You are on page 1of 26
Format Rencana Harian Kepala Ruangan Tanggal: 30) QU 2021 Jumiah perawat: 4 0 Fang Jumiah pasien: (® DANG) Waktu Kegiatan | Keterangan 07.00 Operan Ke SbaT jaswal| Pre conference (ka jumlah tim lebih dari), mengecek SoM PAdO ShIEF PoHL ada <{ Perawat dan sarana prasarana. yoy ber fo90s 08.00 | Mengecek kebutuhanpasien(pemeriksaan,kondii dl) apqgDctK TTV [B PX . (09.00 | Melakukan interaksi dengan pasien baru atau pasien yang Px. TOK (BL. memeriukan perhatian khusus fp.oc ogane. 70.00 | Melakukan supervisi pada ketua tim/perawat pelaksana pewigle Pemberian TKO TON. (nama) (tindakan) FagaRpeN ge poor & eX. - Brau pastt|lab Jom loos + Pokor py. bet a be Ok. 12.00 Hubungan dengan bagian lain terkait rapat-rapat Ins 5 cang, terstrukturjinsidentil HOKE ACUaNg an s2o0 | Mebeeteclona padaan pene Meetaieeonmn ose = = Bigiies (00:-7140 yang belum teratasi endo TO-4 Ishoma 33.00 | Mempersiapkan dan merencanakan kegiatan asuhan keperawatan untuk sore, malam dan esok hari sesuai tingkat ketergantungan pasien Mengobservasi post conference 24.00 | Operan $5000 J adWa\ . Format Rencana Harian Ketua Tim Tanggal; 30 Dm 7024 - etek elon divaekKpa Pomberian peak toda wipe dam (d40. Flacan gitacaraa Pemberiar Kegiatan Keterangan ‘07.00 | Operan Pre conference (Ika jumlah anggota tim lebih dari 3 orang) ‘Membimbing makan dan memberi abat pasien 8.00 | Pasiena..1 jakamyPom berlon TKD Pasien 2.710... Pasien 3... ‘09.00 | Supervisi perawat (dapat diatur sesuai kondisi dan kebutuhan) ; crawat a. DONS (nama) Bit Perawat 3. Ee & _(tindakan) 70,00 | Memimpin Terapl Aktivitas Kelompok TdK AUKIKoO , 32.00 _| Pasiena. -(tindakan) Pemberton (7) SOU Pasien 2. indakan) PEMBEFLAN (ASK Pasin3... W:... findakan) PeNOer\ad Nebu 22.00 | Membimbing makan dan memberi obat pasien Ishoma deat Pade Ka Px 33.00 | Post conference dan menulis dokumentasi Memeriksa kelengkapan dokumentasi askep_ Alokasi pasien'sesuai dengan perawat yang dinas 24.00 _ | Operan SeSOOT JMBwA\ “e ue : Format Rencana Harian Perawat Pelaksana Tangasl, 30 Fone 202 ie 2 5.10 3.1n- 2 6..10- ‘Waktu Kegiatan Ket (07.00 | 14.00 | 22.00 | Operan Pre conference (jika 2 tim lebih dari a orang) Membimbing makan dan memberikan obat (dinas pagi) 08.00 | 15.00 | 22.00 | Pasiena Th. ¥.,. indakan RAN OR LOo Pasien any: ‘ indakan) OKO ECG Pasien 3.10, indakan) G00 LASLEN) PUN (09,00 | 26.00 | 23.00 indakan) COMP On U}sule .(tindakan) eemeron sin Pasien 6.10. jakan) REMbe LON 10.00 | 17.00 | 24.00 | Pasien ‘|| lakan) pomAtor TT indakan) (ROWE TT Pasien 2.‘{h.. TM. (tindakan) MOOAOr TY 21.00 findakan) WOOT TT indakan) wOOLrOr TC -ttindakan) Moore’ TY ‘Membimbing makan dan memberi obat pasien Dao Istirahat 06.00 080 on sesvac Jadwal a Post Conference (jka tim lebih darisatu orang) dan (akaean se SUO4 Jadus dokumentasi askep 07.00 Operan uot Kan ses ae Jado! Format Self Evalvasi Kepala Ruangan Nama Ci : Ruangen Tanggal LAL Rope Petunjuk Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan yang telah saudara lakukan : 4SI__ =selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan 3-Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu melakukannya 2.Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan 3.Tp _=tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan sl kd | Tp No Pernyataan aca 2.| Apakah visi rvangan dikaitkan pada kegiatan yang dilakukan? 2.| Apakeh kegiatan ruangan berdasarkan pendekatan manajemen ? 3-| Apakah penetapan perawat diruangan berdasarkan kemampuan yang dimiliki ? 4.| Apakah hubungan kerja dirvangan ditata secara profesional s.| Apakah asuhan keperawatan ditata berdasarkan standar é 6. | Apakah saudara membuat rencana kerja harian 7. Apakah saudara membuat rencana kerja dan kegiatan bulanan ST See Sat Nl i 8.