Mẫu số 07.

Mẫu giấy xác nhận về Điều kiện thu nhập đối với các đối tượng được quy định
tại Điểm a Khoản 3 Điều 22 Nghị định số 100/2015/NĐ-CP (Ban hành kèm theo Thông tư số
20/2016/TT-BXD ngày 30/6/2016 của Bộ Xây dựng)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

MẪU GIẤY KÊ KHAI VỀ ĐIỀU KIỆN THU NHẬP34

Họ và tên người kê khai: ………………………………………………………………………………
Số CMND (hộ chiếu hoặc thẻ quân nhân hoặc thẻ căn cước công dân) số
…………………….. cấp ngày ………../ ………../ ……….. tại
………………………………………………………………
Nơi ở hiện tại35:
…………………………………………………………………………………………..
Đăng ký hộ khẩu thường trú (hoặc tạm trú) tại36:
……………………………………………………..
Số sổ hộ khẩu thường trú (hoặc tạm trú)
…………………………………………………………….. nơi cấp ………………………………….
Số thành viên trong hộ gia đình37 …………………………..người, bao gồm:
1. Họ và tên: ……………………………..CMND số ……………………….là:
………………………..
Nghề nghiệp ……………………….. Tên cơ quan (đơn vị)
……………………………………………
2. Họ và tên: ……………………………..CMND số ……………………….là:
………………………..
Nghề nghiệp ……………………….. Tên cơ quan (đơn vị)
……………………………………………
3. Họ và tên: ……………………………..CMND số ……………………….là:
………………………..
Nghề nghiệp ……………………….. Tên cơ quan (đơn vị)
……………………………………………
4. Họ và tên: ……………………………..CMND số ……………………….là:
………………………..
Nghề nghiệp ……………………….. Tên cơ quan (đơn vị)
……………………………………………
5.
……………………………………………………………………………………………………………
.
Thuộc đối tượng38:
………………………………………………………………………………………

34
Mẫu này chỉ áp dụng đối với trường hợp người kê khai đã được xác nhận về đối tượng và điều
kiện để được hưởng chính sách hỗ trợ nhà ở xã hội trước ngày Thông tư 20/2015/TT-BXD có hiệu
lực thi hành nhưng chưa có xác nhận về điều kiện thu nhập.
35
Ghi địa chỉ nơi người kê khai đang cư trú theo hình thức đăng ký thường trú hoặc đăng ký tạm trú
từ 01 năm trở lên.
36
Ghi địa chỉ theo sổ hộ khẩu thường trú hoặc ghi địa chỉ nơi đăng ký tạm trú của người kê khai.
37
Ghi rõ số lượng thành viên trong hộ gia đình và ghi họ tên, mối quan hệ của từng thành viên với
người kê khai.
38
Ghi rõ người kê khai thuộc đối tượng theo quy định được hưởng chính sách hỗ trợ về nhà ở xã hội
(ví dụ như là công chức, viên chức...).
……………………………………………………………………………………………………………
..
Hộ gia đình của tôi có thu nhập thường xuyên không thuộc diện phải nộp thuế thu nhập
hàng tháng.
Tôi xin cam đoan những lời khai trong đơn là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm
trước pháp luật về các nội dung đã kê khai./.

ngày ….. tháng ….. năm ……..

Người kê khai
(ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của Thủ trưởng cơ quan, đơn vị nơi người đề nghị đang làm việc.
Ông/Bà là đối tượng không phải nộp thuế thu nhập thường xuyên
(ký tên, đóng dấu)