PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENDAWAI
Jalan Abdul Ancis No. 52Telp. (0532) 21417PangkalanBun

HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SEKOLAH TAHUN 2020

HASIL PEMANTAUAN
N
Indikator SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN MIN SDN 1 MI SMPN SMPN MTsN MTSN SMKN
o 1 2 3 4 5 6 7 8 1 MEND SABI 4 10 YANB 4
SEB LUR U’UL
INPUT
1. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR.
Tdk Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tdk Tdk Tdk Ya Tdk Tdk Ya
2. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR
di tempat proses belajar mengajar. Ya Tdk Ya Ya Ya Tdk Tdk Ya Tdk Tdk Tdk Tdk Ya Ya Tdk Ya

3. Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. Ya Ya Ya Ya Ya Tdk Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tdk Ya

PROSES
1. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara
langsung (tatapmuka) maupun tidak langsung (melalui Ya Ya Ya Ya Ya Tdk Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tdk Ya
media cetak, elektronik)

2. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam

pelaksanaan KTR. Tdk Tdk Ya Ya Ya Tdk Ya Ya Tdk Tdk Tdk Tdk Tdk Ya Tdk Ya

3. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui

poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, Tdk Ya Ya Ya Ya Tdk Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tdk Ya
pengeras suara.

4. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar

mengajar. Tdk Tdk Ya Ya Ya Tdk Ya Ya Ya Ya Ya Tdk Tdk Tdk Tdk Ya
 5. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan
etika merokok. Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tdk Ya

SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN SDN MIN SDN 1 MI SMPN SMPN MTsN MTSN SMKN
N
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 1 MEND SABI 4 10 YANB 4
o
SEB LUR U’UL
OUTPUT
1. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap
rokok. Ya Ya Ya Ya Ya Tdk Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tdk Ya

2. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang

merokok di lingkungan KTR. Ya Tdk Tdk Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tdk Ya Ya Tdk Ya Tdk Ya

3. Perokok merokok di luar KTR. Tdk Ya Ya Ya Ya Tdk Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tdk Ya

4. Adanya sanksi bagi yang melanggar Tdk Tdk Ya Ya Ya Tdk Tdk Ya Ya Tdk Tdk Ya Ya Ya Ya Ya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai

Dr.PUJI RAHAYU
NIP. 19820228 200803 2 003
 HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SDN 1 MENDAWAI

N HASIL
Indikator REKOMENDASI
o PEMANTAUAN
INPUT
1. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR.
Tdk Diharapkan pada saat evaluasi 6
bulan yang akan datang semua
2. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya indikator pemantauan KTR
3. Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. sudah dipenuhi dan
Ya
dilaksanakan.
PROSES
1. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara langsung (tatap muka)maupun tidak langsung (melalui media cetak,
Ya
elektronik).
2. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR. Tdk
3. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras suara. Tdk
4. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar mengajar. Tdk
5. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan etika merokok. Ya
OUTPUT
1. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap rokok.
Ya
2. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok di lingkungan KTR. Ya
3. Perokok merokok di luar KTR. Tdk
 4. Adanya sanksi bagi yang melanggar Tdk

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai

Dr.PUJI RAHAYU
NIP. 19820228 200803 2 003
HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SDN 2 MENDAWAI

N HASIL
Indikator REKOMENDASI
o PEMANTAUAN
INPUT
1. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR.
Ya Diharapkan pada saat evaluasi 6
bulan yang akan datang semua
2. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR di tempat proses belajar mengajar. Tdk indikator pemantauan KTR
3. Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. sudah dipenuhi dan
Ya
dilaksanakan.
PROSES
1. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara langsung (tatap muka)maupun tidak langsung (melalui media cetak,
Ya
elektronik).
2. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR. Tdk
3. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras suara. Ya
4. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar mengajar. Tdk
5. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan etika merokok. Ya
OUTPUT
1. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap rokok.
Ya
2. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok di lingkungan KTR. Tdk
 3. Perokok merokok di luar KTR. Ya

4. Adanya sanksi bagi yang melanggar Tdk

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai

Dr.PUJI RAHAYU
NIP. 19820228 200803 2 003
HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SDN 3 MENDAWAI