| Apakah saudara membuat rencana dan program v. kerja tahunan 9.| Apakah struktur organisasi di ruangan saudara terdiri a dari Karu, Katim, PP (Perawat Pelaksana) 10 Apakah setiap perawat mempunyai raian tugas a2.| Apakah jadual dinas dibuat berdasarkan tim Vy 32 Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas pagi > sore > malam a3,| Apakah daftar pasien disertai dengan perawat yang a merawatnya 14,| Apakah daftar perawat yang merawat pasien tersedia - sebelum dinas berjalan 35 Apakah operan berjalan tepat waktu 26 Apakah saudara memimpin operan malam ke pagi 117|| Apakah saudara memimpin operan pagi ke sore 128| Apakah saudara mengikuti pre-conference TIM \ISSSSV 1g] Apakah saudara memimpin pre — conference jika KATIM tidak hadir 20] ‘Apakah saudara mengijuti post — conference TIM X aa ‘Apakah saudara memimpin post — conference jika KATIM tidak hair 22, ‘Apakah saudara memberikan pujian kepada perawat ruangan atas aspek positif yang dimi 23 ‘Apakah saudara memberikan semangat kepada perawat yang malas/putus asa/ salah? ‘Apakah saudara_-mendelegasikan tugas kepada KATIM, jika saudara tidak hadir_ SES 25, ‘Apakah saudara memeriksa hasil kerja yang saudara delegasikan 26. ‘Apakah saudara mempunyai jadval supervisi KATIM 27. ‘Apakah saudara mendiskusikan hasil_supervisi dengan perawat yang saudara supervisi IS 28 ‘Apakah setiap akhir bulan saudara menilai indikator mutu umum BOR 29] ‘Apakah setiap akhir bulan saudara menilal indikator mutu umum TO! 30 ‘Apakah setiap akhir bulan saudara menilal indikator mutu umum AVLOS 3 ‘Apakah setiap akhir bulan saudara menial indikator mutu umum (cedera, infeksi nasokomial, dll) SESS 3. Apakah saudara_melakukan audit dokumentasi keperawatan kepada pasien pulang ‘Apakah saudara melakukan survey kepuasan pasien 34. ‘Apakah saudara melakukan survey _kepuasan keluarga ‘Apakah saudara melakukan survey kepuasan perawat ‘Apakah saudara melakukan survey kepuasan TIM Kesehatan SSIS Se 37} ‘Apakah saudara__melakukan survey _masalah Kesehatan keperawatan pasien 38 Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara melalui proses rekrutmen 391 ‘Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara sesvai kriteria yang ditetapkan 40) ‘Apakah perawat yang bekerja di ruangan saudara diseleksi melalu test tulis x Sei .| Apakah perawat yang bekerje di ruangan saudara diseleksi Apakah pemilinan Kepala rvangan melalui test entasi program. 43 ‘Apakah —perawat_—-mempunyai_—_komitmen mengembangkan ruangan dengan menanda tangani kontrak kerja -| Apakah sebelum bekerja di suatu ruangan ada program orientasi 45} ‘Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek umum RS 46. ‘Apakah program orientasi berupa pelatihan aspek khusus keperawatan .| Apakah saudara melakukan penilaian kinerja KATIM ae ‘Apakah saudara melakukan penilaian kinerja PP {perawat pelaksana) NI ‘Apakah saudara membuat rencana pengembangan staf S ‘Apakah saudara melakukan pengembangan staf ‘Apakah rapat keperawatan dilakukan secara periodik ‘apakah konferensi kasus dilakukan terjadual | Apakah rapat TIM KES dilakukan secara periodik ‘Apakah rencana visit dokter terjadual ‘Apakah saudara menemani visit dokter jika KATIM tidak ditempat ‘Apakah saudara merawat pasien sesual dengan pembagian beban kerja perawat di ruangan ‘Apakah interaksi dengan pasien menggunakan pola strategi komunikasi terapetik ‘Apakah kemampuan pasien dievalvasi ‘Apakah kemampuan keluarga dievaluasi aisle xl @ abhhls & ‘Apakah pendidikan Kesehatan kepada keluarga dijadvalkan ‘Sub Total 56 7 Total Skor (9% 1 Self Evaluasi: i 240 @o Format Self Evaluasi Ketua Tim/Perawat Primer Nama x Coonan Ruangan : can : Tangs) = 25. 