ÚMČ Praha 11

Verze 1
Odbor Odhlášení místního poplatku ze psů
ekonomický 1z1

V Praze dne ……………

1) Oznamuji, že psa již nemám od …………………………………………………………

a) pes uhynul, potvrzení lékaře ano – ne
b) pes se zaběhl
c) pes byl předán na tuto adresu: ……………………………………………………………

Žádám o vrácení poplatku za období ……………………Kč ..................................

č. účtu……………………...................

Jméno a příjmení: ……………………………………………………………………………..

Bytem Praha 4, ulice ………………………………………… č. domu …………………….

Známka číslo: …………………………. vrácena - nevrácena

Podpis: ……………………
Vyřizuje:
Tiskopis bude použit pouze pro potřebu pracovníků agendy poplatků Odboru ekonomického k zanesení údajů do
počítače. Zásady zpracování osobních údajů jsou uvedeny na webových stránkách Městské části www.praha11.cz.