N HASIL
Indikator REKOMENDASI
o PEMANTAUAN
INPUT
1. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR.
Ya Diharapkan pada saat evaluasi 6
bulan yang akan datang semua
2. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya indikator pemantauan KTR
3. Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. sudah dipenuhi dan
Ya
dilaksanakan.
PROSES
1. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara langsung (tatap muka)maupun tidak langsung (melalui media cetak,
Ya
elektronik).
2. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR. Ya
3. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras suara. Ya
4. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya
5. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan etika merokok. Ya
OUTPUT
 1. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap rokok. Ya
2. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok di lingkungan KTR. Tdk
3. Perokok merokok di luar KTR. Ya

4. Adanya sanksi bagi yang melanggar Ya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai

Dr.PUJI RAHAYU
NIP. 19820228 200803 2 003
HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SDN 4 MENDAWAI

N HASIL
Indikator REKOMENDASI
o PEMANTAUAN
INPUT
1. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR.
Ya Diharapkan pada saat evaluasi 6
bulan yang akan datang semua
2. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya indikator pemantauan KTR
3. Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. sudah dipenuhi dan
Ya
dilaksanakan.
PROSES
1. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara langsung (tatap muka)maupun tidak langsung (melalui media cetak,
Ya
elektronik).
2. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR. Ya
3. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras suara. Ya
4. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya
 5. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan etika merokok. Ya
OUTPUT
1. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap rokok.
Ya
2. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok di lingkungan KTR. Ya
3. Perokok merokok di luar KTR. Ya

4. Adanya sanksi bagi yang melanggar Ya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai

Dr.PUJI RAHAYU
NIP. 19820228 200803 2 003
HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SDN 5 MENDAWAI

N HASIL
Indikator REKOMENDASI
o PEMANTAUAN
INPUT
1. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR.
Ya Semua Indikator Sudah
terpenuhi, sehingga saat
2. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya evaluasi 6 bulan yang akan
3. Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. datang indikator tetap
Ya
dilaksanakan.
PROSES
1. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara langsung (tatap muka)maupun tidak langsung (melalui media cetak,
Ya
elektronik).
 2. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR. Ya
3. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras suara. Ya
4. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya
5. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan etika merokok. Ya
OUTPUT
1. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap rokok.
Ya
2. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok di lingkungan KTR. Ya
3. Perokok merokok di luar KTR. Ya

4. Adanya sanksi bagi yang melanggar Ya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai

Dr.PUJI RAHAYU
NIP. 19820228 200803 2 003
HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SDN 6 MENDAWAI

N HASIL
Indikator REKOMENDASI
o PEMANTAUAN
INPUT
1. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR.
Ya Diharapkan pada saat evaluasi 6
bulan yang akan datang semua
2. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR di tempat proses belajar mengajar. Tdk indikator pemantauan KTR
3. Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. Tdk sudah dipenuhi dan
 PROSES dilaksanakan.
1. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara langsung (tatap muka)maupun tidak langsung (melalui media cetak,
Tdk
elektronik).
2. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR. Tdk
3. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras suara. Tdk
4. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar mengajar. Tdk
5. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan etika merokok. Ya
OUTPUT
1. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap rokok.
Tdk
2. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok di lingkungan KTR. Ya
3. Perokok merokok di luar KTR. Tdk

4. Adanya sanksi bagi yang melanggar Tdk

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai

Dr.PUJI RAHAYU
NIP. 19820228 200803 2 003
HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SDN 7 MENDAWAI

N HASIL
Indikator REKOMENDASI
o PEMANTAUAN
INPUT
1. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR. Ya Diharapkan pada saat evaluasi 6
2. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR di tempat proses belajar mengajar. Tdk bulan yang akan datang semua
indikator pemantauan KTR
3. Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. Ya sudah dipenuhi dan
PROSES dilaksanakan.
1. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara langsung (tatap muka)maupun tidak langsung (melalui media cetak,
Ya
elektronik).
2. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR. Ya
3. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras suara. Ya
4. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya
5. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan etika merokok. Ya
OUTPUT
1. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap rokok.
Ya
2. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok di lingkungan KTR. Ya
3. Perokok merokok di luar KTR. Ya