9600-60 rs" sundaes Petunjuk Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan yang telah saudara lakukan : 4SI_ = selaly, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan 3.Sr = sering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu melakukannya 2. Kd = kadang-kadang, jika kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan 2. Tp=tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan No Pernyataan a = - Ce lw 2. | Apakah saudara membuat rencana kerja harian 2.| Apakah saudara membuat rencana kerja dan kegiatan ow bulanan ‘Apakah saudara mengkoordinir jadval dinas Tim saudara %-| Apakah proporsi jumlah perawat yang dinas pagi >sore>malam '5.| Apakah saudara melengkapi daftar pasien dengan nama perawat yang bertanggung jawab pada tiap shift cI SISI9 6.| Apakah daftar perawat yang merawat pasien tertera sebelum dinas berjalan ‘Apakah saudara memimpin pre conference 7. 8. | Apakah saudara memimpin post conference KI 9-| Apakah saudara memberikan pujian kepada perawat tim saudara atas aspek positif yang dimiliki 30| Apakah saudara memberikan semangat kepada perawat Uv yang malas/putus asa/salah 32 Apakah saudara mendelegasikan tugas kepada salah satu perawat pelaksana, jika saudara tidak hadir S 32| Apakah saudara memeriksa haswil kerja yang saudara |, 7| delegasikan 33 Apakah saudara mempunyai jadval supervisi terhadap perawat pelaksana di Tim saudara 114,| Apakah saudara mendiskusikan hasidl supervisi dengan | perawat yang saudara supervise ss 35| Apakah saudara melakukan penilaian kinerja perawat pelaksana di Tim saudara 36] Apakah soudara“menylapkan resume ‘kasus untuk | 7 konferensi kasus 37|| Apakah saudara hadir pada konferensi kasus qs 38.| Apakah saudara menemani visit dokter 9! Apakah saudara menyampaikan kondisi pasien saat visit dokter ( 20] Apakah saudara menyampaikan kemampuan pasien dan we keluarga yang telah dicapai kepada dokter z2| Apakah saudara_mendiskusikan hambatan/masalah | 7 perawatan dengan dokter 22| Apakah saudara merawat pasien sesuai dengan beban 3 kerja perawat di ruangan 23| Apakah saudara_melakukan pendidikan Kesehatan oJ kepada kelvarga pasien 24| Apakah saudara_menggunakan strategi komunikasi efektif dalam pelaksanaan tindakan keperawatan setiap | U7 interaksi dengan pasien 25,| Apakah saudara mengevaluasi kemampuan pasien vw 26] Apakah saudara mengevaluasi kemampuan kelvarga ey dalam merawat pasien 27|| Apakah saudara menyiapkan keluarga untuk merawat 7 pasien di rumah 28| Apakah saudara mendokumentasikan semua tindakan oi keperawatan 29,| Apakah saudara membuat resume pasien yang pulang a 30 Apakah saudara membuat discharge planning untuik oe setiap pasien yang pulan Sub Total = 5b [3a] 4 |__| Total (03 Nilai Self Evaluasi: Format Self Evaluasi Perawat Pelaksana Nama_ Ruangan RS Petunjuk Jawab pernyataan berikut sesuai dengan kegiatan yang telah saudara lakukan : 4-SI_ =selalu, jika kegiatan tersebut telah membudaya saudara lakukan 3. Sr = ering, jika kegiatan tersebut belum membudaya tetapi saudara sudah mampu melakukannya 2. Kd = kadang-kadang, jka kegiatan tesebut hanya sewaktu-waktu dilakukan 1. Tp = tidak pernah, jika kegiatan tidak pernah dilakukan sr | Kd | Tp No Pernyataan Br des 2 3. | Apakah saudara membuat rencana kerja harian 2.| Apakah saudara merawat pasien sesuai dengan beban kerja perawat yang ada dirvangan S| Use 2 3.| Apakah saudara berperan serta dalam pendidikan kesehatan kepada kelvarga pasien %| Apakah saudara menggunakan strategi komunikasi efektif dalam pelaksanaan tindakan keperawatan Vv saat interaksi dengan pasien/keluarga ‘Apakah saudara mengevaluasi kemampuan pasien v 6.| Apakah saudara melatih keluarga merawat pasien selama berada di rumah sakit 7-| Apakah saudara mengevaluasi kemampuan keluarga, o dalam merawat pasien 8.| Apakah saudara menyiapkan keluarga merawat pasien di rumah QS 9.