or :AD. YO, ANTERO GUTIERREZ VILCA, IDENTIFICADO CON DNI N° 45376312, CON DOMICILIO REAL EN LA COMUNIDAD CAMPESINA DE CHOSECANI ‘SIN, DEL DISTRITO PAMPAMARCA, PROVINCIA DE CANAS, REGION DEL CUSCO DECLARO BAJO JURAMENTO: QUE, POR MEDIO DE LA PRESENTE, EN Mi CONDICION DE HERMANO DEL Q.E.V.F.: FIDEL GUTIERREZ VILCA, DECLARO QUE MI CUNADA LA SENIORA YESICA MAMANI HUAYHUA, IDENTIFICADA CON DNI N° 45758070, REALIZO LOS GASTOS DE SEPELIO DE SU CONVIVIENTE Q.£.V.F.: FIDEL GUTIERREZ VILCA, QUIEN FALLECIO EN LA CIUDAD DEL CUSCO POR COVID-19, EL DIA 30/05/2021, POR LO QUE LE CORREPONDE REALIZAR LOS TRAMITES Y SOLICITAR ANTE ESSALUD EL REEMBOLSO DE GASTOS DE PRESTACION ECONOMICA POR SEPELIO ES CUANTO PUEDO DECLARAR EN HONOR A LA VERDAD, SUJETANDOME A LAS DISPOCIONES VIGENTES DE LA LEGISLACION NACIONAL: SOMETIENDOME A LAS CONSECUENIAS PENALES Y/O CIVILES QUE LA PRESENTE DECLARACION JURADA EXPRESE EN CASO DE SER FALSO LO SENALADO, LEGALIZO MI FIRMA ANTE NOTARIO PUBLICO. . (SICUAN, 31 DE JULIO DEL 2021, ANTERO GUTIERREZ VILCA™ DMI. N° 45376312 CERTIFICO.-QUE LA FIRMA QUE PRECEDE CORRESPONDE AL SENOR- ANTERO GUTIERREZ VILCA, LA MISMA QUE ACOSTUMBRA USAR EN TODOS SUS ACTOS PUBLICOS Y PRIVADOS-. SICUANI, 31 DE JULIO DEL ANO 2021 eV 04 a6. 2nat. ce) ston. ane se ) Co NOTARIO DE CANCHIS i. “7 _CUSCO- PERU mn 30. 0° o YX, rr Rane neers STincher iD NO y}Békessalud | | SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS | ae INFORMACION DEL ASEGURADO THULAR Daros rt aseaveano Tuan BQ] ow _[] camerorarianenan [] marr as CesEITT Conk TS Vick Fivet = ‘arose EMPLADOR BRAVE _[-] Ce (COD NSENP_EAREADOR RABRADOR DE HOGARTH aoisieueoay = ComnEO ETON: TEEFOND CONTACTO: TL INFORMACION OF RENERCIARIO slo lactancla madre derechohablenteoeepaia(lmllar directo) ‘DATOS DEL BENERCARI: ‘ON _[-] _CARNET OF EXTRANIERIA Wsassoie Tana, TORY Hog yesicq = COMED LECTED Tivneee @ nornait con Tetrono ounce ACTA ZLIE anerco tara aeaas [7 conruce BO convenow L] nawawony CL) mors C] ome Trace Ti, SOUCITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS: Cl_meoomecro fd) _neemooiso ToucTUDOEPaETAGoN [Jacana OX] sera [J neanconoTamomar [J —wavinwono— star J 2087) —Tomne_1 ‘emooToTecDRENaronetcorecoce BX] 8 [] no | nowammann f0h5/21 | nowocene renoeosason00 NEO 7 Tos WoMDY 2,070.60 Tina 030.0 9H TnADONOOGRTE ETON Thrace reo TV. INFORMACION COMPLEMENTARIA 720 PRIMEROS DIAS (CERTIFICADOS MEDICOS PARTICULARES ¥/0 CITT) SOLO INCAPACIDAD TEMPORAL PERIOD DE ‘pet000 DE PERIOD DE nome DESCANSO wows |} wome DESCANSO wous |] wom DESCANSO was co a ba a co a 'SEPELIO ‘A. los ator delcomprobante areembotar son’ FACTURA [] BOIETADE VENTA [_]_RECIBO PORHONORAROS LJ] ‘Empress emisora Comprobance Pago we axe Socal see | F Emision Tapers peer ceyue | FeNEaeA TeRsTO Tomce lecog [oecary [30705721 Ze1eco 'B. Enel Comprobante de Pag (sustento del asta) debe obrar el nombre de faleci. CC Losttos de segura tulrfalei: ‘+ NO han sido cubertos por enidades pleas oprvadas 1 No corresponde un asagurado obigatorio cel Seguro Complementaio de Trabajo de Riesgo (SCT) falecido por acidente de trabajo o enfermedad profesional ©. hasegurado titular fallecé por: Muerte Natural (XX) Muerte por Accident de Trabajo o Enfermedad Profesional (_) [Muerte Sita y/o Vielenta(Incuye Accidente de Trista y DaKScausado por tercero)() Ei) rman) dela) bajo jrmento ae informacion consgrads ya ocuanacon que = aunts a presente decracn es verdadero aauterad, ‘jet a pincp de verneady ealznconpostrreabecss et numerl17y 116 Gel Ate #¥ et Tho Pina’ dol TUO det ay de Pocediniot + Almiuma, ten conacmianto que, de comprobare edad ons decarai, forma @ docamentcénprsenads, ue encuentra cigae(s) a esr dahos Ccauonado, como stra eponsabindad eral que hb aa ‘ara Subsiio de Matornidado Incapacidad Temporal Deda baj jramento que he recbido de ml emipleador el Importe de 57 ‘ : = aoe ) come page de prestacones econémicas, or las cuales Entidad Empleadora soca el reembols. usuanumoonsm 3 L] 00 Ba Rancowo mums cuTooreUTERED a TT TT RECEION Oe TTVAR BoNeRCAND OTAPLEADOR: Com QucHUAR_—_SICWAN? ~ GSDEERTIDADEMPLEADON, TSO De ASEGURADO OBENEFICANO oo ins del iar Bneciio ae pesca st ‘woo. om C] ce CJ pasaronre LJ ‘eoon-om 82] ce _TrasaronreL_] de NI 0 EXP: ina nines US ISRO TO _] Se sore} Medionte a presente se autora a presentacion dea oud y segment a trémie mismo 8 ESSAISo acame ener ¢ | BOLETA DE VENTA Servicios Funerarios en general con catrozaFinebre.Atendemos ti [ee “cme ENcor a ee ee Seni Fs “CRIgTO BL TOTAL S/ Gf Rue: to0z388028 - 4. Bolivar W* S02 om bus. 1724175099 F imp. 10/08/2021