KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT. LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI J. Wijaya I No. 68, RT.9/RW.S, Petogogan, Kby. Baru, Jakarta Selatan 12170 Telp. (021)72789126 Nomor HM 0504 ~Uk /4430, Jakarta, 4} Juni 2021 Lampiran 4 (satu) berkas | Hal Pemberitahuan Format Permohonan Sertifikat Badan Usaha (SBU) dan Sertifikat Kompetensi (SKA/SKT) Yth: 4. Badan Usaha Jasa Konstruksi; 2. Tenaga Kerja Konstruksi; 3. Asosiasi Badan Usaha Jasa Konstruksi; dan 4. Asosiasi Profesi Jasa Konstruksi. di- Tempat Dalam rangka peningkatan dan optimalisasi pelayanan sertfikasi badan usaha dan serfifkasi kompetensi kerja jasa konstruksi pada masa transisi, kami sampaikan hal-hal sebagai berikut Mengacu pada Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Konstruksi Nomor 04.2 Tahun 2021 dan Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Konstruksi Nomor 05 Tahun 2021, diantaranya ‘mengatur terkait persyaratan yang wajib dipenuhi dalam layanan sertifikasi pada masa transisi; 2. Dalam rangka mempercepat proses layanan sertiikasi, kami menghimbau: @. Asosiasi Badan Usaha atau Asosiasi Profesi Jasa Konstruksi yang memiliki kewenangan melaksanakan Verifikasi_ Validasi Awal (VVA) membantu ‘mensosialisasikan dan mendistribusikan terkait persyaratan dan format yang dipertukan; b. Pemohon sertifikasi dapat memenuhi dan melengkapi persyaratan sesual format yang dimaksud, 3. Bersama surat ini terlampir format-ormat persyaratan permohonan sertifkasi untuk dijadikan panduan bersama. Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan. Ketua jembangan Jasa Konstruksi Tembusan: 1. Para Pengurus LPJK; 2. Sekretaris LPJK; 3. Kepala Bagian Administrasi Sekretariat LPJK.Lampiran Surat Ketua LPuK Nomor HM.0504-U 492, Tanggal 13 auni 2021 A. PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT KEAHLIAN / SKA 1, FORMAT A1, Surat Permohonan Sertifikasi Dan Registrasi SKA Nomor - Lampiran Kepada Yih Tim Penyelenggara Sertifikasi Kompetensi Kerja Jasa Konstruksi dalam Masa Transisi JI. Wiaya | No. 68 RT. 9 RW.5, Petogogan, Kebayoran Baru Jakarta Selatan Porihal : Permohonan Sertifikasi dan Registrasi SKA Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk permohonan baru/ Perpanjangan/ perubahan data") SKA Pada Klasifkasi Arsitektur Sip Mekanikal Eleitrikal [] Tata Lingkungan| Manajemen Pelaksana ‘Subklasifikasi yang dimohon Kualificasi yang dimohon Muda Madya Utama ‘Sesuai dengan dokumen yang tetampir. ‘Derikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon Catatan : *) Coret yang tidak PertuFORMAT A2, Daftar Bekas Dokumen Nama Pemohon Surat Tanggal No. DOKUMEN “ADAT TIDAK ADA "ADA TIDAK ADA Fotocopy Gazah yang dilegalisir basah dari kampus atau Notaris 2 _| Daftar Pengalaman Kerja Fotocopy Kartu Tanda Penduduk 3 | (KTP) Pemohon yang masih berlaku 1g _ | Nomor Pokok Wailb Pajak (NPWP) Pemohon | Surat Pemyataan Kebenaran Data Dokumen 6 [ow Referensi Kerja PasphotoI, FORMAT A3, Surat Pernyataan Kebenaran Data SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA, Yang bertanda tangan dibawah ini TONama f cscecsseesnstees 2. Jabatan 3. Alamat 4, Telp/ HP 5. Email 8. NRTK cssseesneeneen Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Seluruh data dalam dokumen adalah benar. b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah /LPJK/Asosiasi Protesi. c. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan adalah tidak benar dan /atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah /LPUK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui SIKI ~ LPUK Nasional. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang membuat pernyataan Materai Yang Cukup 10.000 ( )IV. FORMAT A4, Daftar Pengalaman Kerja DAFTAR PENGALAMAN KERJA Nama Tempat & Tgl. Lahir Alamat © Jalan + Kelurahaan/ Desa + Kecamatan + Kota/ Kabupaten © Provinsi No. KTP. Riwayat Pendidikan Nama Tingkat Tahun | No. No Perguruan | Jurusan | Kota Pendisikan | ringgit Sekolah tutus | fazah 1 2 dst Pengalaman Kerja di Proyek : Lokasi Nilai No | Nama Proyek | proce | Kontrak | Mulai | Selesai | Jabatan 1 2 st Pengalama Kerja Lainnya No. Instransi Mula ‘Selesai Jabatan . 20. Hormat kami Ted tinta biru (Nama Pemohon }B. _ PERSYARATAN PERMOHONAN SERTIFIKAT KETERAMPILAN / SKT Nomor :- Lampiran Kepada Yth Tim Penyelenggara Sertifikasi Kompetensi Kerja Jasa Konstruk: Jl, Wijaya I No, 68 RT. 9 RW.5, Petogogan, Kebayoran Baru Jakarta Selatan falam Masa Tran’ Perihal asi dan Registrasi SKTK. Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk permohonan baru! Perpanjangan’ perubahan data’) SKTK Pada Kiasifikasi Arsitektur Spi Mekanikal Eloktrikal Tata Lingkungan Manajemen Pelaksana ‘Subkiasifkasi yang dimohon Kualiikasi yang dimohon Kolas 1 elas 2 Kelas 3 ‘Sesuai dengan dokumen yang terlampir. Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon Catatan :*) Coret yang tidak PerluFORMAT B2, Daftar Bekas Dokumen Nama Pemohon Surat Tanggal No DOKUMEN “ADATTIDAK ADA "ADA TIDAK ADA Fotocopy hazah yang diegalisir basah dari kampus atau Notaris 2_| Daftar Pengalaman Kerja Fotocopy Kartu Tanda Penduduk 3_| (KTP) Pemohon yang masih berlaku 1, _| Surat Pemyataan Kebenaran Data Dokumen wvIl FORMAT B3, Surat Pernyataan Kebenaran Data ‘SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA. Yang bertanda tangan dibawah 1. Nama NIK ib ssseessntennsee Alamat CC 5. Email 6. NRTK Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar. b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah /LPJK/Asosiasi Profesi c. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan adalah tidak benar dan /atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah /LPUK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui SIKI ~ LPUK Nasional. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang membuat pernyataan Materai ‘Yang Cukup 10.000IV. FORMAT B4, Daftar Pengalaman Kerja DAFTAR PENGALAMAN KERJA Nama Tempat & Tgl. Lahir Alamat + Jalan + Kelurahaan/ Desa + Kecamatan + Kota’ Kabupaten + Provinsi No. KTP Riwayat Pendidikan : Nama Tingkat Tahun | No. No Perguruan | Jurusan | Kota Pendialkan | ringgit Sekolah Lulus | ljazah i 2 dst Pengalaman Kerja di Proyek : Lokasi_] _ Nill No | Nama Proyek | rover | Kontak | Mulai | Selesai | Jabatan 7 2 dst Pengalama Kerja Lainnya No Tnstransi Malai Selesal Jabatan . 20 Hormat kami, Ted tinta biru (Nama Pemohon )