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de Atención de Salud en el Distrito Metropolitano de Quito 
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Reto clínico
Diciembre 2008

Mujer de 62 años con parálisis facial.

Una mujer de 62 años acude a su consulta por la aparición hace 2 días

de desviación de la comisura labial a la izquierda, incapacidad para
cerrar los párpados y lagrimeo del mismo lado. Las molestias
aparecieron sin causa aparente, niega historia de traumatismos y al
momento no hay dolor. En su examen físico se presenta consciente y
orientada, con una leve dificultad para pronunciar las palabras. Hay una
asimetría evidente de los rasgos faciales, con aplanamiento de las líneas
de expresión en el lado derecho, desviación de la comisura labial hacia la
izquierda, incapacidad para cerrar completamente los párpados en el
lado derecho y para fruncir la frente en el mismo lado. El resto del
examen físico es aparentemente normal.

¿Cuál es su diagnóstico? y ¿Cuál sería su tratamiento?

Las respuestas en la siguiente página…

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¿Cuál es su diagnóstico?

R: Parálisis facial periférica idiopática (parálisis de Bell).

La parálisis facial de Bell, es un trastorno de etiología desconocida,

aunque se sugiere una etiología de origen viral o un síndrome postviral.
Se caracteriza por la aparición súbita de parálisis o paresia unilateral de
los músculos faciales superiores e inferiores, a menudo asociada a
polineuritis, pudiendo presentar dolor periauricular, salivación o
lacrimación disminuida, hiperacusia o disminución del gusto en los 2/3
anteriores de la lengua.

Para diferenciar entre una parálisis de origen central, por lesión de la

neurona motora superior, y una parálisis periférica, por lesión de la
neurona motora inferior siempre se debe examinar los movimientos de
la frente. Debemos recordar que en una lesión unilateral de la neurona
motora inferior del nervio facial (par craneal VII) se presenta una
debilidad superior e inferior de los músculos faciales, lo que impide que
al paciente fruncir la frente o elevar la ceja del lado afectado. También
se presenta incapacidad de cerrar los párpados que se acompaña a
menudo del fenómeno de Bell en el que el globo ocular se dirige hacia
arriba. Este movimiento es una respuesta normal de los ojos al cierre de
los párpados. En cambio en las lesiones unilaterales de la neurona
motora superior, la paresia facial es más marcada en la parte inferior o
baja de los músculos faciales con relativa conservación de la movilidad
de la musculatura superior. Esto se debe a que hay inervación cortical
bilateral cortical de la parte superior de los músculos faciales. Si bien el
pliegue nasolabial puede estar aplanado con descenso de la comisura
labial, el cierre de los párpados por lo general está conservado.

Es importante examinar la presencia de vesículas en el canal auditivo

externo buscando un síndrome de Ramsay Hunt (herpes zoster del
ganglio geniculado). El diagnóstico diferencial incluye mononucleosis,
herpes, Guillain-Barré, fracturas o trauma con afectación del nervio
facial, otitis, mastoiditis, tumoraciones, entre otros.

¿Cuál es el tratamiento?

R: Uso temprano de prednisona por vía oral y protección ocular.

El tratamiento es controversial. Aproximadamente el 70% de pacientes

recuperarán espontáneamente la función en un período de 6 a 12 meses
y cerca del 16% podrían presentar un déficit permanente. La
recuperación se inicia en 1 a 4 semanas. Entre el 7 al 10% de paciente
pueden presentar recurrencias. Para evitar lesiones corneales por
sequedad, se sugiere el uso de un parche ocular en el lado afectado
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durante la noche y el uso de gotas oftálmicas con metilcelulosa u otros

lubricantes como lágrimas artificiales.

Si bien la rehabilitación física se considera una piedra angular del

manejo, según una revisión sistemática publicada en la Biblioteca
Cochrane 2008, no hay pruebas significativas de beneficio o daño de
cualquier terapia física para la parálisis facial idiopática. La posibilidad de
que el ejercicio reduzca el tiempo de recuperación y las secuelas de una
parálisis facial debe confirmarse con ensayos clínicos por asignación al
azar de buena calidad. De la misma forma la evidencia publicada no es
concluyente sobre el uso de acupuntura en el tratamiento de este
problema.

El tratamiento farmacológico también es controversial. Las revisiones

sistemáticas publicadas en la Biblioteca Cochrane 2008 no son
concluyentes con respecto al uso de corticoides, antivirales o vitamina
B12. Sin embargo las últimas modificaciones a estas revisiones
sistemáticas se realizaron en enero del 2004. Desde entonces se han
publicado al menos dos estudios de buena calidad (Engström M, 2008 y
Sullivan FM, 2007) que demuestran que el uso temprano de corticoides,
dentro de las primeras 72 horas posteriores a la instauración del
problema, reduce significativamente el tiempo de recuperación, con un
15% más de pacientes que logran una recuperación completa de la
función después de 12 meses. En cambio no hay diferencias en el tiempo
de recuperación con el uso de placebo o de antivirales (aciclovir o
valaciclovir). Si incorporamos esta nueva evidencia estaría indicado el
uso de 60 miligramos diarios de prednisolona por 5 días seguidos de 10
mg diarios hasta completar 10 días de tratamiento.

Lecturas recomendadas:
Para una discusión más detallada sugerimos la lectura de los siguientes
artículos:

• Engström M, et al. Prednisolone and valaciclovir in Bell's

palsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled,
multicentre trial. Lancet Neurol. 2008 Nov;7(11):993-1000.

• Sullivan FM,et al. Early treatment with prednisolone or

acyclovir in Bell's palsy. N Engl J Med. 2007 Oct
18;357(16):1598-607.

• Allen D, Dunn L. Aciclovir o valaciclovir para la parálisis de

Bell (parálisis facial idiopática) (Cochrane Review). En: La
Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
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• Salinas RA, Alvarez G, Ferreira J . Corticosteroides para la

parálisis de Bell (parálisis facial idiopática) (Cochrane Review).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update
Software.

• Teixeira Lázaro Juliano, Soares Bernardo Garcia de Oliveira, Vieira

Vanessa Pedrosa, Prado Gilmar F. Physical therapy for Bell´s
palsy (idiopathic facial paralysis) (Cochrane Review). En: The
Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.
Cómo citar este artículo:
Proyecto de Fortalecimiento de los Servicios Públicos de Atención de Salud en el Distrito
Metropolitano de Quito. Reto clínico diciembre 2008: Mujer de 62 años con parálisis facial.
[Documento en línea]. Disponible en:
http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/RETOCLINICO/bell.pdf. Consultado
[fecha de consulta].

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