4. Adanya sanksi bagi yang melanggar Tdk

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai

Dr.PUJI RAHAYU
NIP. 19820228 200803 2 003
HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SDN 8 MENDAWAI
N HASIL
Indikator REKOMENDASI
o PEMANTAUAN
INPUT
1. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR.
Ya Semua Indikator Sudah
terpenuhi, sehingga saat
2. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya evaluasi 6 bulan yang akan
3.Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. Ya datang indikator tetap
PROSES dilaksanakan.
1. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara langsung (tatap muka)maupun tidak langsung (melalui media cetak,
Ya
elektronik).
2. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR. Ya
3. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras suara. Ya
4. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya
5. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan etika merokok. Ya
OUTPUT
1. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap rokok.
Ya
2. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok di lingkungan KTR. Ya
3. Perokok merokok di luar KTR. Ya

4. Adanya sanksi bagi yang melanggar Ya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai

Dr.PUJI RAHAYU
 NIP. 19820228 200803 2 003
HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI MIN 1 KOTAWARINGIN BARAT

N HASIL
Indikator REKOMENDASI
o PEMANTAUAN
INPUT
1. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR.
Ya Diharapkan pada saat evaluasi 6
bulan yang akan datang semua
2. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR di tempat proses belajar mengajar. Tdk indikator pemantauan KTR
3. Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. sudah dipenuhi dan
Ya
dilaksanakan.
PROSES
1. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara langsung (tatap muka)maupun tidak langsung (melalui media cetak,
Ya
elektronik).
2. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR. Tdk
3. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras suara. Ya
4. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya
5. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan etika merokok. Ya
OUTPUT
1. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap rokok.
Ya
2. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok di lingkungan KTR. Ya
3. Perokok merokok di luar KTR. Ya

4. Adanya sanksi bagi yang melanggar Ya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai
 Dr.PUJI RAHAYU
NIP. 19820228 200803 2 003
HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SDN 1 MENDAWAI SEBERANG

N HASIL
Indikator REKOMENDASI
o PEMANTAUAN
INPUT
1. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR.
Tdk Diharapkan pada saat evaluasi 6
bulan yang akan datang semua
2. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR di tempat proses belajar mengajar. Tdk indikator pemantauan KTR
3. Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. sudah dipenuhi dan
Ya
dilaksanakan.
PROSES
1. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara langsung (tatap muka)maupun tidak langsung (melalui media cetak,
Ya
elektronik).
2. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR. Tdk
3. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras suara. Ya
4. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya
5. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan etika merokok. Ya
OUTPUT
1. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap rokok.
Ya
2. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok di lingkungan KTR. Tdk
3. Perokok merokok di luar KTR. Ya

4. Adanya sanksi bagi yang melanggar Tdk

 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai

Dr.PUJI RAHAYU
NIP. 19820228 200803 2 003
HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI MI SABILUR

N HASIL
Indikator REKOMENDASI
o PEMANTAUAN
INPUT
1. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR.
Tdk Diharapkan pada saat evaluasi 6
bulan yang akan datang semua
2. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR di tempat proses belajar mengajar. Tdk indikator pemantauan KTR
3. Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. sudah dipenuhi dan
Ya
dilaksanakan.
PROSES
1. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara langsung (tatap muka)maupun tidak langsung (melalui media cetak,
Ya
elektronik).
2. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR. Tdk
3. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras suara. Ya
4. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya
5. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan etika merokok. Ya
OUTPUT
1. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap rokok.
Ya
2. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok di lingkungan KTR. Ya
3. Perokok merokok di luar KTR. Ya
 4. Adanya sanksi bagi yang melanggar Tdk

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai

Dr.PUJI RAHAYU
NIP. 19820228 200803 2 003
HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SMPN 4 ARUT SELATAN

N HASIL
Indikator REKOMENDASI
o PEMANTAUAN
INPUT
1. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR.
Tdk Diharapkan pada saat evaluasi 6
bulan yang akan datang semua
2. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR di tempat proses belajar mengajar. Tdk indikator pemantauan KTR
3. Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. sudah dipenuhi dan
Ya
dilaksanakan.
PROSES
1. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara langsung (tatap muka)maupun tidak langsung (melalui media cetak,
Ya
elektronik).
2. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR. Tdk
3. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras suara. Ya
4. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar mengajar. Tdk
5. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan etika merokok. Ya
OUTPUT
1. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap rokok. Ya
 2. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok di lingkungan KTR. Ya
3. Perokok merokok di luar KTR. Ya

