ÚMČ Praha 11

Verze 2
Odbor Podání ohlášení k místnímu poplatku ze psů
ekonomický 2z2

1. Příjmení a jméno držitele psa ……………………………………………….……………...

Trvalé bydliště …………………………………………………………….. PSČ ………… a/ rodinný dům b/ byt
Rodné číslo …………………………………… Telefon …………………….. e mail.......................

Poplatek budu platit: a) složenkou zaslanou ÚMČ Praha 11 b) trvalým příkazem

2. Vyplní pouze poplatník pobírající starobní, invalidní, vdovský nebo vdovecký důchod
Důchodcem od roku …………... Sirotčí důchod ………………….
Jsem majitelem průkazu ZTP, ZTP/P č. ……………….. platnost do ……….……………..

Plemeno psa Datum nar. Pohlaví Barva Jméno psa Držitelem od: Evid. zn.

č. čipu: ze dne: č. tetování:

Prohlašuji, že jsem veškeré údaje uvedl/a/ pravdivě a beru na vědomí, že jsem povinen do 15ti dnů
oznámit každou skutečnost, která má vliv na výši poplatku.

V Praze dne ……………… ……………….…………...

Podpis držitele psa
Vyřizuje:
Tiskopis bude použit pouze pro potřebu pracovníků agendy poplatků Odboru ekonomického k zanesení údajů
do počítače. Zásady zpracování osobních údajů jsou uvedeny na webových stránkách Městské části
www.praha11.cz.