ÚMČ Praha 11

Verze 2
Odbor Podání ohlášení k místnímu poplatku z pobytu
ekonomický 2z1

ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI PRAHA 11

Odbor ekonomický – agenda poplatků
Ocelíkova 672
149 41 Praha 415

Poplatník
(jméno a příjmení, nebo název) ……………………………………………………………

Bydliště (sídlo organizace) ……………………………………………………………

Datum narození ……………………………………………………………

IČ ……………………………………………………………

Živnostenský list ……………………………………………………………

Datum vydání ŽL ……………………………………………………………

Číslo účtu ……………………………………………………………

Název a adresa provozovny ……………………………………………………………

Zahájení provozování ……………………………………………………………

Počet lůžek ……………………………………………………………

Telefon ……………………………………………………………

e - mail ……………………………………………………………

V Praze ……………………….. ………………………………….

Podpis
Vyřizuje:

Tiskopis bude použit pouze pro potřebu pracovníků agendy poplatků Odboru ekonomického
k zanesení údajů do počítače. Zásady zpracování osobních údajů jsou uvedeny na webových
stránkách Městské části www.praha11.cz.