4. Adanya sanksi bagi yang melanggar Ya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai

Dr.PUJI RAHAYU
NIP. 19820228 200803 2 003
HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SMPN 10 ARUT SELATAN

N HASIL
Indikator REKOMENDASI
o PEMANTAUAN
INPUT
1. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR.
Ya Diharapkan pada saat evaluasi 6
bulan yang akan datang semua
2. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya indikator pemantauan KTR
3. Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. sudah dipenuhi dan
Ya
dilaksanakan.
PROSES
1. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara langsung (tatap muka)maupun tidak langsung (melalui media cetak,
Ya
elektronik).
2. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR. Tdk
3. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras suara. Ya
4. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar mengajar. Tdk
5. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan etika merokok. Ya
 OUTPUT
1. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap rokok.
Ya
2. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok di lingkungan KTR. Tdk
3. Perokok merokok di luar KTR. Ya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai

Dr.PUJI RAHAYU
NIP. 19820228 200803 2 003
HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI MTsN

N HASIL
Indikator REKOMENDASI
o PEMANTAUAN
INPUT
1. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR.
Tdk Diharapkan pada saat evaluasi 6
bulan yang akan datang semua
2. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya indikator pemantauan KTR
3. Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. sudah dipenuhi dan
Ya
dilaksanakan.
PROSES
1. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara langsung (tatap muka)maupun tidak langsung (melalui media cetak,
Ya
elektronik).
2. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR. Ya
 3. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras suara. Ya
4. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar mengajar. Tdk
5. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan etika merokok. Ya
OUTPUT
1. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap rokok.
Ya
2. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok di lingkungan KTR. Ya
3. Perokok merokok di luar KTR. Ya

4. Adanya sanksi bagi yang melanggar Ya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai

Dr.PUJI RAHAYU
NIP. 19820228 200803 2 003
HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI SMKN 4

N HASIL
Indikator REKOMENDASI
o PEMANTAUAN
INPUT
1. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR.
Ya Diharapkan pada saat evaluasi 6
bulan yang akan datang semua
2. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya indikator pemantauan KTR
3. Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. sudah dipenuhi dan
Ya
dilaksanakan.
PROSES
 1. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara langsung (tatap muka)maupun tidak langsung (melalui media cetak,
Ya
elektronik).
2. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR. Ya
3. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras suara. Ya
4. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar mengajar. Ya
5. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan etika merokok. Ya
OUTPUT
1. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap rokok.
Ya
2. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok di lingkungan KTR. Ya
3. Perokok merokok di luar KTR. Ya

4. Adanya sanksi bagi yang melanggar Ya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai

Dr.PUJI RAHAYU
NIP. 19820228 200803 2 003

HASIL PEMANTAUAN KAWASAN TANPA ROKOK DI MTSN YANBU’UL

N HASIL
Indikator REKOMENDASI
o PEMANTAUAN
INPUT
4. Adanya kebijakan tertulis tentang KTR.
Tdk Diharapkan pada saat evaluasi 6
bulan yang akan datang semua
5. Adanya tenaga yang ditugaskan untuk memantau KTR di tempat proses belajar mengajar. Tdk
 indikator pemantauan KTR
sudah dipenuhi dan
6. Adanya media promosi tentang larangan merokok/KTR. Tdk dilaksanakan.
PROSES
6. Terlaksananya sosialisasi kebijakan KTR baik secara langsung (tatap muka)maupun tidak langsung (melalui media cetak,
Tdk
elektronik).
7. Adanya pengaturan tugas dan tanggung jawab dalam pelaksanaan KTR. Tdk
8. Terpasangnya pengumuman kebijakan KTR melalui poster, tanda larangan merokok, mading, surat edaran, pengeras suara. Tdk
9. Terpasangnya tanda KTR di tempat proses belajar mengajar. Tdk
10. Terlaksananya penyuluhan KTR dan bahaya merokok dan etika merokok. Tdk
OUTPUT
4. Lingkungan tempat proses belajar mengajar tanpa asap rokok.
Tdk
5. Siswa yang tidak merokok menegur siswa yang merokok di lingkungan KTR. Tdk
6. Perokok merokok di luar KTR. Tdk

4. Adanya sanksi bagi yang melanggar Ya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mendawai

Dr.PUJI RAHAYU
NIP. 19820228 200803 2 003