ‘Apendicitis Pancreatitis Rash urticariforme (por larva migrans) Sindrome de Loefler ‘Anemia hipocrémica Prurito Deficiencia de hierro Eosinofilia Malabsorcién Sindrome de Loefler Hipovitaminosis ‘Anemia megalobléstica Retardo en el crecimiento Factores de riesgo: Los factores que favorecen la infestacién més frecuentes son los malos habitos personales, como la falta de aseo adecuado de las manos después de la defecacién y la posterior accién distraida de llevar la mano a la boca para la ingestién de alimentos, que conduce a la autoinfestacién, como en el caso de oxiuros, cuyos huevos son fértiles de inmediato. También el estado de portador asintomatico, la promiscuidad, el hacinamiento, el ingerir agua no potable, el consumo de alimentos sin control sanitario, el defecar al aire libre, comer pescado 0 cares mal cocidas, andar descalzo son factores predisponentes para la adquisici6n de pardsitos. Las parasitosis se presentan en regiones tropicales de clima himedo y caliente que favorece la formacién del embrién en el huevecillo 0 la continuacién del ciclo biolégico del pardsito (por ejemplo, larvas filaforimes de la uncinaria). Las dificultades econémicas llevan a hacinamiento y viviendas inadecuadas que favorecen la proliferacion de pardsitos y su facil contagio entre los miembros de una familia, Regar las verduras con aguas negras ademés de favorecer la infestacién hace que ésta pueda ser masiva, predisponiendo a cuadros clinicos severos y pudiendo provocar, ademas, infeccién simultdnea con bacterias u otros pardsitos.