| Apakah saudara mengevalvasi kemampuan keluarga v dalam merawat pasien dirumah 30] Apakah saudara_mendokumentasikan semua Vv tindakan keperawatan Sub Total (7 a! Total skor 37 skor Nilai Self Evalvasi: = x1o0 | fi “0 7 S Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Operan Petunjuk: ‘© Penilai : Kepala Seksi/Konsultan © Caraevaluasi © Nilai o jika tidak dikerjakan ‘Tat 3. OPERAN No ‘Aspek yang Dinilai ‘Skor Keterangan 1_| Karu/Pj shift membuka acara dengan salam \ 2 _| Katim/Pj Tim mengoperkan Dx Keperawatan oS 3 _| Katimn/Pj Tim mengoperkan Tuk yg sudah dicapai 0 4 _| Katim/Pj Tim mengoperkan Tindakan yang sudah \ dilaksanakan 5 _ | KatimyPj Tim mengoperkan Hasil Asuhan \ Keperawatan 6 _| Katim/Pj Tim mengoperkan Tindak Lanjut i 7_| PjTim berikutnya mengklarifikasi i. 8 | Karu memimpin ronde \ 9 _| Kar merangkum informasi operan i 10_| Karu memimpin doa dan menutup acara a Total Skor y Nilai = Total skor X200 Nilai 20 Poa tweak 3d) on Aor Penilai Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Preconference Petunjuk: © Evaluator : Kepala Ruangan © Cara evaluasi ©. Nila jika dikerjakan © Nilaio jika tidak dikerjakan PRE CONFERENCE No ‘Aspek yang Dinilai Skor Keterangan 2 | Katim/Pj Tim membuka acara \ 2 _ | Katim/P] Tim menanyakan rencana harian \ 3. | Katim/Pj Tim memberi masukan dan tindaklanjut | 4 _| Katim/Pj Tim member reinforcement \ 5 _ | Katim/Pj Tim menutup acara x Total Skor 5 Nilai = Total skor X 100 Nilai: » 5 Penilai Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Post conference Petunjuk: © Evaluator: Kepala Ruangan © Caraevaluasi © Nilai a jika dikerjakan © _Nilai ojika tidak dikerjakan POST CONFERENCE ‘Skor Keterangan a Katim/Pj Tim membuka acara Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan masing- masing pasien Katim/Pj Tim menanyakan kendala pemberian asuhan i 4 _| Katim/Pj Timmenanyakan tindak lanjut pada dinas berikutnya \ '5_| Katim/Pj Tim memberikan reinforcement ( 6 | Katim/Pj Tim menutup acara Total Skor Nilai = Total skor X 100 Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: /klim Motivasi Petunjuk: © Evaluator : Kepala Ruangan © Caraevaluasi —_: Evaluasi diri Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda V pada kolom sebelah kanan ‘masing-masing pernyataan pada kolom: 4.Jika Anda Selalu mengerjakan isi pernyataan ‘* 3 jika Anda Sering mengerjakan isi pernyataan ‘* 2 jika Anda Kadang-kadang mengerjakan isi pernyataan ‘+ __1jtka Anda Tidak pernah mengerjakan isl pernyataan IKLIM MOTIVASI No Pernyataan Aktivitas klim Motivasi sae | oa | 1 | Anda memberi harapan yang jelas kepada staf _ Vv 2 | Anda bersikap fair dan konsisten terhadap semua staf Ss 3-_ | Anda mengembangkan konsep kerja kelompok Uv 4 | Anda mengintegrasikan kebutuhan staf dengan kebutuhan ae organisa: v7 5 _ | Anda memberikan tantangan kerja sebagai kesempatan untuk mengembangkan diri Vv 6 | Anda melibatkan staf dalam pengambilan keputusan wT. 7 | Anda memberikan kesempatan kepada staf menilai dan i mengontrol pekerjaannya i 8 | Anda menciptakan hubungan saling percaya dan menolong | | dengan staf Ae | ‘9 _| Anda menjadi role model bagi staf oe 10 | Anda memberikan reinforcement (pujian) vr Sub Total eG] & Total XO) Format Surat Pendelegasian Tugas SURAT PENDELEGASIAN TUGAS Yang bertanda Nama NIP. | Unit kerja | Jabatan: “ | Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai (20 (86°aa"\ pecs A 2901 Har, tanggal - £0100, 20 SM 20 Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, a mendelegasikan pelaksanaan tugas, nn ace Nama mn sft PEERS NPs. 3 rc a an: 138) So@arso Jabatan Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh = ( Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Pendelegasian Petunjuk: © Evaluator: Kepala Ruangan © Waktu : Setiap Semester © Caraevaluasi —_: Evaluasidiri (Self Evaluasi) Petunjuk: Jawablah pemyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda \ pada kolom sebelah kanan masing-masing pernyataan pada kolom: ‘+ GJika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan © 3 jika Anda Setuju dengan isi pernyataan ‘© 2jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan * a jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan Pendelegasian Skor No | Pernyataan Pendelegasian 4 ae 2 1 | Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki i kompetensi yang dibutuhkan dalam menjalankan tugas 2 | Tugas yang dilimpahkan djelaskan sebelum melakukan | 7 pendelegasian 3 _ | Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga Yi dilimpahkan 4 _| Waktu pendelegasian tugas ditentukan v_ '5 | Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan, Karu, o Katim memberikan arahan untuk mengatasi masalah % 6 _| Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan ‘Sub Total eal Ss. Total Total skor X100 Nilai: .... 97,5, a aa pavaeek 27 Format Evaluasi Fungsi Pengarahan: Supervi Petunjuk: © Evaluator: Kepala Ruangan © Waktu : Setiap Semester © Caraevaluasi —_: Evaluasidiri (Self Evaluasi) Petunjuk: Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda V pada kolom sebelah kanan masing-masing pemnyataan pada kolom: + gJika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan ‘* 3 jika Anda Setuju dengan isi pernyataan ‘* 2 ka Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan 1 jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan ‘SUPERVISI No ‘Aspek yang Dinilai ee 1 _| Supervisi disusun secara terjadwal v ‘Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang 7 dilaksanakan 3__| Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun staf v 4 | Supervisor mengorientasikan materi supervisi kepada ie staf yang disupervisi 5 | Supervisor mengkaji kinerja staf sesual dengan materi sy supervise 6 | Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan o memberikan reinforcement 7 | Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang perlu Vv ditingkatkan oleh staf . 8 | Supervisor memberikan solusi dan role model ey bagaimana meningkatkan kinerja staf 9 | Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang wi, telah dilaksanakan 20 | Supervisor memberikan reinforcement terhadap y pencapaian keseluruhan staf Total Nilai = Total skor X 200 Nila. 40 Survey Kepuasan Pasien (2).Data Umum ore ‘Umur saudara Suku Bangsa Pendidikan terakhir Pekerjaan saudara : Lama saudara di rawat di RS... 1. Jeniskelamin saudara : ae { Sse igi _minggu / bulan (2). Data Pelayanan Keperawatan Berilah tanda check ( y) pada Kotak ss Bila saudara Sangat Setuju terhadap isi pertanyaan S__: Bila saudara Setuju terhadap isi pertanyaan Ts Bila saudara Tidak Setuju terhadap isi pertanyaan STS _ : Bila saudara Sangat Tidak Setujy terhadap isi pertanyaan Pertanyaan ss Perawat menyambut dengan ramah ketika Saudara datang Perawat memperkenalkan dirt Perawat menjelaskan sarana di ruangan yang dapat dimanfaatkan Perawat menjelaskan aturan-aturan yang berlaku selama perawatan Perawat menanyakan masalah-masalah yang saudara alami terkait dengan kondisi kesehatan saudara Perawat menjelaskan masalah kesehatan yang saudara alami Perawat membicarakan tujuan perawatan yang hendak dicapai Perawat meminta pendapat saudara dalam ‘merancang tindakan yang akan diberikan kepada saudara Perawat menjelaskan kegiatan yang harvs dilatih untuk dilakukan secara mandiri Perawat melakukan penyuluhan kesehatan untuk mengatasi masalah saudara Perawat membantu memenuhi kebutuhan dasar saudara (makan, mandi) ketika saudara mengalami kesulitan Perawat mau mendengarkan keluhan saudara dengan sabar 3 Perawat segera menanggapi keluhan saudara Perawat mendampingi saudara ketika dilakukan pemeriksaan dokter 35 Susy s SS] SS5)- << -

You might also like