Name: MIKO JUDAEL TAPERLA Age: 28 Sex: M

Complete Address: 4F GOV PASCUAL AVE., POTRERO, MALABON CITY

Contact Number: 09150979360 Occupation: N/A

Date: 2021-AUG-24
Temperature:
RISK FACTOR QUESTIONNAIRE Oo Hindi

Galing ka ba sa ibang bansa o lugar na merong nagpositibo sa COVID-19 nitong nakaraang buwan? X
Runny nose (sipon na malabnaw) X

X
Shortness of breath (hirap sa paghinga) X
Kung oo, saan kalian?
X
Chills (panlalamig) X
May nakasalamuha ka bang tao na PUI/ PUM
X
Nausea (paghihilo) X
Meron bang PUI/PUM sa inyong lugar? X
Diarrhea (pagtatae)
X
Sa nakaraang 14 na araw nakaramdam ka ba ng sumusunod? X
Headaches (pananakit ng ulo)
X
Sore throat (pananakit ng lalamunan)

Joint aches (pananakit ng kasukasuan) X

X
Muscle aches (pananakit ng kalamnan)
X
General malaise (panlalambot)
X
Loss of appetite (kawalan ng gana kumain)
X
Meron bang nararmdaman ang kasama mo sa bahay na katulad ng anuman
sa mga nakalista sa itaas?

TREATMENT CONSENT DURING PANDEMIC (Pakilagyan ng pirma ang kahon kung sumasang-ayon ka)

Ako,_____MIKO JUDAEL TAPERLA__________________________, may alam at kusa na pumayag na

magkaroon ng dental treatment sa panahon ng COVID-19.

Naiintindihan ko na ang COVID-19 ay may mahabang incubation period kung saan ang carrier ay maaaring
hindi magpakita ng anumang sintomas at maaari pa ring makahawa.

Naiintindihan ko na ang anumang dental procedure ay lumlikha ng aerosol at droplets na maaaring tumagal
sa hangin at posibleng magdala ng virus.

Naintindihan ko ang guidelines ng DOH at PDA na sa ilalim ng pandemic, hindi inirerekomenda ang pagsa-
gawa ng dental treatment maliban kung ito ay isang emergency.

Kinumpirma ko na ako ay walang nararamdamang sintomas na nauugnay sa COVID-19 nitong nakaraang

mga araw.

Naiintindihan ko na ayon sa RA 113322 (Mandatory Disclosure of Notifiable Diseases Act), kung sakaling ako
ay magkasakit o makaramdam ng sintomas na kaugnay ng COVID-19 pagkaraan ng araw na ito, responsib-
ilidad ko na ipaalam agad sa aking dentista ang aking nararamdaman.
Sinisiguro ko na ang lahat ng nakasaad dito ay pawang katotohanan lamang at kung mapatunayan na ako
ay nagsisinungaling, pwede akong managot sa batas.

Para sa
ikabubuti ng buong komunidad,ako ay buong KATOTOHANANG sumasagot sa mga katanungang nakapaloob dito.
PIRMA NG PASYENTE: _________________________________ PETSA:
________2021-AUG-24________________